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淺析病歷資料對醫(yī)療事故處理的影響
摘要：《醫(yī)療事故處理條例》及相關配套文件對于病歷資料保管、書寫等提出了很高的要求，并將其區(qū)分為主觀性病歷和客觀性病歷兩類，這種分類在一定程度上妨礙了患者知情權的實現(xiàn)，封存病歷的規(guī)定也存在一定的問題，另外，技術鑒定需要病歷原件的要求也可能成為阻礙啟動鑒定程序的障礙，這些尚需要有權部門在今后立法過程中予以考慮。關鍵詞：醫(yī)療事故、病歷、技術鑒定、知情權
在醫(yī)療事故爭議中，病歷資料是醫(yī)患雙方關注的焦點之一，是判定是否承擔責任的重要依據(jù)，所以對于病歷資料的真實性必須得到切實的保證。國務院頒行的《醫(yī)療事故處理條例》（后簡稱《條例》）第九條規(guī)定：“嚴禁涂改、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料”，第五十八條則對上述相關行為作出了予以處罰的規(guī)定，并且《條例》第十條規(guī)定患者方面有權復印相關病歷資料以落實患者的知情權，另外，如《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等相關配套文件更是對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員對病歷資料的保存、修改等進一步提出了具體的要求，這些規(guī)定的目的都在于保證病歷資料的真實、完整，更好地客觀公正地維護醫(yī)患雙方當事人的合法權益，現(xiàn)就從以下幾個方面對病歷資料進行簡要分析：
一、病歷資料的法律屬性和分類
病歷材料是以文字、圖像、數(shù)據(jù)等內容來證明某種醫(yī)療行為事實的依據(jù)，屬于書證的一種。病歷材料其內容不僅能證明該醫(yī)療行為事實，而且能夠直接證明該醫(yī)療行為的主要事實，具有很強的針對性。在醫(yī)療糾紛訴訟中，病歷資料既可證明醫(yī)患之間診療關系的客觀存在，又可證明整個醫(yī)療行為的客觀過程，可見病歷資料的證明作用是十分明顯的。
根據(jù)《條例》規(guī)定，病歷資料可分為兩大類：客觀性病歷資料和主觀性病歷資料�？陀^性病歷資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫(yī)囑等客觀情況的資料，還包括為患者進行手術、特殊檢查及其他特殊治療時向患者交代情況、患者及近親屬簽字的醫(yī)學文書資料；主觀性病歷資料是指醫(yī)療活動過程中醫(yī)務人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進行觀察、分析、討論并提出診治意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務人員對患者疾病及其診治情況的主觀認識［1］。
根據(jù)《條例》第十條的規(guī)定，客觀性病歷應包括門診病歷，住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料，而主觀性病歷資料應包括死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。根據(jù)該條規(guī)定，患者及其家屬所能復印的病歷資料只能是客觀性病歷資料，無論是否發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者方面都有權利行使這項權利，主觀性病歷資料只能在進行醫(yī)療事故技術鑒定過程中，由醫(yī)療機構將其提交至鑒定專家組。
二、病歷資料的封存和啟封
病歷資料在醫(yī)療事故技術鑒定過程中的至關重要的地位，決定了一方面要求醫(yī)務人員必須堅持尊重科學、注重客觀、實事求是、認真負責的原則如實記錄病歷，另一方面也要有相關規(guī)定，以保證患者及其家屬可以采取相關措施以保證原始病歷的真實性。
根據(jù)《條例》第十六條的規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封�！笨梢�，雖然《條例》規(guī)定發(fā)生醫(yī)療事故時患者有權復印和復制客觀性病歷資料，但主觀性病歷資料是不能復印和復制的，只能在醫(yī)患雙方共同在場的情況下封存。主觀性病歷資料是記錄醫(yī)務人員對患者病情、治療進行分析討論的主觀認識及其醫(yī)療行為事實的主觀動機，不同的醫(yī)師、病程的不同時期均可能出現(xiàn)不同的結果，甚至可以出現(xiàn)完全相反的意見和觀點。但不可否認，主觀性病歷資料在醫(yī)療事故技術鑒定中對判定醫(yī)療行為是否屬于醫(yī)療事故以及責任程度具有重要作用。
主觀性病歷資料不僅可以成為醫(yī)療事故技術鑒定的重要證據(jù)，也可能成為人民法院審理醫(yī)療糾紛案件或衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)患糾紛的憑據(jù)。對該部分病歷資料封存并由醫(yī)療機構保管，其主要目的在于防止涂改、隱匿、搶奪病歷等行為的發(fā)生，也正是由于其重要性，《條例》同時也強調了必須是在醫(yī)患雙方在場的情況下予以封存，只有雙方共同在場，才能保證所封存病歷資料的真實可靠性，充分體現(xiàn)醫(yī)患雙方權利的對等，確保技術鑒定工作的順利進行。但必須強調的是在場進行封存的醫(yī)患雙方當事人應具有完全民事行為能力，以減少不必要的矛盾沖突。根據(jù)《條例》第二十八條第2款的規(guī)定，進行醫(yī)療事故技術鑒定必須提供病歷資料的原件，此時便需要對封存的病歷資料啟封，啟封過程同樣也需要醫(yī)患雙方當事人同時在場。
《條例》第二十八條第四款同時也規(guī)定：“醫(yī)患雙方應當依照本條例的規(guī)定提交相關材料，導致醫(yī)療事故技術鑒定不能進行的，應當承擔責任。”結合《最高人民法院關于事故訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款的規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任�！庇纱丝烧J為醫(yī)療機構在醫(yī)療事故糾紛中承擔的責任一般屬于民法侵權行為法中的“過錯責任”。按照《條例》，醫(yī)療機構有保管病歷資料包括封存主觀性病歷資料的義務，所以如果醫(yī)療機構提供的病歷資料被認為是不完整的，會導致使醫(yī)療事故技術鑒定無法進行，根據(jù)該原則，醫(yī)療機構就可能在訴訟中，被人民法院推定為存在過錯�？梢�，無論是對病歷資料的封存、還是啟封，醫(yī)療機構在保管過程中必須保證其完整性和真實性，其重要意義是不言而喻的。
三、存在的相關問題
隨著《條例》及其相關配套文件的相繼頒行，對于病歷資料書寫、保管等事宜較以前有了更明確、更具體的規(guī)定，但是現(xiàn)行的相關規(guī)定仍存在一些瑕疵，對患者方面知情同意權的保護、醫(yī)療事故技術鑒定程序的啟動以及病歷的封存產(chǎn)生了一些影響。
�。�1）患者知情同意權的范圍
根據(jù)《憲法》和《民法通則》，公民在患病時應該享有知情權，知情權是指公民應該享有了解與自己利益相關情況的權利。患者對其疾病以及疾病的診斷、治療具有知情同意權，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員也承擔告知義務，患者有權了解其疾病情況，有權了解對其實施的檢查治療的方法、內容等，由此患者也應有權獲得與自己利益相關的病歷資料。
根據(jù)《條例》第十條的規(guī)定，患者可以復印或復制相關的病歷資料只是客觀性病歷資料，而包括病程記錄在內的主觀性病歷資料是不能復印或復制的，其目的是防止患者方面根據(jù)主觀性病歷隨意猜測，而帶來對醫(yī)療行為認識的偏差包括可能的負面輿論效果，某種程度上是建立在對患者認知不認可的基礎上的。但從病歷資料的訴訟法屬性而言，屬于書證的一種，書證的證據(jù)效力體現(xiàn)在，一是書證本身是真實的，二是書證所表達的內容對待證事實能夠起到證明作用［2］。所以，病歷資料無論是主觀性還是客觀性的，都應該是對患者診療過程的一個真實記錄，而且無論是醫(yī)患糾紛訴至人民法院，還是進行醫(yī)療事故技術鑒定，主客觀病歷都可以作為或必須作為一項證據(jù)提交，對于患者而言，也應有權利了解例如醫(yī)務人員對自己病
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