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析我國壽險(xiǎn)市場(chǎng)的體檢標(biāo)準(zhǔn)
提要:為了對(duì)每一個(gè)被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確、公正的評(píng)估，各家壽險(xiǎn)公司都有自己的健康資料要求和體檢標(biāo)準(zhǔn)。這與一個(gè)地區(qū)的市場(chǎng)成熟度、醫(yī)療環(huán)境、發(fā)病率特點(diǎn)、保額水平、年齡分布等因素密切相關(guān)。本文就體檢標(biāo)準(zhǔn)的確定因素及國內(nèi)主要幾家壽險(xiǎn)公司的體檢標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了、比較，并對(duì)目前我國壽險(xiǎn)公司的體檢標(biāo)準(zhǔn)提出了調(diào)整建議，即根據(jù)國人的流行病學(xué)特點(diǎn)，對(duì)心電圖、乙肝五項(xiàng)、腹部B超的檢查應(yīng)當(dāng)從嚴(yán)；對(duì)HIV（人類免疫缺陷病毒）抗體檢查寬嚴(yán)應(yīng)適當(dāng)；適當(dāng)放寬對(duì)血常規(guī)檢查的標(biāo)準(zhǔn)；有選擇地進(jìn)行考替尼試驗(yàn)。壽險(xiǎn)承保的標(biāo)的是人的身體和生命，為準(zhǔn)確地對(duì)每一位被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)狀況進(jìn)行認(rèn)定和評(píng)估，從而確定一個(gè)公正、合理的承保費(fèi)率是每一家壽險(xiǎn)公司在決定承擔(dān)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)首先考慮的，這其中對(duì)每一位被保險(xiǎn)人身體健康狀況的了解又占有極其重要的地位。因此，各家壽險(xiǎn)公司都有自己的健康資料要求和體檢標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)體檢標(biāo)準(zhǔn)是由公司、行業(yè)內(nèi)資深的精算師、醫(yī)師、核保師根據(jù)承保群體的保額水平、年齡分布、發(fā)病率等特點(diǎn)及市場(chǎng)的成熟度等因素來確定的。目前，在我國壽險(xiǎn)市場(chǎng)上，普遍采用的是瑞士再保險(xiǎn)公司的精算專家與核保專家在1996年根據(jù)市場(chǎng)的實(shí)際情況并參照國際經(jīng)驗(yàn)專門為我國制定的體檢標(biāo)準(zhǔn)與體檢項(xiàng)目。幾年來，各家公司根據(jù)自身的經(jīng)營經(jīng)驗(yàn)和市場(chǎng)特點(diǎn)也進(jìn)行過一些項(xiàng)目的調(diào)整。本文就體檢標(biāo)準(zhǔn)的確定因素、目前國內(nèi)主要幾家壽險(xiǎn)公司的體檢標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析、比較，并提出應(yīng)根據(jù)國人的流行病學(xué)特點(diǎn)、承保群體的分布和市場(chǎng)規(guī)模適時(shí)調(diào)整體檢標(biāo)準(zhǔn)的建議。
一、體檢標(biāo)準(zhǔn)的確定因素
�。ㄒ唬╋L(fēng)險(xiǎn)保額水平
一般來說，保額越高，公司承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)就越高，對(duì)其各種風(fēng)險(xiǎn)因素（主要是健康風(fēng)險(xiǎn)因素）考慮的要素就越多，體檢標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的就越嚴(yán)格。同時(shí)，高保額也意味著高保費(fèi)，從公司經(jīng)營的成本考慮，高保費(fèi)也為執(zhí)行多項(xiàng)復(fù)雜的體檢項(xiàng)目奠定了基礎(chǔ)。另外，來自理賠部門的信息反饋也告訴我們，在惡意欺詐、騙保、騙賠的案件中，高額保件也占有相當(dāng)?shù)谋戎�。因此，壽險(xiǎn)公司必須根據(jù)保額水平的增加而逐漸加強(qiáng)并嚴(yán)格體檢標(biāo)準(zhǔn)。
�。ǘ┠挲g段
不同的年齡段具有不同的健康風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，如青少年段，多以某些惡性腫瘤、急性感染性疾病多發(fā)，而老年人則多發(fā)高血壓、冠心病、糖尿病及其他一些惡性腫瘤。故不同的年齡段，體檢標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)重應(yīng)有所不同，但總的原則是隨著增齡、健康狀況低下，體檢的項(xiàng)目應(yīng)相應(yīng)的提高，標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)更嚴(yán)格。但嚴(yán)格復(fù)雜的體檢項(xiàng)目并不完全適用于老年人，像抗一 HIV（人類免疫缺陷病毒）抗體檢查、運(yùn)動(dòng)心電圖（EM）檢查就不一定適用于老年人。
�。ㄈ┩瑯I(yè)借鑒，達(dá)成共識(shí)
在同一市場(chǎng)上，一家公司過于嚴(yán)格的體檢標(biāo)準(zhǔn)會(huì)使業(yè)務(wù)流向其他體檢指標(biāo)相對(duì)寬松的公司，同樣，過于寬松的體檢標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)使得公司承擔(dān)過高的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，致使實(shí)際的賠付大于精算師的預(yù)算，最終人不敷出，導(dǎo)致破產(chǎn)。所以，同業(yè)間相互借鑒，取得共識(shí)，是維持市場(chǎng)有序競爭、持久的前提。當(dāng)然，各家公司可根據(jù)自身的管理水平、業(yè)務(wù)規(guī)模、承保群體的特點(diǎn)（收入、年齡、職業(yè)特點(diǎn)等）進(jìn)行相應(yīng)項(xiàng)目的調(diào)整，使之更適應(yīng)于本公司的發(fā)展。
�。ㄋ模┦袌�(chǎng)成熟度
同一區(qū)域市場(chǎng)上，投保人群的年齡、發(fā)病率、死亡率分布是一致的，但不同的市場(chǎng)則不相同。在新開辟的市場(chǎng)上，人們的觀念、對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)、接受程度、體檢配合程度、整體的水平等都相對(duì)較低，缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，難以用大數(shù)法則來確定體檢標(biāo)準(zhǔn)，體檢比例低，體檢標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)寬松。而在一個(gè)較為成熟的保險(xiǎn)市場(chǎng)上，人們的保險(xiǎn)意識(shí)、觀念普遍較強(qiáng)，對(duì)體檢、核保的認(rèn)知度相對(duì)較高，加之經(jīng)濟(jì)水平與對(duì)自身健康的重視程度均好于新生市場(chǎng)，體檢的配合度高，故體檢的比例也相對(duì)較高。由于有足夠的健康體檢資料和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，精算師在體檢標(biāo)準(zhǔn)時(shí)能夠運(yùn)用大數(shù)法則來進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，力爭通過、有效的數(shù)據(jù)來制定標(biāo)準(zhǔn)，從而達(dá)到最佳分散風(fēng)險(xiǎn)的目的。此時(shí)，對(duì)體檢標(biāo)準(zhǔn)、體檢項(xiàng)目的掌握上就相對(duì)靈活和準(zhǔn)確。如在歐美壽險(xiǎn)市場(chǎng)上，對(duì)體檢件的要求首先是提供以往相關(guān)的健康病史資料 （APS），借以了解以往的患病就診情況、接受檢查情況，必要時(shí)可以向被保險(xiǎn)人的私人（家庭）醫(yī)生、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療信息局了解被保險(xiǎn)人的健康、信用狀況，然后根據(jù)需要有針對(duì)性的進(jìn)行必要項(xiàng)目的檢查。這樣的體檢標(biāo)準(zhǔn)靈活、準(zhǔn)確，符合壽險(xiǎn)業(yè)個(gè)性化、人性化的服務(wù)理念，也是壽險(xiǎn)市場(chǎng)日趨成熟、知性、理性的標(biāo)志。
�。ㄎ澹┱麄�(gè)社會(huì)的醫(yī)療體制、醫(yī)療環(huán)境
一個(gè)社會(huì)的醫(yī)療制度、醫(yī)療環(huán)境對(duì)壽險(xiǎn)業(yè)體檢標(biāo)準(zhǔn)的確定有著重要的，具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
1.醫(yī)療體制的經(jīng)濟(jì)化、法制化、多元化為壽險(xiǎn)公司健康資料的獲得提供了極大的便利。西方醫(yī)療體制下的私人診所、家庭醫(yī)生出于自身利益、職業(yè)道德、行業(yè)監(jiān)管的考慮，也為了建立自身長久、良好的信譽(yù)，相對(duì)于公立而言，一般能夠?yàn)榭蛻籼峁┹^為周密完善的服務(wù)和真實(shí)完整的健康資料。我們知道，承保時(shí)對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估目的是對(duì)被保險(xiǎn)人整體健康狀況的了解，被保險(xiǎn)人長期、連續(xù)的健康資料，比僅僅一次的體檢結(jié)果有用的多。我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制和醫(yī)療環(huán)境不論是從主觀上還是客觀上均不利于獲得被保險(xiǎn)人完整的病史資料。
2.醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)保險(xiǎn)公司的接受、認(rèn)知、配合程度與體檢資料獲得的真實(shí)性、準(zhǔn)確性密切相關(guān)。在國外，許多的醫(yī)療服務(wù)提供者也是保險(xiǎn)公司經(jīng)營的參與者，保險(xiǎn)公司的贏利與否與其自身的利益密切相關(guān)。故在體檢的配合和費(fèi)用的控制上與公司的要求相一致。而我國現(xiàn)行的體制尚不能做到這一點(diǎn)。
3.社會(huì)整體經(jīng)濟(jì)水平及醫(yī)療費(fèi)用因素。體檢標(biāo)準(zhǔn)的制定與一個(gè)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)學(xué)技術(shù)、人群發(fā)病率及人們的思維、觀念密切相關(guān)。比如在歐美等國壽險(xiǎn)公司的體檢件中，行腹部B超檢查者極少，其主要原因是因?yàn)橘M(fèi)用較高。而在我國，腹部B超檢查的廉價(jià)和普及是眾所周知的，特別是作為普查的黑白超聲每次僅收費(fèi)幾十元。再比如像運(yùn)動(dòng)心電圖（TM）這樣費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、對(duì)搶救、監(jiān)控設(shè)備要求較高的檢查在歐美壽險(xiǎn)公司的體檢規(guī)則中很盛行，這除了該地區(qū)冠心病高發(fā)的因素外，醫(yī)療服務(wù)提供者的時(shí)間、財(cái)力、物力的富余也是一個(gè)重要原因。而我國，醫(yī)院大都存在醫(yī)務(wù)人員少，病人多，醫(yī)院多不愿意進(jìn)行這樣風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)時(shí)間、效益少的檢查。在壽險(xiǎn)公司自己的體檢室（體檢中心）就更不具備該項(xiàng)條件了，所以，運(yùn)動(dòng)心電圖（TM）檢查在我國較西方國家少的多。不難看出，各地發(fā)病率、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)學(xué)技術(shù)與習(xí)俗觀念會(huì)在很大程度上影響一個(gè)公司體檢標(biāo)準(zhǔn)、體檢水平的確定。 �。┍槐ｋU(xiǎn)人個(gè)人素質(zhì)、信用、道德水準(zhǔn)因素 個(gè)人素質(zhì)與的水平、道德水準(zhǔn)、法制監(jiān)管力度及個(gè)人文化背景密切相關(guān)。一般說來，在一個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、保險(xiǎn)意識(shí)強(qiáng)、保險(xiǎn)的深度和密度廣泛滲透的保險(xiǎn)市場(chǎng)，發(fā)生惡意欺詐、騙保、騙賠的案件較高。來自安裕再保險(xiǎn)公司的資料顯示：在美國，平均每年每一位被保險(xiǎn)人要為保險(xiǎn)業(yè)欺詐和騙賠多支付200美元的保費(fèi)。這除了給保險(xiǎn)業(yè)造成損失外，還足以到公司的利潤和形象，保險(xiǎn)公司不得不提高產(chǎn)品定價(jià)，并拿出時(shí)間、精力、財(cái)力來平息公眾輿論。所以，對(duì)承保群體的個(gè)人素質(zhì)、信用、道德水準(zhǔn)的篩選是保險(xiǎn)公司確定體檢標(biāo)準(zhǔn)時(shí)所必須考慮的因素。 （七）保險(xiǎn)代理人（業(yè)務(wù)員）因素 業(yè)務(wù)員個(gè)人利益與體檢過程直接相關(guān)。首先，業(yè)務(wù)的促成使得業(yè)務(wù)員得到傭金回報(bào)，這是其個(gè)人收入的直接來源。而體檢過程、體檢的次數(shù)及相關(guān)健康資料的索取會(huì)增加客戶身體上、心理上、時(shí)間上的不適，甚至反感，并有可能因此而失去該筆業(yè)務(wù)。其次，體檢的費(fèi)用也是由業(yè)務(wù)員預(yù)付的，有些公司的保障類險(xiǎn)種，復(fù)效、復(fù)檢的體檢費(fèi)用均是由業(yè)務(wù)員來承擔(dān)的。此外，還有體檢的差旅費(fèi)、點(diǎn)心費(fèi)及在體檢過程中所花費(fèi)的時(shí)間價(jià)值等等都直接影響到業(yè)務(wù)員的經(jīng)濟(jì)利益，可以說，業(yè)務(wù)員的個(gè)人素質(zhì)直接反映了保單的質(zhì)量和公司管理制度的落實(shí)。所以，壽險(xiǎn)公司應(yīng)在體檢過程中，對(duì)業(yè)務(wù)員進(jìn)行正確觀念的引導(dǎo)、規(guī)章制度的宣導(dǎo)、專業(yè)知識(shí)的灌輸、法規(guī)的監(jiān)控等措施是在制定體檢規(guī)則時(shí)必須考慮的一個(gè)成本。 二、各公司體檢標(biāo)準(zhǔn)的比較 表1為我國壽險(xiǎn)市場(chǎng)上，主要幾家壽險(xiǎn)公司體檢項(xiàng)目起始標(biāo)準(zhǔn)列表，以目前主要的承保群體——青壯年年齡段（16~40歲）為例。 三、對(duì)目前我國壽險(xiǎn)公司的體檢標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整建議 �。ㄒ唬└鶕�(jù)國人的流行病學(xué)特點(diǎn)，對(duì)心電圖、乙肝五項(xiàng)、腹部B超的檢查應(yīng)當(dāng)從嚴(yán)。近二十年來，隨著國人生活水平的提高，生活方式及工作環(huán)境的改變，人群中高血壓、冠心病、肥胖、脂肪肝、高脂血癥的發(fā)病率明顯增加，且年齡提前。同時(shí)，我國也是乙肝的高發(fā)國家之一，無癥狀乙肝病毒攜帶者占1.2億（全球?yàn)?.5億）。據(jù)對(duì)人壽保險(xiǎn)公司浙江省分公司1999／01／01—2003／04／30因健康原因加費(fèi)承保的6 371件保單進(jìn)行發(fā)現(xiàn)，心電圖異常為健康加費(fèi)的首要原因，占19.2％，其次分別為：乙肝，14.7％；高血壓，13.7％；高脂血癥、脂肪肝，11.3％。所以，根據(jù)我國人群的發(fā)病率和流行病學(xué)特點(diǎn)，適時(shí)調(diào)整體檢標(biāo)準(zhǔn)實(shí)屬必須。從以上的體檢標(biāo)準(zhǔn)列表可以看出，對(duì)≤40歲的年輕群體來說，中國人壽保險(xiǎn)公司對(duì)心電圖和腹部B超檢查的標(biāo)準(zhǔn)就定的過寬了（風(fēng)險(xiǎn)保額在100萬元以上者行心電圖檢查，200萬元以上者行腹部B超檢查，基本沿用了瑞士再保險(xiǎn)公司的體檢標(biāo)準(zhǔn)），這樣會(huì)使得相當(dāng)一部分的青年心電圖異常者、乙肝、脂肪肝群體以標(biāo)準(zhǔn)體承保進(jìn)來，大大增加了公司的承保風(fēng)險(xiǎn)。而中國人壽保險(xiǎn)公司的上海、廣州、深圳分公司就及時(shí)進(jìn)行了相應(yīng)項(xiàng)目的調(diào)整，標(biāo)準(zhǔn)定在30萬— 50萬元之間，與其他同業(yè)公司的標(biāo)準(zhǔn)基本一致�！ 。ǘ⿲�(duì)HIV（人類免疫缺陷病毒）抗體檢查寬嚴(yán)應(yīng)適當(dāng)。HIV是艾滋病——獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）的主要檢測(cè)指標(biāo)。來自Swiss Re Life
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