關(guān)于從全民醫(yī)�？床“笗鴮憙�(nèi)涵的重要性

　　論文關(guān)鍵詞：醫(yī)療  病案  質(zhì)量

　　論文摘要：病案完整地反映了參保人病情發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸情況，是市勞動和保障局醫(yī)保中心(以下稱社保中心)或商業(yè)保險對參保人是否承保、合理賠付的主要依據(jù)。將社保中·心對病案的要求納入病案書寫及檢查中有利于保護(hù)參保人、醫(yī)院、保險機(jī)構(gòu)的合法利益，本文就醫(yī)保病案的首頁、入院記錄、病程記錄、各種知情同意書的書寫及自查要點加以闡述。

　　隨著社會保障體系的不斷完善，醫(yī)療保險作為城鎮(zhèn)和提供和治療疾病、傷殘的費(fèi)用和服務(wù)的一種社會保險，已和我們的生活越來越密切。按醫(yī)療保險的突施方式分為兩種：一種是定的保險，由天津市勞動和社會保障局統(tǒng)籌，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及農(nóng)民工醫(yī)療保險等。天津市在全國率先實現(xiàn)基本醫(yī)療保險全覆蓋；另一種是自愿保險，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)接保和理賠個人自愿投保的醫(yī)療保險或其他傷害保險。醫(yī)院作為醫(yī)療保險定點機(jī)構(gòu)，在提供醫(yī)療服務(wù)、實行定額結(jié)算的同時，也要遵循社保中心對基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍、項目、費(fèi)用、定額等要求，否則無法得到定額費(fèi)用。因此，遵照醫(yī)療保險規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為，合理檢查、合理治療、合理用，杜絕有指征無處置等降低醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)象，嚴(yán)格執(zhí)行審批程序是醫(yī)務(wù)人員不可忽視的工作。

　　眾所周知，病案作為一種醫(yī)療是醫(yī)務(wù)人員對病人的診斷、檢查、治療、護(hù)理所做的客觀真實的文字記錄，它已成為社保中心支付和商業(yè)保險理陪醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)。傳統(tǒng)的病歷書寫只注重病情和檢查治療經(jīng)過的記錄，而針對醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生和配合社保中心審查、審核的記錄內(nèi)容不足。其記錄內(nèi)容和方式已經(jīng)不能適應(yīng)審核的要求。怎樣爿能適應(yīng)社保中心需要，對病案書寫內(nèi)容進(jìn)行科學(xué)、合嬋的規(guī)范是擺在我們面前的新課題。病案書寫及管理者必須依據(jù)新形式、新特點，探索新的病案管理模式，改進(jìn)和完善病案記錄內(nèi)容和格式，同時也適應(yīng)當(dāng)前“舉證責(zé)任倒置”的要求。作為醫(yī)生不僅要按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫病歷，還應(yīng)依據(jù)社保中心《基本藥物目錄》、《疾病診療目錄》、《服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄》內(nèi)容要求對病案書寫內(nèi)涵質(zhì)量加以關(guān)注，現(xiàn)將我們的參保病案書寫及自查要點介紹如下。

　　1病案首頁書寫要點是項目的真實性、準(zhǔn)確性

　　1．1確保首頁項目的真實性、準(zhǔn)確性的方法

　　(1)推行患者就醫(yī)實名制

　　作為一項院內(nèi)管理規(guī)定：門診醫(yī)中接診參保患者時應(yīng)首先核實其參保身份，對需要住院治療的病人，告知患者或家屬辦理人院手續(xù)時攜帶身份證、醫(yī)保證、醫(yī)�？�，住院處工作人員必須對患者姓名、性別、詳細(xì)住址、身份證號等基本信息做詳細(xì)核對，按病案首頁要求錄入基本信息，將醫(yī)保證復(fù)印件放人病歷中，病房醫(yī)生接病人后再次核對病人身份，以避免“冒名頂替”的現(xiàn)象發(fā)生。對末帶醫(yī)保證、身份證的急癥人院的患者：先處置病人，再督促家屬盡快辦理住院手續(xù)，將病人人院基本信息補(bǔ)充完整。

　　(2)嚴(yán)格實行住院一人一號制

　　同一位住院病人與醫(yī)院接觸時，使用其第一次住院時的住院號。病案室將同一病人的多次住院病案裝訂在一起保管，可連續(xù)反映患者在我院就診、治療情況，方便醫(yī)生對患者幾次住院情況的了解，也利于機(jī)構(gòu)對參保人健康狀況的縱向。

　　1．2病案頁書寫要點

　　首頁信息是社保中心付費(fèi)的主要途徑，病人出院時首先將病人的基本信息、主要診斷及費(fèi)用總額通過網(wǎng)絡(luò)上傳至社保中心，工作人員做初步篩查，審核無誤后將患者醫(yī)療費(fèi)用返還醫(yī)院。對初篩后有疑問的病例，工作人員要到醫(yī)院逐一審閱病案，從中找出付款依據(jù)，若病歷記錄不詳細(xì)、不具體，醫(yī)院將會面臨被拒負(fù)的危險。

　　醫(yī)務(wù)人員過去往往不重視首負(fù)的填寫，首頁書寫重點：首先核對病人身份，確認(rèn)是否參保，是否為參保本人就醫(yī)，是否做到人證相符。首頁出院診斷是否與出院記錄的出院診斷一致，主要診斷的選擇是否正確，其他診斷是否全面，手術(shù)操作名稱及順序是否正確等。例如：長期醫(yī)囑單有奧美拉唑用，首頁無相應(yīng)胃潰瘍或胃炎等疾病診斷，社保中心審核時會拒付奧美拉唑藥品費(fèi)用。

　　2入院記錄書寫重點為現(xiàn)病史、既往史的真實性

　　人院記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄]。入院記錄中現(xiàn)病史、既往史的描述對涉保理賠至關(guān)重要，現(xiàn)病史以主訴為主線進(jìn)一步闡述疾病發(fā)病癥狀、體征、時間和重要陽性及陰性表現(xiàn)，檢查經(jīng)過，治療效果等，不應(yīng)出現(xiàn)性失誤。如：同樣是外傷致骨折的患者，若自行摔傷則在醫(yī)保范圍，若是機(jī)動車或非機(jī)動車碰撞、工傷等社保中心不予承擔(dān)。這些內(nèi)容均能在現(xiàn)病史記錄中體現(xiàn)出來。凡因外傷住院的參保病人，由病人提供致傷經(jīng)過，醫(yī)生填寫“致傷說明”，根據(jù)病情實事求是簽署意見，所描述致傷原因應(yīng)與病情相符，與現(xiàn)病史所描述應(yīng)一致。社保中心規(guī)定對輕病住院或在7日內(nèi)因同一疾病再次人院視為違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)后除拒付醫(yī)療費(fèi)用外對醫(yī)院要進(jìn)行相應(yīng)扣罰。這些情況均可在入院記錄中能了解到。因此，醫(yī)生要按照人院記錄的書寫要求如實記錄現(xiàn)病史、詳細(xì)描述疾病發(fā)生、發(fā)展、演變情況，從中體現(xiàn)出致傷原因及再次入院的必要性。

　　既往史記錄病人既往健康狀況，急、慢性病，藥物不良反應(yīng)及過敏反應(yīng)史，手術(shù)外傷史等。應(yīng)按發(fā)病時間順序記錄，與現(xiàn)患疾病診斷和鑒別診斷有關(guān)的疾病更應(yīng)詳細(xì)記載。所有這些醫(yī)生都應(yīng)向病人或家屬認(rèn)真詢問、詳細(xì)填寫不得遺漏，避免因沒有做有關(guān)病史采集或筆誤造成保險理賠時出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。某些投保人為了騙取保費(fèi)有意向醫(yī)生隱瞞既往病史，或?qū)ΜF(xiàn)病史中發(fā)病時間、原因、癥狀作虛假陳述，因為真實的發(fā)病時間、既往所患疾病均不符合保險機(jī)構(gòu)理賠的規(guī)定，存在醫(yī)保拒付問題。病人找醫(yī)生糾纏或者熟人托情，少數(shù)醫(yī)師私自修改或以其他理由重新改寫，引發(fā)醫(yī)院與保險機(jī)構(gòu)之間的矛盾。為了杜絕這種現(xiàn)象，醫(yī)院要求醫(yī)生在人院記錄書寫完畢后由病史提供者在“病史陳述者及可靠程度”欄內(nèi)簽字，使病案如實起到應(yīng)有證據(jù)作用。

　　3病程書寫是否有合理檢查、合理用藥的分析記錄

　　病程記錄是對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性的記錄，其中的病情變化、輔助檢查結(jié)果和所采取的診療措施及效果，是判斷疾病診斷正確與否，檢查、用藥是否合理的依據(jù)。社保中心下發(fā)的《基本藥物目錄》和《疾病診療目錄》對醫(yī)院的檢查、治療項目和用藥都進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，明確了保險付費(fèi)項目、自費(fèi)項目和各種不同檢查、治療項目的支付比例，目錄內(nèi)容非常具體、詳細(xì)，這就對醫(yī)生日常病程內(nèi)容書寫提出了更高的要求。

　　過去醫(yī)生在書寫病程記錄時只重視病情變化和治療經(jīng)過的描述，對化驗、檢查結(jié)果特別是陰性結(jié)果很少分析；對用尤其是重要治療的修改只做“某某主任查房指示：停某某藥，給某某藥”的記錄不做具體修改原因分析及用藥后病人癥狀的改善無具體描述；對白蛋白、高檔抗生素、干擾素等貴重藥品的使用不做任何分析說明等，常常是普遍存在的問題。社保中心下發(fā)的規(guī)范中明確規(guī)定：(1)嚴(yán)格掌握出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，合理檢查，合理治療，合理用藥；(2)對住院期間未進(jìn)行實質(zhì)性檢查、治療的，未達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)的病人視為輕病住院而實行處罰措施。因此，病程書寫應(yīng)注意這些分析細(xì)節(jié)的記錄：重要的用藥在病程中要有用藥前指征、用藥后的療效判定；抗生素使用是否按照院內(nèi)《抗生素使用及指南》執(zhí)行，有無抗生素使用、停用依據(jù)，延長使用抗生素是否注明原因；實施特殊檢查或治療前必要性分析，檢查后陽性結(jié)果的分析，必要時應(yīng)有費(fèi)用的交代簽字；各種穿刺、活檢等有創(chuàng)操作是否有操作記錄及操作后病人生命體征、反應(yīng)情況的病程記錄；費(fèi)用較高的化驗或檢查，需再次復(fù)查時病程記錄中是否說明其必要性等。

　　對參保病人提出的不合理要求，醫(yī)生應(yīng)堅持按醫(yī)保具體使用規(guī)定做好解釋工作，仍然解釋不通的應(yīng)認(rèn)真履行簽字手續(xù)。如：自費(fèi)項目和許多檢查治療都必須有病人簽名認(rèn)可，任何醫(yī)療活動尤其是有費(fèi)用發(fā)生時均應(yīng)在病程中有記錄，必要時注明費(fèi)用額，讓病人簽字。這些在病歷書寫時應(yīng)詳細(xì)記錄，以備社保中心在病人出院后對病案進(jìn)行抽查、審核。

　　4醫(yī)囑單應(yīng)與各種檢查、治療報告單，病程記錄相符

　　醫(yī)囑是指醫(yī)生在醫(yī)療活動中下達(dá)的指令。醫(yī)囑單包括長期醫(yī)囑和l臨時醫(yī)囑，所反映的醫(yī)療行為和各項常規(guī)檢查、特殊檢查治療、用藥情況。從中可分析出檢查、用藥的合理性，計算出藥品所占總費(fèi)用的比例，衡量是否超出院內(nèi)的控制標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生自查時，重點根據(jù)檢查化驗單、會診單、搶救記錄等對照醫(yī)囑是否有不相符，不符合的原因是否漏開醫(yī)囑或檢查單未及時入病歷中。例如：社保中心在對病人使用白蛋白時，決定是否報銷的依據(jù)就是病人血液報告的自蛋白指標(biāo)，當(dāng)白蛋白低于3Og／L可使用3支～5支白蛋白，予以支付。又如：應(yīng)用抗霉菌藥物必須有細(xì)菌培養(yǎng)出霉菌陽性結(jié)果，否則按自費(fèi)處理。這些都需要以相應(yīng)的檢驗報告結(jié)果作為依據(jù)。部分醫(yī)囑未實施，在病程記錄是否有病人或家屬拒絕做的簽名，醫(yī)囑單要加蓋作廢章，以免多記帳。同時注意檢查出院帶藥應(yīng)是本次住院診斷治療疾病范圍內(nèi)，最多帶藥計量不得超出社保要求范圍。按社保中心規(guī)定：患者病情痊愈出院不帶藥，好轉(zhuǎn)帶一周藥量，慢性病帶兩周藥量，不允許帶注射劑(糖尿病人使用胰島素除外)。醫(yī)生自查要求醫(yī)囑單、化驗檢查單與病程記錄內(nèi)容相統(tǒng)一，確保病案的完整性。

　　5各種知情同意書的填寫和簽署是否齊全

　　近年來，醫(yī)患糾紛發(fā)生率增長迅速，絕大部分糾紛源于醫(yī)患溝通不夠或醫(yī)療服務(wù)過程中的不足[2。我院非常重視醫(yī)患關(guān)系，力求做到讓患者包括醫(yī)�；颊邼M意。醫(yī)患關(guān)系的要點是互相尊重、服務(wù)到位。為配合社保中心要求，新人院病人由接診護(hù)士做人院宣教并簽署《醫(yī)保病人住院須知》。按照規(guī)定，常用檢查、用藥分為三類，即A類：社保支付，B類：增加個人擔(dān)負(fù)比例(增付)，C類：社保不支付的項目(自費(fèi))。使用B類超過規(guī)定劑量或耗材需提交相關(guān)使用說明，C類自費(fèi)用藥、自費(fèi)一次性使用耗材及特殊檢查治療，應(yīng)事先告知病人并簽署《住院社�；颊咦再M(fèi)項目告知書》、《社保自費(fèi)項目協(xié)議書》。產(chǎn)科病人簽署《生育自費(fèi)項目告知書》等[4]，醫(yī)院加強(qiáng)對貴重藥品及衛(wèi)生的管理，實行嚴(yán)格的審批制度。由臨床醫(yī)生科主任審批一醫(yī)保職能部門審核。嚴(yán)格遵循“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)”的原則，做好醫(yī)療保險費(fèi)用管理，減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)[5]。簽署的各種知情同意書均放人病案中，社保中心不定期抽查醫(yī)保病案，并將檢查納入對醫(yī)院的年終考核內(nèi)容。由于知情同意書需要病人或代理人簽名，如果病人出院后無病人或代理人簽名則視為無效。因此，科內(nèi)主治醫(yī)生應(yīng)注意病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，檢查各種知情同意書是否有詳細(xì)交代內(nèi)容及病人或代理人簽名、主管醫(yī)生簽名或?qū)徟�部門簽署意見等。

　　人工的植入或一次性耗材使用必須告知病人或家屬并簽字，術(shù)后將印有產(chǎn)品名稱、規(guī)格(型號)、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)單位等信息的條碼粘貼在病歷中，因為不同價格的人工植入材料在社保中心的支付比例是不同的。

　　6結(jié)果與討論

　　

　　由表1中可見，2006年全年參保住院病人9803人次，質(zhì)檢病歷9803份，其中甲級病歷9632份。2007年全年參保住院病人n 143人次，質(zhì)檢病歷11143份，其中甲級病歷11054份。2007年較2006年乙級病歷率明顯下降P<0．01(X一38．04)，由于將社保中心對病歷的內(nèi)涵要求納入f=_j常病案書寫規(guī)范中，醫(yī)院強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對出院病案書寫質(zhì)量的自查，醫(yī)管部門每月將病案抽查結(jié)果納入當(dāng)月醫(yī)生考核之巾，2007年我院沒有因病歷書寫當(dāng)造成機(jī)構(gòu)拒付的情況。

　　醫(yī)院是醫(yī)療保險制度改革的主要載體，與醫(yī)療保險制度存在著相互依賴和相互制約的對立統(tǒng)一關(guān)系。醫(yī)保政策只有通過醫(yī)院的貫徹落實，才能傳遞給參保患者。醫(yī)院不僅要為參�；颊咛峁┝己玫尼t(yī)療服務(wù)，同時還有一個重要的責(zé)任就是兼顧國家、、患者三方的利益。隨著醫(yī)療保險制度的不斷完善，參保的人員就醫(yī)日益增多，2007年我院出院病人近12病人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或商業(yè)保險，將涉及醫(yī)療保險的相關(guān)內(nèi)容納入日常病歷書寫及質(zhì)量自查中，不僅是醫(yī)療工作的需要，也是保護(hù)患者、醫(yī)院、保險機(jī)構(gòu)三方合法權(quán)益的重要保障，有利于促進(jìn)醫(yī)療保險事業(yè)健康、持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展。

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