產(chǎn)后出血120例臨床分析

     產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500ml。是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥， 
居導(dǎo)致我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因的首位，但如果找準(zhǔn)出血原因，搶救及時(shí)絕大多數(shù)可避免產(chǎn)婦死亡。 
?  1 臨床資料?
    1.1   一般資料。2009年1月至2011年1月我科收治孕產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血120例，年齡19歲-46歲，孕次1-8次，產(chǎn)次（晚期妊娠達(dá)28周以上者記入產(chǎn)次。早、中期妊娠不記入產(chǎn)次）1-6次。入院孕周24周-42??+2?周。引產(chǎn)24例，陰道分娩80例，剖宮產(chǎn)10例，6例為產(chǎn)后外院轉(zhuǎn)入。?
    1.2  病因?
    引起產(chǎn)后出血的主要原因?yàn)椋鹤訉m收縮乏力，胎盤(pán)因素，軟產(chǎn)道損傷，凝血功能障礙，也有兩種以上原因并存的。120例產(chǎn)后出血的病例中，宮縮乏力占58例，胎盤(pán)因素35例，軟產(chǎn)道損傷5例，凝血功能障礙2例，胎盤(pán)原因合并子宮收縮乏力20例。?
    1.3  出血量測(cè)定及估計(jì)，120例產(chǎn)后出血病人中，出血量在500-1000ml97例，1000ml-2000ml20例，＞2000ml3例。?
    1.4  產(chǎn)后出血原因的診斷?
    1.4.1 子宮收縮乏力時(shí)，宮底升高，子宮質(zhì)軟，袋狀，陰道流血多，按摩子宮及用縮宮劑后子宮變硬，陰道流血停止或減少，可確定為子宮收縮乏力。?
    1.4.2 胎盤(pán)因素，胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤(pán)未娩出，陰道大量流血，應(yīng)考慮胎盤(pán)原因，如胎盤(pán)部分剝離、粘連、嵌頓、胎盤(pán)植入。胎盤(pán)殘留是引起產(chǎn)后出血常見(jiàn)原因，娩出后應(yīng)常規(guī)檢查胎盤(pán)及胎膜是否完整，是否有殘留，注意胎盤(pán)，胎兒面有無(wú)斷裂血管，警惕有無(wú)副胎盤(pán)殘留可能。?
    1.4.3 軟產(chǎn)道損傷。疑有軟產(chǎn)道損傷應(yīng)仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，注意有無(wú)宮頸撕傷，陰道撕裂傷及會(huì)陰撕傷。?
    1.4.4 凝血功能障礙。根據(jù)病史，出血特點(diǎn)（持續(xù)陰道流血，血液不凝，止血困難，全身多部位出血）及血小板計(jì)數(shù)，纖維蛋白原凝血酶原時(shí)間等凝血功能檢測(cè)可作出診斷。?
    1.5  處理?
    原則：針對(duì)出血原因，迅速止血，補(bǔ)充血容量糾正休克，防止感染。?
    1.5.1 子宮收縮乏力。 
    1.5.1.1 按摩子宮；?
    1.5.1.2 子宮收縮藥物應(yīng)用宮縮素10u肌注，亦可用10u直接注射子宮體，或10u加于10%葡萄糖液500ml中靜滴注，也可用米索前列醇200ug，舌下含化或400u 
g直腸給藥；?
    1.5.1.3 壓迫法：a、雙手壓迫法；b宮腔紗條堵塞法；?
    1.5.1.4 手術(shù)止血：a、結(jié)扎子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈；b髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞；c、切除子宮，經(jīng)積極搶救無(wú)效，危及產(chǎn)婦生命時(shí)，應(yīng)進(jìn)行子宮次全切除或子宮全切除術(shù)以挽救產(chǎn)婦生命。?
    1.5.2 2、胎盤(pán)因素。凝有胎盤(pán)滯留時(shí)可立即作陰道及宮腔檢查，若胎盤(pán)剝離則應(yīng)立即取出胎盤(pán)，若系胎盤(pán)粘連可行徒手剝離胎盤(pán)后取出，殘留胎盤(pán)，胎膜可行鉗刮術(shù)或刮宮術(shù)。若剝離困難疑有植入胎盤(pán)可能，方法：?
    1.5.2.1 一般保守治療法，手術(shù)保守治療：a、剖宮產(chǎn)手術(shù)中胎盤(pán)剝離面病灶切除，創(chuàng)面，用腸線作“8”縫扎止血；b、用宮腔紗條在迫止血；c子宮blynch 
捆綁術(shù)，藥物保守治療：肌內(nèi)注射甲氨蝶呤50mg/d，連用3天，并口服未非司酮25mg，每天2次或輔予中藥。?
    1.5.2.2 UAE治療法；?
    1.5.2.3 全子宮切除術(shù)或次全子宮切除術(shù)。?
    1.5.3 軟產(chǎn)道損傷，應(yīng)行徹底止血，并按解剖層次縫合撕傷。?
    1.5.4 凝血功能障礙，首先排除子宮收縮乏力，胎盤(pán)因素軟產(chǎn)道損傷，原因引起的出血，盡快輸新鮮全血，補(bǔ)充血小板，纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物，凝血因子，若并發(fā)DIC可按DIC處理。?    1.5.5 出血性休克處理。?
    1.5.5.1 正確估計(jì)出血量，判斷休克程度；?
    1.5.5.2 針對(duì)出血原因行止血，同時(shí)積極搶救休克；?
    1.5.5.3 建立有效靜脈通道，作中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，補(bǔ)充血液及晶體衡液，新鮮冷凍血漿等糾正低血壓；?
    1.5.5.4 給氧，糾正酸中毒，升壓藥物應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用，改善心臟功能及注意腎功能衰竭；?
    1.5.5.5 防治感染，應(yīng)用有效抗生素。?
    2 結(jié)果?
    宮縮乏力產(chǎn)后出血53例，經(jīng)按摩子宮用宮縮素及米索后，宮縮好轉(zhuǎn)，陰道流血減少。5例因剖宮產(chǎn)后宮縮乏力引起出血，經(jīng)以上處理效果欠佳，即行BLynch捆綁術(shù)后，子宮收縮好轉(zhuǎn)，出血減少。35例胎盤(pán)原因引起產(chǎn)后出血經(jīng)人工剝離胎盤(pán)，清宮等處理后出血減少。軟產(chǎn)道損傷5例，經(jīng)縫合后，出血停止。2例凝血功能障礙經(jīng)輸紅細(xì)胞，冷凍血漿，及止血治療后，出血減少。20例胎盤(pán)原因合并宮縮乏力的病人有18例經(jīng)剝離胎盤(pán)，促宮縮治療及宮腔填塞等處理后，流血減少；有2例因胎盤(pán)大部分植入，出血多，行子宮次全部切除術(shù)。?
    3 討論?
    在發(fā)生產(chǎn)后出血的直接原因中，子宮收縮乏力仍是一個(gè)突出的問(wèn)題，自從我們?cè)谔�兒娩出后合理使用催產(chǎn)素治療后，這一問(wèn)題得到較好的解決，同時(shí)由于子宮收縮加強(qiáng)，胎盤(pán)剝離和排出加快，因胎盤(pán)因素出血者亦有所減少。對(duì)胎盤(pán)植入的治療最關(guān)鍵的是控制出血，同時(shí)要去除胎盤(pán)組織及促其壞死物的盡快排出，治療方法：包括子宮切除和保留子宮的保守治療，一般保守治療包括手術(shù)保守治療如徒手剝離胎盤(pán)，殘余灶銳刮匙搔刮、剪除，電凝或楔形切除，宮腔紗條填塞，子宮捆綁術(shù)，藥物保守治療，如甲氨蝶呤肌內(nèi)注射或靜脈滴注，口服米非司酮和一些中藥治療方法。對(duì)于活動(dòng)性出血嚴(yán)重，無(wú)法止血者，植入性胎盤(pán)面積大無(wú)法剝離者，保守治療失敗者還可采取UAE治療，但對(duì)短期內(nèi)大量出血發(fā)生休克，生命征極不穩(wěn)定者應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行子宮切除術(shù)。?
?
［１］袁春桃，張翔，植入性胎盤(pán)，36例治療分析，實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009.11(25)，690- 691?
［2］樂(lè)杰，婦產(chǎn)第6版，分娩期并發(fā)癥，產(chǎn)后出血，224-227。 

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