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小兒發(fā)熱的辨治
【關鍵詞】 發(fā)熱[關鍵詞] 發(fā)熱; 中醫(yī)療法; 辨證論治; 醫(yī)案
Treatment of infant fever based on syndrome differentiation
KEY WORDS fever; therapy, TCM; zheng differentiationtreatment; cases record
發(fā)熱是小兒疾病常見的癥狀。臨床上常常有這樣的患兒,在外感高熱消退后,往往會持續(xù)一段時間的低熱,檢查相關的體征和實驗室指標均正常,患兒沒有明顯的不適,精神狀況良好,西藥無特效的治療方法。另有一些患者有不明原因的發(fā)熱,往往持續(xù)高熱1~2個月不退,西醫(yī)診斷原因不明而難以治療。因此這些患兒往往投治于中醫(yī)。上海市中醫(yī)醫(yī)院兒科王霞芳主任從事中醫(yī)臨床30余年,是第三屆全國名老中醫(yī)學術經驗繼承班指導老師,她對發(fā)熱分別從傷寒六經或溫病衛(wèi)氣營血辨證施治,對低熱、久熱不退者往往有較好的療效。
1 太陽中風,營衛(wèi)不和
若低熱起伏,頭暈乏力,盜汗較多,舌紅苔薄,脈細小數,屬營衛(wèi)不和,營弱衛(wèi)強,宜桂枝湯加味治療。
案例:樊某某,男,7歲,2003年5月7日初診。反復低熱9 d。晨起體溫37.1 ℃,入夜體溫38.1 ℃,咽紅痛,自覺頭暈乏力,動則汗出,盜汗,納可,口臭,大便偏干。體檢:咽紅,扁桃體增大,兩肺(-),舌紅、苔薄膩,脈細小數,血常規(guī)正常。診斷為感冒,低熱,辨證屬營衛(wèi)不和,內熱未清。治宜調和營衛(wèi),兼清里熱,方選桂枝湯加味。處方:桂枝3 g,白芍6 g,甘草3 g,生姜3 g,紅棗6 g,桔梗6 g,炒大力子10 g,連翹9 g,杏仁9 g,薏苡仁20 g,青蒿9 g,黃芩6 g,太子參6 g,南沙參10 g,炒萊菔子10 g。服4劑后,體溫轉平,盜汗好轉,唯口臭便干未除,再以上方加減鞏固之。
按語:本例患兒素有內熱,汗出腠疏導致營陰受損,營衛(wèi)不和,營弱衛(wèi)強,低熱起伏,選用桂枝湯調和營衛(wèi),青蒿、黃芩清里熱,桔梗、炒大力子利咽消蛾,連翹、炒萊菔子清腸通便,再加太子參、南沙參益氣扶衛(wèi)固表。
2 太少同病,少陽郁熱
若發(fā)熱不退,寒熱往來,舌紅、苔黃膩,脈細弦,屬表證未解,內傳少陽,邪郁于少陽,治宜和解太少,柴胡桂枝湯出入。
案例:王某,女,13歲,2000年12月24日初診。反復發(fā)熱2個月,以高熱為主,午后先寒戰(zhàn)后發(fā)熱,高達40 ℃,服“美林退熱糖漿”后得汗大出,凌晨熱退,午后熱又升,伴頭暈畏寒,已住院10 d。全身體檢、血液細菌培養(yǎng)正常,血沉48 mm/h,CT示肝脾輕度腫大;純何讣{尚可,大便偏干,舌紅多刺,苔微黃膩,脈細弦數。診斷為發(fā)熱待查,辨證屬表邪未解,內傳少陽,擬柴胡桂枝湯加減。處方:柴胡6 g,黃芩9 g,桂枝3 g,青蒿9 g,炒白芍6 g,甘草3 g,生姜3 g,紅棗6 g,太子參6 g,薄荷(后下)3 g,竹葉9 g。服3劑。2000年12月28日復診,高熱退后未再反復,神振納增,微微盜汗,大便偏干,苔薄而潤,脈轉細軟。久熱雖退,元氣已虛,繼以益氣扶元潤燥,方用參苓白術散加杏仁、栝樓仁、火麻仁為治。
按語:患兒發(fā)熱雖2個月,從六經辨證屬表證未罷,已內傳少陽,選用柴胡桂枝湯兩解太少,以和解少陽為主,使病邪自少陽轉出太陽,汗出而解。
3 太陽表里同病
若發(fā)熱不長,伴鼻塞流涕,大便稀薄,次數增多,舌苔白膩,屬太陽表邪未解,內傳太陽之腑,致膀胱氣化不利而成太陽表里同病的蓄水證,應用五苓散加味治療。
案例:邵某,女,12歲,2003年5月7日初診;純旱蜔2 d,體溫37.7 ℃,自覺頭暈,鼻塞,晨起流涕噴嚏,不咳,大便稀薄,2~3次/d。素有疳積,形矮體瘦,舌紅、苔薄白膩,脈細小數。診斷為感冒,表證未解,水濕內停。治以解表清熱,利水滲濕,用五苓散加味。處方:桂枝3 g,焦白術10 g,豬苓10 g,茯苓10 g,澤瀉9 g,炙甘草3 g,炒黨參9 g,黃芩6 g,青蒿9 g,炒扁豆10 g,炒山藥12 g,生姜3 g,紅棗6 g。服5劑后低熱已退,頭暈緩解,便秘已2 d,舌紅、苔薄白,表證已解,里滯未化,上方去桂枝、澤瀉、扁豆、山藥、生姜、紅棗,加連翹9 g、炒萊菔子10 g、炒白芍9 g、炒枳殼9 g、大腹皮10 g等理氣消導通便之藥,再進7劑以健脾開胃,理氣通便,清熱。
按語:本例患者素體脾虛,新感外邪,太陽表證未解,外邪內傳,致膀胱氣化不利而成太陽表里同病,用五苓散急則治表,溫陽化氣,利水滲濕,另加黨參、山藥、扁豆健脾益氣,治素有之疳積,加黃芩、青蒿以清里熱。
4 里熱蘊郁,濕熱不清
若低熱時間較長,多發(fā)生在夏熱季節(jié),或伴口臭,納呆,大便干結,舌苔厚膩,則屬里熱蘊郁,濕熱不清,治用藿樸三仁湯合甘露消毒丹加減。
案例:李某,男,7歲,2003年5月19日初診;純何绾蟮蜔1個月,體溫37.5~37.7 ℃,至夜不退,晨起熱平,經抗生素治療無效,無咳,納可,二便正常。既往有低熱史,血常規(guī)正常,舌紅、苔微黃膩,脈小數。證屬里熱蘊郁,濕熱不清,治宜清熱化濕,芳香辟穢。處方:藿香10 g,佩蘭10 g,厚樸6 g,杏仁6 g,薏苡仁30 g,青蒿9 g,白薇9 g,黃芩6 g,豬苓10 g,茯苓10 g,甘草3 g,青皮3 g,陳皮3 g,另甘露消毒丹6 g(包煎)。7劑藥后低熱基本消退。
按語:本例患者素有低熱史,辨證屬里熱蘊郁,濕熱不清,治宜芳香化濕,兼清里熱。
5 熱病日久,氣陰兩虛
若體虛多病,感染性疾病后期,發(fā)熱持續(xù),伴口干,自汗,盜汗,舌紅赤少苔,脈細數,屬熱病日久,氣陰兩虛,宜青蒿鱉甲湯、生脈飲加減。
案例:李某,女,12歲,2000年9月27日初診。發(fā)熱40 d;純翰幻髟蜻B續(xù)發(fā)熱40 d,須服退熱藥,熱度方漸降,5 h后又寒戰(zhàn)高熱,已住院35 d,檢查血沉68 mm/h,OT試驗陽性,腹部B超及CT檢查發(fā)現腸系膜淋巴結腫大。擬診為發(fā)熱待查、結核病待排。除抗菌素外已用抗癆藥1周,未收效。就診時見患兒體胖形高,面色萎黃,唇甲淡紅,熱高神清,咽紅微咳,納可,大便三天一次,舌胖紅、苔白厚膩,脈浮濡帶數。證屬邪熱久羈,表證未罷,先擬和解通陽退熱,柴胡桂枝湯出入,治后仍壯熱不退,反而便下清稀3次/d,畏寒,神靜,脈沉細,故辨為少陰發(fā)熱,選用附子湯加減治療未果 。再診時納轉呆,神萎乏力,苔薄白膩,熱發(fā)則寒熱往來如瘧狀,邪熱與濕膠滯于里,證屬濕溫,改用達原飲出入和解、燥濕、退熱。處方:草果6 g,常山6 g,黃芩9 g,焦白術9 g,黨參10 g,柴胡6 g,厚樸6 g,青蒿9 g,白薇9 g,姜半夏9 g。服3劑。復診時,發(fā)熱如前,服退熱藥后12 h熱又升,神萎肢軟無力,舌前部苔凈、中薄白、根黑膩,舌轉紅絳,脈沉細尺弱。濕濁漸化,久熱氣陰虛耗,邪已入營,轉擬青蒿鱉甲湯出入。處方:青蒿10 g,炙鱉甲12 g,黨參1
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