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從退藥現(xiàn)象調(diào)查談合理用藥
【摘要】 目的 分析門診退藥處方特點(diǎn)，減少門診退藥。確�；颊哂盟幇踩�。方法 統(tǒng)計(jì)門 診2007年1～9月的退藥處方972張，按退藥率，退藥科室，藥物劑型，藥物種類，退藥原因進(jìn)行分類。 結(jié)果 兒科退藥多，注射劑退藥多，抗生素退藥多，退藥主要原因是不良 反應(yīng)和一些不合理用藥， 結(jié)論 通過分析退藥的特點(diǎn)，加強(qiáng)合理用藥可以最大程度的減少藥品不良反應(yīng)，減少門診退藥，確保用藥安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)。?
【關(guān)鍵詞】 退藥 不良反應(yīng) 合理用藥?
為進(jìn)一步規(guī)范我院藥品質(zhì)量管理，確保藥品的使用安全有效，就我院門診藥房2008年1月至12月退藥情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和分析，找出對(duì)策，減少退藥現(xiàn)象的發(fā)生。?
1 資料來源?
1.1 從藥房微機(jī)管理系統(tǒng)中調(diào)出我院門診藥房2008年1月1日至2008年12月31日退藥處方958份，逐月統(tǒng)計(jì)退藥處方數(shù)量、所退藥品名稱、劑型、退藥原因、退藥科室。?
2 結(jié)果?
2.1 2008年1月至2008年12月取藥處方106435張，退藥處方958張，退藥率為0.90%。?
2.2 申請(qǐng)退藥科室958張退藥處方涉及9個(gè)科室，兒科、急診科和婦產(chǎn)科退藥較多。?
2.3 所退藥品劑型所退藥品中，注射劑623例（占623/958=65.03%），口服藥249例(占249/958=25.99%)，外用藥86例(占86/958=8.98%)。可見所退藥品中注射劑所占比例較高。?
2.4 退藥原因 ：958張退藥處方，藥品不良反應(yīng)是退藥的主要原因。?
2.5 發(fā)生不良反應(yīng)的523例中，涉及藥品主要為抗感染藥，注射用中成藥。涉及的抗感染藥主要是：β-內(nèi)酰胺類抗生素、喹諾酮類抗菌藥和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。?
3 分析?
3.1 藥物不良反應(yīng)為退藥的首要原因 ?
通過對(duì)退藥處方按退藥原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果退藥原因主要集中在不良反應(yīng)、病人拒服或不要、醫(yī)生開錯(cuò)、重復(fù)開方、禁忌癥等11大類，具有一定的規(guī)律性。認(rèn)為提高門診診療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和業(yè)務(wù)技能,重視藥物的不良反應(yīng)及禁忌，可有效減少門診退藥情況，減少醫(yī)患矛盾，更好地進(jìn)行合理用藥。 ?
盡管中成藥較西藥而言具有低刺激性、低副作用的特點(diǎn)，但其不良反應(yīng)仍不可忽視，特別是某些含有毒性成分、峻烈刺激性成分的中成藥，如含馬錢子的馬錢子膠囊，含草烏的小金膠囊，含班蝥素的復(fù)方班蝥膠囊，含紅豆杉的復(fù)方紅豆杉膠囊等，臨床上易引起皮膚黏膜過敏、惡心嘔吐、腹痛、頭痛頭暈等不良反應(yīng)，應(yīng)該嚴(yán)格控制用法用量，飲食上忌辛辣溫?zé)�，同時(shí)注意藥物聯(lián)用的毒性問題??［1］。 本院記錄一個(gè)不良反應(yīng)病例是由于同時(shí)服用通絡(luò)開痹片和附桂骨通顆粒，兩種毒性熱性藥聯(lián)用使其血壓異常升高，十分危險(xiǎn)。因此提示兩藥不能聯(lián)用，臨床上應(yīng)避免。骨傷科口服用藥性都偏于寒涼，易傷胃氣，如金天格膠囊、頸痛顆粒、天麻壯骨膠囊、腰痹通膠囊、抗骨增生膠囊、骨疏康顆粒、金烏骨通膠囊、七厘膠囊等，臨床上多見惡心嘔吐、胃痛不適等胃腸道反應(yīng)，因此發(fā)藥時(shí)應(yīng)交代飯后半小時(shí)內(nèi)服藥以減小胃腸刺激，脾胃虛寒患者應(yīng)不用或少用，內(nèi)服藥數(shù)量不可過多，盡量選擇外用制劑。外用膏藥劑不良反應(yīng)也偶發(fā)，主要為皮膚過敏，如活血止痛膏、消痛貼膏、復(fù)方追風(fēng)膏、代溫灸膏、外用潰瘍散、保婦康栓等，臨床上應(yīng)注意過敏體質(zhì)病人的用藥，同時(shí)注意藥物的寒熱性能，避免寒性病用寒藥，熱性病用熱藥導(dǎo)致病情加重??［2］?。 由于中成藥本身的中藥特性，臨床上對(duì)不良反應(yīng)的研究還不夠成熟，很多中成藥的不良反應(yīng)都尚不明確，這就更加需要醫(yī)生嚴(yán)格辨證施藥，再結(jié)合藥師的臨床反饋，對(duì)中成藥進(jìn)行綜合評(píng)估，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。?
3.2 病人拒服或不要有多種原因 ?
統(tǒng)計(jì)得出有307例中有93例即30%的患者由于家中已有備藥而退藥，除了因?yàn)橐凰幎嗝�、多劑型、多廠家或包裝相似，使部分自備藥病人向醫(yī)生轉(zhuǎn)述要配藥錯(cuò)誤所致，主要原因還是由于醫(yī)患溝通不夠。特別是實(shí)施電腦處方后，很多病人看病付費(fèi)后都不知道到底有哪些藥，導(dǎo)致漏拿少拿，配藥錯(cuò)誤直到拿藥后才被發(fā)現(xiàn)，最終導(dǎo)致退藥。醫(yī)生看病后應(yīng)該向病人說明配藥情況及服用方法，注意事項(xiàng)，及時(shí)溝通，有利于減少差錯(cuò)，提高診療質(zhì)量。有部分患者由于害怕出現(xiàn)說明書中的不良反應(yīng)而拒絕服藥，針對(duì)這些患者藥劑人員應(yīng)認(rèn)真耐心講解用法用量及不良反應(yīng)出現(xiàn)的原因，消除患者的疑慮。有部分患者由于某種個(gè)人喜好（如劑型喜好、廠家喜好、中藥西藥喜好等），如無診療和調(diào)配上的錯(cuò)誤，原則上不得退換，藥劑人員應(yīng)作好解釋和說明，提高患者的依從性。還有部分患者因希望處方外配而退藥。?
3.3 由于醫(yī)生因素導(dǎo)致的退藥不容忽視 ?
統(tǒng)計(jì)得出醫(yī)生出錯(cuò)中由于初次診斷錯(cuò)誤復(fù)診后換他藥的有50例，劑型不符或藥名相近開錯(cuò)的有124例，不對(duì)證的有22例，由于妊娠、糖尿病、高血壓等服藥禁忌而退藥的有42例。這里面有部分是由于醫(yī)生對(duì)電腦操作不熟練造成的，也有部分是由于對(duì)藥物成分、功效和禁忌不熟悉造成的。由于藥品的使用將直接影響到病人的生命健康，臨床工作中應(yīng)該盡力避免。因這些原因?qū)е峦怂幍氖紫认嚓P(guān)醫(yī)生應(yīng)該多學(xué)習(xí)，努力提高業(yè)務(wù)水平，其次筆者認(rèn)為應(yīng)該制定相關(guān)規(guī)章，以引起足夠的重視，同時(shí)結(jié)合臨床藥師進(jìn)行用藥監(jiān)督指導(dǎo)以減少不合理用藥。對(duì)于違規(guī)處方及時(shí)退回，從而有效降低退藥率及差錯(cuò)率。
3.4 某些特殊因素應(yīng)允許退藥?
本著節(jié)約藥物資源，尊重體諒病患的原則，對(duì)于門診轉(zhuǎn)入病房、改變診療方法、自費(fèi)轉(zhuǎn)醫(yī)保、病重或死亡導(dǎo)致無法服用該種藥品及費(fèi)用不夠患者，在未提藥或還回的藥品包裝完好，確定在效期內(nèi)且為本院所配，不影響二次利用的，建議應(yīng)允許退藥。這部分退藥比例并不高，同意退藥既可節(jié)約資源，又可減輕病人負(fù)擔(dān)，同時(shí)真正體現(xiàn)出了醫(yī)院全心全意為人民服務(wù)的宗旨。?
4 討論?
4.1 2002年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第七章第二十八條規(guī)定：為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，除醫(yī)方責(zé)任外，不得退換。實(shí)際上在用藥過程中，患者選擇性低，大多是被動(dòng)的接受，退藥多發(fā)生在出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)或無法取得治療效果等情況下，患者中斷該藥品的使用，將剩余后續(xù)藥品退回藥房。在此過程中，患者應(yīng)是無過錯(cuò)方，甚至在身體和經(jīng)濟(jì)上還受到了損害，不應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。我院在此期間規(guī)范了藥房退藥制度，退藥的時(shí)間限制在調(diào)配之日起7天內(nèi)，對(duì)需冷藏避光保存的藥物拒絕退換。從6月起，退藥比例略有下降。?
4.2 退藥最多的科室是兒科、呼吸科、急診科和婦產(chǎn)科，兒科、急診科患者多數(shù)起病急，病情變化快，醫(yī)師開藥數(shù)量應(yīng)不易過多，控制在1～3日量，最好是1日量，以便在病情變化調(diào)整治療方案時(shí)減少不必要的退藥。呼吸科退藥較多，與使用抗菌素多有關(guān)，抗菌素是治細(xì)菌性感染療效確切的藥物，又是產(chǎn)生不良反應(yīng)尤其是過敏反應(yīng)最多的藥物，β-內(nèi)酰胺類抗生素雖可通過皮試避免大多數(shù)的過敏反應(yīng)，但遲發(fā)性過敏反應(yīng)仍然存在。建議醫(yī)師開方前詳細(xì)詢問患者的病史、過敏史、家族用藥史、以往用藥情況、身體有無其他疾病等，對(duì)于特異質(zhì)體質(zhì)的患者慎重選藥，必要時(shí)只開一次量，可最大限度的減少退藥。
4.3 從退藥劑型來看，主要注射劑，尤其是用于靜點(diǎn)的注射劑。這與靜脈給藥方式在臨床的廣泛應(yīng)用以及該用藥方法可直接進(jìn)入人體循環(huán)、作用較迅速有關(guān)。靜脈給藥注射液中的pH、滲透壓、微粒、內(nèi)毒素、護(hù)士配制后放置時(shí)間過長、滴注速度過快等都可能成為誘發(fā)不良反應(yīng)的因素，因此，在一般情況下，臨床應(yīng)首選口服給藥，僅在急救、口服給藥困難或無效的情況下，再采用靜脈給藥，這樣可以大大減少藥物如左氧氟沙星口服生物利用度高，與靜點(diǎn)給藥后血中濃度曲線接近??［３］?，非必要條件下宜口服給藥，既可減少不良應(yīng)的發(fā)生，又可節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費(fèi)用。我院兒科原習(xí)慣用藥將喜炎平注射液，炎琥寧注射液靜脈滴注，曾在一周之內(nèi)有數(shù)位患者出現(xiàn)寒顫高熱等致熱原樣反應(yīng)，后改為肌肉注射后，未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。?
從退藥原因來看，藥品不良反應(yīng)是退藥的主要原因。藥品不良反應(yīng)的發(fā)生不僅與藥物本身和患者的個(gè)體差異有關(guān)，還與給藥方法有關(guān)。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情選擇適宜的給藥方法，嚴(yán)格控制給藥間隔、持續(xù)時(shí)間和療程，防止蓄積中毒，同時(shí)注意年齡、性別、妊娠及哺乳期婦女和個(gè)體差異，避免濫用誤用，并減少聯(lián)合用藥的品種數(shù)量，注意藥物相互作用和配伍禁忌［4］?。 對(duì)曾發(fā)生或可疑發(fā)生不良反應(yīng)的藥應(yīng)盡力防范，對(duì)于能預(yù)先估計(jì)到的藥物不良反應(yīng)，可以通過調(diào)整劑量或給藥方案，或增加補(bǔ)救措施加以防止或糾正。?
參考文獻(xiàn)?
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［3］ 姜素椿.左氧氟沙星的臨床定位與應(yīng)用［J］.臨床藥物進(jìn)展，2006，4（12）：18139841.?
［4］ 耿麗.中藥注射劑監(jiān)床不良原因分析［J］.中華實(shí)用醫(yī)學(xué)，2003，5（8）：114.
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