氣道檢查是否能夠預(yù)見插管困難

氣道檢查是否能夠預(yù)見插管困難
陳潔,周大春
浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院麻醉科
困難氣管插管處理是麻醉中最具挑戰(zhàn)性的操作之1.來自于ASA
索賠管理會最近的資料顯示,因插管困難導(dǎo)致死亡和腦損傷所致的索
賠1直占有1定的比例,而這些呼吸意外事件中的3/4,被認(rèn)為是
可以預(yù)防的.因此,如何更好地預(yù)見氣管插管困難,以及做好相應(yīng)的
準(zhǔn)備以減少這些意外的發(fā)生,是麻醉醫(yī)生每天都面臨著的1個困難的
任務(wù).
通過完整的病史詢問和仔細(xì)的氣道體檢,可以判斷患者是否出現(xiàn)
困難插管.1般認(rèn)為有困難插管史,喉或頸部手術(shù)史,患有某些影響
氣道的先天性或后天性綜合征,如惡性腫瘤,創(chuàng)傷,糖尿,睡眠呼吸
暫停綜合征等的患者提示有插管困難的可能.另外還認(rèn)為若體檢發(fā)現(xiàn)
絡(luò)腮胡,門牙前突,小頜,張嘴Ⅱ級, 甲狀下頜間距<6cm,舌骨下頦間距<4cm,胸骨下頜間
距<12cm, 頸部活動度60cm,BMI >30kg/m2,
上呼吸道梗阻,口咽部有出血或有嘔吐物的患者,也有插管困難的可
能性.1種理想的預(yù)測方法理論上應(yīng)該有很高的靈敏度和特異度.但
進(jìn)行文獻(xiàn)循證后發(fā)現(xiàn),目前尚無1個體檢觀察指標(biāo)適用于所有手術(shù)患
者,而且大多數(shù)研究均為回顧性的,而非前瞻性研究.
Mallampati 分級使用最廣泛,它的臨床實用價值在于簡便易行,
但檢查者經(jīng)常不讓患者坐起,甚至讓患者在發(fā)音中檢查.大規(guī)模的觀
中華麻醉在線 http://www.csaol.cn 2007年9月
察顯示,這1檢查結(jié)果的差異很大.總的來說,文獻(xiàn)報道的Mallampati
4級法敏感度為60%~82%,特異度為53%~80%,陽性預(yù)測值近20
%.
在所有涉及解剖學(xué)的檢查方法中,對甲狀下頜間距的預(yù)測價值懷
疑最多.有研究者發(fā)現(xiàn),若嚴(yán)格定義困難插管,甲狀下頜間距的特異
度很高(95%~99%),但靈敏度非常低(16%~17%),陽性預(yù)測值為
12%~16%.
臨床上常認(rèn)為在頭最大幅度后仰后,胸頦間距仍小于12cm者,
提示插管困難.但有人發(fā)現(xiàn)胸頦間距受年齡和性別的影響較大,年輕
人(20~30歲)和男性患者的胸頦間距相對較長.
肥胖患者,尤其還伴有巨舌者往往會有插管困難.但有人對100
位惡性肥胖患者(BMI >40kg/m2)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),體重和BMI 都
與困難插管無關(guān).相反,他們發(fā)現(xiàn)頸圍(環(huán)甲軟骨上緣經(jīng))40cm 者
有5%插管困難的可能性,60cm者有35%插管困難的可能性,因此
肥胖患者是否意味著插管困難尚有爭議.
頸部活動度和張口程度也常用于預(yù)測插管困難,但和上述其他方
法1樣,同1預(yù)測指標(biāo)在不同的研究中,其靈敏度和特異度的差異很
大,而且靈敏度均偏低.既然沒有1個單個指標(biāo)可預(yù)測困難插管,有
不少研究者建議聯(lián)合多個指標(biāo)來提高預(yù)測率.
最近有人提出了1種新的困難氣道評分系統(tǒng),與插管困難有關(guān)的
指標(biāo)包括TMDⅠ級,張口<4cm,頸部活
動度減小,以及上切牙的存在.患者的評分在5~15之間,其中大于
8分的需考慮插管困難.又有研究者將體重,頭頸活動度,下頜活動
度,下頜齒回縮度,齙牙這5個危險因素進(jìn)行危險積分,每1危險因
子分3級,0級表示無插管困難危險,2級表示插管困難,認(rèn)為總分
2分以上提示插管困難,該法的靈敏度為75%,特異度為85%,但
是因體重關(guān)系不適合兒童和孕婦.在1項涉及10507例全麻下手術(shù)患
者的前瞻性研究中,用比值比衡量包括張嘴,Mallampati 分級,頸部
活動度,下頜伸出度,體重以及困難插管史在內(nèi)的每個危險因子來預(yù)
測困難插管,發(fā)現(xiàn)該法的靈敏度為65%,特異度94%,陽性預(yù)測值
10%.
因此,循證文獻(xiàn)可見,很多解剖特點和臨床征象均與困難氣道有
關(guān),但至今為止,能否真正預(yù)測和選用哪個/些指標(biāo)預(yù)測尚無定論.
大部分單1預(yù)測指標(biāo)似乎都與困難插管關(guān)系密切,但沒有1個有滿意
的靈敏度和特異度.這些可能與困難插管的發(fā)生率低,以及靈敏度與
特異度之間的反比關(guān)系有關(guān).聯(lián)合多個指標(biāo)預(yù)測困難插管似乎可以提
高靈敏度,但不同的組合和同1組合在不同的研究者之間,仍然存在
著較大的差異.不管如何說,假陽性的危害性要低于假陰性,要意識
到每位患者的麻醉都面臨著氣道問題發(fā)生的可能性,事先未預(yù)測到的
困難插管比可以預(yù)測到的困難插管無疑更具危險性.今后更深1步的
研究也許應(yīng)該集中在如何解決已經(jīng)發(fā)生的困難氣道的處理上.

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