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經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定治療胸腰段椎體骨折
椎弓根是椎弓的一部分，起于椎體后上部，短而厚，與椎體方向垂直向后方突起，其外形呈弧性，與椎體、關(guān)節(jié)突和椎板融合在一起，椎弓根是組成椎間孔的組成部分，其上方有一較淺的切跡構(gòu)成椎間孔的下壁，椎弓根下方有一較深的椎弓根下切跡構(gòu)成椎間孔的上壁。
摘要：目的 探討經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰段椎體單純骨折的技術(shù)應(yīng)用的優(yōu)越性。方法 28例胸腰段椎體骨折患者，采用經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定治療，觀察其療效。結(jié)果 28例患者切口總長(zhǎng)度為60～80 mm，住院時(shí)間為7～9 d，手術(shù)時(shí)間為40～65 min，術(shù)中出血量為50～80 ml。手術(shù)前后矢狀位后凸Cobb角、矢狀位指數(shù)、傷椎椎體前緣高度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)對(duì)于治療無(wú)神經(jīng)癥狀的單純性胸腰段椎體骨折，創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，骨折復(fù)位內(nèi)固定療效確切，值得臨床應(yīng)用。
關(guān)鍵詞：經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定;臨床療效;胸腰段椎體骨折
胸腰段椎體是胸椎和腰椎之間的區(qū)域，活動(dòng)度較大，外傷暴力等比較容易造成脊柱骨折。據(jù)臨床文獻(xiàn)報(bào)道，90%以上的脊柱骨折發(fā)生在胸、腰段，而極大部分脊柱骨折發(fā)生在T12～L2的脊柱區(qū)域[1]。到目前，脊柱的后路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)是治療脊柱椎體骨折的最主要方法之一。臨床文獻(xiàn)報(bào)道，患者術(shù)后療效比較滿意;在堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定下，患者術(shù)后第2天就可以下床活動(dòng)，能減少墜積性肺炎、深部靜脈血栓、褥瘡、泌尿系結(jié)石形成等長(zhǎng)期臥床引起的相關(guān)并發(fā)癥;能避免脊柱后凸畸形的形成及神經(jīng)功能進(jìn)一步損害的發(fā)生。但是，隨著人們對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高與科技的發(fā)展，同時(shí)對(duì)患者術(shù)后隨訪研究的深入發(fā)展，傳統(tǒng)的手術(shù)方式受到越來(lái)越多的臨床醫(yī)師的質(zhì)疑。開(kāi)放性手術(shù)過(guò)程中，需要廣泛剝離肌肉、韌帶等椎旁軟組織，術(shù)中需要相對(duì)比較長(zhǎng)時(shí)間的撐開(kāi)牽拉，造成肌肉及神經(jīng)血管的廣泛性損傷，術(shù)后造成肌肉缺血壞死、纖維瘢痕化，造成腰背部慢性疼痛、平背畸形及僵硬等術(shù)后并發(fā)癥。為避免這些并發(fā)癥的發(fā)生，近年來(lái)，開(kāi)展的經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)，臨床應(yīng)用顯示其有明顯的優(yōu)點(diǎn)，本院2009年10月～2012年9月采用經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定手術(shù)方法，治療胸腰段椎體單純壓縮骨折患者共計(jì)28例，所有患者均取得優(yōu)良效果，現(xiàn)具體報(bào)告如下。
一、資料與方法
1. 1 一般資料 選取脊柱骨病科室2009年10月～2012年9月收治的胸腰段椎體骨折患者28例，排除神經(jīng)功能損傷的單純性胸腰段椎體骨折患者。其中男21例，女7例，平均年齡34.6歲。受傷原因：建筑高處墜落傷18例，交通事故造成損傷10例。受傷椎體節(jié)段：T11椎體骨折4例，T12骨折13例，L1骨折7例，L2骨折3例，L3骨折1例。28例患者均為無(wú)神經(jīng)損傷癥狀、單節(jié)段椎體骨折;手術(shù)不需要行椎管擴(kuò)大、脊髓神經(jīng)減壓。
1. 2 影像學(xué)資料 術(shù)前常規(guī)檢查胸腰椎椎體的正側(cè)位X線平片、MRI檢查、CT平掃及三維重建，全面了解患者椎體骨折的情況，排除脊髓神經(jīng)損傷及椎管占位等病例。
1. 3 手術(shù)方法 所有患者均采取經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。本科采用的手術(shù)操作器械是國(guó)產(chǎn)空心椎弓根螺釘系統(tǒng)(北京富樂(lè))。麻醉是經(jīng)口氣管插管，全身麻醉。對(duì)于輕度壓縮骨折，采用腹部懸空，取俯臥過(guò)伸位體位復(fù)位，術(shù)前應(yīng)用C型臂正、側(cè)位透視，確認(rèn)傷椎及上下椎體，在傷椎的上下椎體椎弓根體表投影處，用記號(hào)筆標(biāo)記4處進(jìn)針部位，手術(shù)過(guò)程中，分別沿標(biāo)記處做長(zhǎng)1.5～2.0 cm縱形切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下及深筋膜;用鈍性骨撬從肌肉間隙鈍性分離，顯露到關(guān)節(jié)突及橫突。直視下，沿人字棘頂點(diǎn)進(jìn)針，向內(nèi)傾斜一定角度;進(jìn)針原理同傳統(tǒng)手術(shù)，在透視下，沿椎弓根外緣穿刺進(jìn)針，穿刺針進(jìn)入椎弓根內(nèi)2 cm左右后，C型臂再次透視，確定穿刺針在椎弓根投影內(nèi)，未穿破內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，不進(jìn)入椎管;然后改側(cè)位透視，確認(rèn)穿刺針位置良好后，繼續(xù)穿刺到椎體，拔出穿刺針針芯，插入導(dǎo)絲;然后取出穿刺針，在取出穿刺針的同時(shí)，要避免導(dǎo)絲隨穿刺針拔出椎體;通過(guò)導(dǎo)絲，逐級(jí)置入擴(kuò)大套筒，然后用5.5 mm空心絲攻，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)大釘?shù)?最后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將空心椎弓根螺釘擰入椎弓根和椎體內(nèi)，取出導(dǎo)絲。C型臂透視，確認(rèn)椎弓根螺釘位置良好后，用同樣方法擰入另外3枚椎弓根螺釘。經(jīng)皮下肌肉內(nèi)，把2枚圓棒鈦合金依次置入上下椎弓根螺釘尾槽中，擰緊一端固定螺帽，然后利用撐開(kāi)器，在側(cè)位透視下?lián)伍_(kāi)骨折椎體，待傷椎椎體高度復(fù)位滿意后，擰緊所有頂絲，分別1～2針全層縫合創(chuàng)口，術(shù)畢無(wú)需放置引流。
1. 4 圍手術(shù)期處理 常規(guī)在術(shù)前30 min，應(yīng)用第1次抗生素預(yù)防感染，手術(shù)后追加1次;術(shù)后第2天能佩戴支具或不用支具下地活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)及彎腰負(fù)重，避免劇烈活動(dòng)，并在床上行腰背部肌肉功能鍛煉。出院后1年之內(nèi)，出院后第1個(gè)月，以后每隔3個(gè)月，1年后每隔6個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)查，門診行手術(shù)部位正、側(cè)位平片檢查。
1. 5 觀察指標(biāo) 圍手術(shù)期觀察手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量等指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后3 d、1個(gè)月、1年及末次隨訪時(shí)，復(fù)查術(shù)后平片，應(yīng)用平片分別測(cè)量患者后凸Cobb角、傷椎椎體前緣高度指數(shù)的恢復(fù)情況。
1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
二、結(jié)果
除1例外，術(shù)后患者均獲得11～30個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間為18個(gè)月。28例患者切口總長(zhǎng)度為60～80 mm，住院時(shí)間為7～9 d，手術(shù)時(shí)間為40～65 min，術(shù)中出血量為50～80 ml。手術(shù)前后矢狀位后凸Cobb角、矢狀位指數(shù)、傷椎椎體前緣高度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)醫(yī)源性脊髓神經(jīng)損傷，術(shù)后到隨訪時(shí)，無(wú)明顯并發(fā)癥的發(fā)生。
三、討論
越來(lái)越多的研究者建議對(duì)不穩(wěn)定胸腰段脊柱骨折或伴有神經(jīng)損傷患者及早進(jìn)行手術(shù)治療[2]，對(duì)于不穩(wěn)定的胸腰椎骨折，目前治療主要有前、后路2種途徑。前路手術(shù)容易造成植骨不融合，假性關(guān)節(jié)形成等相關(guān)問(wèn)題;后路開(kāi)放內(nèi)固定手術(shù)治療脊柱椎體骨折也有許多問(wèn)題，例如：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大、急診手術(shù)出血多、術(shù)中需要廣泛剝離椎旁肌肉、韌帶等，對(duì)脊神經(jīng)背支的損傷較難避免，住院時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題。
近年來(lái)，有學(xué)者報(bào)告了經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)周定技術(shù)的應(yīng)用情況，提出了微創(chuàng)治療椎體骨折的優(yōu)點(diǎn)。比如避免了損傷椎旁肌及其支配神經(jīng)，能有效預(yù)防術(shù)后遠(yuǎn)期腰背肌肉功能喪失。創(chuàng)傷小，切口為4個(gè)1.5～2.0 cm的切口;出血少。對(duì)于經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折技術(shù)，認(rèn)為有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)小切口，創(chuàng)傷明顯減小。手術(shù)后局部皮膚組織瘢痕減小，肌肉萎縮量及程度不明顯。②手術(shù)操作流程逐漸簡(jiǎn)化，隨著手術(shù)操作者技術(shù)熟練，空心椎弓根釘?shù)膽?yīng)用，導(dǎo)航的普及，單釘置入時(shí)間由開(kāi)始時(shí)的13～21 min縮短至1～2 min，透視次數(shù)明顯減少，X線接觸時(shí)間也由初學(xué)者的10 min減少至20 s左右。③脊神經(jīng)背支可以得到有效的保護(hù)，一般不損傷關(guān)節(jié)突。④骨折椎體復(fù)位的問(wèn)題，與開(kāi)放性手術(shù)效果一樣，手術(shù)對(duì)骨折椎體血運(yùn)破壞極少，骨折處愈合比傳統(tǒng)手術(shù)快，患者術(shù)后能早期下床活動(dòng)和進(jìn)行腰背部肌功能鍛煉，避免了長(zhǎng)期臥床可能引起的并發(fā)癥，能早期出院恢復(fù)工作和學(xué)習(xí)。
本手術(shù)技術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比，本質(zhì)上是相同的，并發(fā)癥卻明顯減少。目前，技術(shù)操作已經(jīng)成熟，但是初學(xué)者一般需要多次的X線下椎弓根定位，其定位過(guò)程對(duì)手術(shù)人員射線損傷較大，熟練的解剖基礎(chǔ)為術(shù)者減少透視操作，能有效避免射線損傷。且橫向連接桿對(duì)內(nèi)固定的剛度沒(méi)有明顯影響。隨著計(jì)算機(jī)導(dǎo)航與相關(guān)設(shè)備的配套完善，微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展與普及，經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定技術(shù)能治療所有單純性椎體骨折，會(huì)有更為廣泛的發(fā)展前景。
綜上所述，經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)對(duì)于治療無(wú)神經(jīng)癥狀的單純性胸腰段椎體骨折，創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，骨折復(fù)位內(nèi)固定療效確切，值得臨床應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)：
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