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注冊安全工程師考試案例分析題
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1994年1月24日11時25分，東北內蒙古煤炭工業(yè)聯(lián)合集團公司所屬雞西礦務局某 煤礦多種經(jīng)營公司七井發(fā)生一起特別重大瓦斯爆炸事故，死亡99人(其中女職工37人)、傷3人，事故直接經(jīng)濟損失450萬元。
七井曾于1992年和1993年被東北內蒙古煤炭聯(lián)合集團公司多種經(jīng)營公司授予A級質量標準化井。施工七井與六井相貫通的西主運巷，屬于技術改造工程，沒有設計，礦多種經(jīng)營公司把此項工程僅作為一般掘進巷道對待。局多種經(jīng)營公司對該項工程沒有引起重視，只是口頭同意。沒有制定貫通后相應的可靠的隔爆等安全措施。
1月24日早6時40分，七井井長劉某、生產副井長劉某，六井井長李某分別召開七井、六井班前會。會議按照礦多種經(jīng)營公司22日決定，對各井25日停產放假一事做出統(tǒng)一安排和部署，對所屬各段隊當班的工作做了安排布置。8時左右，七井87人，六井24人分別人井。
當天正值公司對各井進行月末驗收，七井主任工程師黃某和七井各段段長與公司地測科主測王某等4名測工人井，對左三、右四、右二工程工作面進行檢查驗收。
七井于9時停電，七井左三工作面風電閉鎖裝置，因故障于1月22日拆除，至24日仍未能及時更換。井下停電停風，引起瓦斯積聚。
停電后，工人仍在井下工作。11時25分，在左三工作面，放炮員正在進行放炮作業(yè)，其他人員處于躲炮位置。因放炮員違章使用煤電鉆電源插銷，明火放炮產生火花，引起瓦斯爆炸。
在99名遇難者中，七井遇難人員多為沖擊傷，而六井遇難人員均為一氧化碳中毒，沖擊傷不明顯。
當天，七井主任工程師黃某和七井各段段長與公司地測科主測王某等4名測工對左三、右四、右二32程工作面地質變化和瓦斯量增加未予以重視，當時驗收了左三、右四、右二工程，并于11時許升井。剛升井就聽到井筒傳出一聲轟響，爆炸發(fā)生了。
事故調查發(fā)現(xiàn)，七井制定了工作面停風撤人和瓦斯排放制度，瓦斯巡視員對巡視路線、巡視點和檢查時間、巡視記錄不清;入井人員沒有配備自救器;井下沒有隔爆設施和消塵灑水系統(tǒng);特種作業(yè)人員(瓦斯檢查工、放炮工等)未按規(guī)定培訓考核和持證上崗;對女職工人井問題，礦務局始終沒有徹底解決。
問題
1.試根據(jù)上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因。
2.根據(jù)《安全生產法》提出初步處理建議。
3.提出防止同類事故措施建議。
參考答案
事故原因分析直接原因：在施工左三路切割上山時，由于停電停風造成瓦斯積聚;放炮員違章用煤電鉆電源插銷、明火放炮產生火花，引起瓦斯爆炸。
間接原因：
(1)井下通風瓦斯管理混亂。
沒有執(zhí)行工作面停風撤人和瓦斯排放制度;拆下的風電閉鎖裝置沒有及時更換，為違章在停風區(qū)域內用煤電鉆電源插銷、明火放炮提供了條件。
(2)現(xiàn)場作業(yè)組織管理混亂。礦井為了在放假前驗收而搶進度，增加入井人員，多工種交叉作業(yè)，沒有統(tǒng)一調度指揮，造成人員傷亡嚴重。
(3)技術改造工程無設計，上級部門把關不嚴格。技術改造工程，沒有設計，領導重視不夠，沒有貫通后可靠的隔爆等安全設施，導致事故波及鄰井，造成災害擴大。
(4)礦多種經(jīng)營公司和七井缺乏礦井災害預防意識。
入井人員沒有配備自救器;井下沒有隔爆設施和消塵灑水系統(tǒng);礦井沒有編制災害預防計劃。
(5)職工隊伍培訓差、素質低，瓦斯檢查員、放炮員等特殊工種人員沒有按規(guī)定培訓考核和持證上崗，有的瓦斯檢查員無證上崗，沒有達到應知應會標準。
(6)礦井安全管理標準低，抗災能力差。存在諸多安全問題的七井，在1992年、1993年被東北內蒙古煤炭聯(lián)合集團公司多種經(jīng)營公司連續(xù)兩年授予A級標準化礦井。
(7)對于女職工入井問題，礦務局沒有徹底解決。
2.事故有關責任者處理意見根據(jù)事故原因和責任的分析，經(jīng)過事故聯(lián)合調查領導小組研究，對事故有關責任者提出如下處理意見：
(1)七井井長劉某，是該井安全生產第一責任者，對通風和生產技術管理混亂負有直接管理責任;生產副井長劉某，負責全井生產技術工作，對井下生產組織和機電設備管理混亂負有直接管理責任。
(2)礦長是全礦安全生產第一責任者，對礦多種經(jīng)營公司安全生產監(jiān)督檢查不力，負有領導責任;礦多種經(jīng)營公司經(jīng)理是公司安全生產第一責任者，對七井安全管理負有領導責任。
(3)雞西礦務局局長，是雞西礦務局安全生產第一責任者，對多種經(jīng)營公司系統(tǒng)安全管理不力，負有領導責任;局多種經(jīng)營公司總經(jīng)理，是局多種經(jīng)營公司系統(tǒng)安全生產第一責任者，對這起事故負有領導責任，建議給予行政記大過處分。
(4)東北內蒙古煤炭聯(lián)合集團公司總經(jīng)理是東煤系統(tǒng)安全生產第一責任者，對多種經(jīng)營公司系統(tǒng)安全工作指導、管理不力，負有領導責任。
3.事故教訓及防范措施這起事故的主要教訓是，煤礦企業(yè)及其主管部門法制觀念不強，執(zhí)法意識薄弱，沒有認真貫徹執(zhí)行有關法規(guī)、規(guī)章;不能擺正安全與生產、安全與效益的關系;東北內蒙古煤炭聯(lián)合集團公司、礦務局、礦放松了對多種經(jīng)營公司系統(tǒng)小井的安全管理，降低了安全管理的標準;礦井管理混亂、職工培訓教育跟不上，違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律現(xiàn)象嚴重。建議強化防范措施如下：
(1)切實貫徹落實《礦山安全法》和《煤礦安全規(guī)程》，強化依法治礦意識，牢固樹立“安全第一、預防為主”思想。
(2)要理順多種經(jīng)營公司系統(tǒng)生產和安全管理體制，落實安全生產責任制，堅持“誰主管，誰受益，誰負責安全”的原則。
(3)切實加強對礦務局所屬各類小井的管理，嚴格執(zhí)行礦山安全法規(guī)，不得擅自降低安全標準。
(4)雞西礦務局要按《礦山安全法》規(guī)定，盡快研究解決女職工從事井下勞動問題。
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