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2017年內(nèi)科主治醫(yī)師考試�？贾R(shí)點(diǎn)
內(nèi)科主治醫(yī)師考試每年舉行一次，為了幫助考生更好的復(fù)習(xí)內(nèi)科主治醫(yī)師考試，yjbys小編為大家?guī)?lái)內(nèi)科主治醫(yī)師考試�？贾R(shí)點(diǎn)。歡迎閱讀。
呼吸困難三大類
呼吸困難是指患者自覺(jué)空氣不足、呼吸費(fèi)力、出現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)加快加深、用力，重者出現(xiàn)張口聳肩樣呼吸、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺等。
臨床根據(jù)發(fā)病機(jī)制分為三類：
1.吸氣性呼吸困難，特點(diǎn)為吸氣費(fèi)力，出現(xiàn)三凹征，伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴;
2呼氣性呼吸困難，特點(diǎn)為呼氣費(fèi)力，呼氣相延長(zhǎng)，常伴有干啰音或哮鳴音，主要由于肺泡彈性回縮力減弱，小氣道廣泛狹窄(炎癥或痙攣)所致;
3.混合性呼吸困難，主要由于左心和(或)右心衰竭引起。
原發(fā)性心肌損害
(1)缺血性心肌損害：包括冠心病、心肌梗死。是目前我國(guó)心力衰竭最常見(jiàn)的病因。
(2)心肌炎、心肌�。喊ú《拘孕募⊙�、擴(kuò)張型心肌病較多見(jiàn)。
(3)心臟代謝障礙性疾�。喝缣悄虿⌒�、維生素缺乏、心肌淀粉樣變性等。
心肌負(fù)荷過(guò)重
(1)壓力負(fù)荷過(guò)重：如高血壓、瓣膜狹窄、肺動(dòng)脈高壓等，長(zhǎng)期壓力負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致心肌肥厚，而后結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化。
(2)容量負(fù)荷過(guò)重：見(jiàn)于心臟瓣膜關(guān)閉不全(主動(dòng)脈瓣、二尖瓣等)、左右心腔內(nèi)或動(dòng)靜脈之間血液分流(心房或心室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等)、全身循環(huán)血量增多(貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等)。長(zhǎng)期容量負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致心腔擴(kuò)大、而后結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化。
慢性心力衰竭檢查
1. X線檢查：可顯示原發(fā)心臟病的心臟外形，并能提供對(duì)病因診斷的參考依據(jù)。慢性左心衰竭時(shí)可出現(xiàn)肺淤血征象，如肺門(mén)血管影增強(qiáng)、上肺血管影增多;右心衰竭時(shí)可出現(xiàn)右下肺動(dòng)脈增寬。急性心力衰竭出現(xiàn)肺水腫時(shí)肺門(mén)呈蝴蝶影，雙肺野可見(jiàn)大片融合的陰影。
2. 超聲心動(dòng)圖：測(cè)定心腔大小;評(píng)估心臟收縮功能，臨床以左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)表示。正常LVEF值為50%-70%，心功能不全時(shí)常2.5L/(minm2)。
心源性休克治療
1.糾正低氧血癥面罩給氧，難以糾正的低氧血癥需行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。
2.血管活性藥物正性肌力藥物的應(yīng)用，如多巴胺、多巴酚丁胺等，對(duì)多巴胺不能糾正的低血壓，可選用去甲基腎上腺素。
3.血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用在并發(fā)心力衰竭時(shí)，可用硝普鈉、酚妥拉明、硝酸甘油與上述升壓藥合用。
4.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)更適合于急性心肌梗死合并心源性休克。
5.病因治療心臟壓塞者應(yīng)即刻行心包穿刺或心包切開(kāi)術(shù)，大面積肺栓塞可行溶栓或取栓術(shù)。
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人在急性疼痛期間，由于長(zhǎng)期臥床，或者服用激素時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等，可致患者機(jī)體免疫功能低下，出現(xiàn)一些并發(fā)癥。常見(jiàn)的有以下幾種：
(1)肺炎：由于免疫能力下降，遭受細(xì)菌感染，患者常合并肺炎。
(2)泌尿系統(tǒng)感染：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者若日常生活不注意，或者患感冒后，常容易發(fā)生泌尿系感染。
(3)柯興氏綜合征：患者若用激素時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，常因體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)功能受到抑制而并發(fā)柯興氏綜合征。常見(jiàn)癥狀主要有滿月臉、水牛背、體重增加等。
(4)口腔潰瘍：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者在服用免疫抑制劑之后常出現(xiàn)口腔潰瘍，此外還可出現(xiàn)惡心嘔吐、厭食、皮疹、味覺(jué)消失等不良反應(yīng)。
(5)傳染�。夯颊哂捎诨即瞬〉臅r(shí)間太久，自身免疫功能下降，當(dāng)社會(huì)上流行某些傳染病時(shí)，比正常人更易受到傳染。
剖腹探查和心電圖檢查
對(duì)疑有重癥器質(zhì)性疾病而各項(xiàng)檢查又不能明確診斷者可考慮此項(xiàng)檢查。
在急性腹痛年齡較大者應(yīng)作心電圖檢查，可除外心肌梗死，并了解心臟冠脈供血情況。
早期胃癌
肥胖癥代表體脂分布曲線的一端，尚無(wú)生上限定的截止點(diǎn)。為實(shí)用目的，仔細(xì)打量(eyeballtest)足以勝任。假如一個(gè)人看上去肥胖，這個(gè)人就是肥胖。為了較為定量地測(cè)定肥胖癥，可使用BMI，現(xiàn)行規(guī)定肥胖癥BMI男子為>27.8，女子為>27.3.
某些特殊的體脂分布對(duì)某些疾病的診斷是很重要的，例如，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)的水牛背和甲狀腺功能低下時(shí)特有的液體蓄積。
確認(rèn)體脂分布的意義，特別是內(nèi)臟脂肪貯存，極大地促進(jìn)了對(duì)肥胖癥的了解。臨床上，此分布用腰圍/臀圍比值進(jìn)行評(píng)估，高危險(xiǎn)上體肥胖癥規(guī)定比值為男子>1.0，女子>0.8.不過(guò)，醫(yī)學(xué)姐搜集整理危險(xiǎn)度直接與比值的大小成比例，而與性別無(wú)關(guān);男子死亡率和發(fā)病率較高是他們腰圍/臀圍比值較大的作用。
肝硬化的診斷
診斷：失代償期肝硬化，根據(jù)臨床表現(xiàn)和有關(guān)檢查�？勺鞒鲈\斷。對(duì)早期患者應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)過(guò)去有無(wú)病毒性肝炎、血吸蟲(chóng)病、長(zhǎng)期酗酒或營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等病史，注意檢查肝脾情況，結(jié)合肝功及其他必要的檢查，方能確定診斷。肝硬化的主要診斷依據(jù)是：
�、俨《拘愿窝�(乙型及丙型)史、血吸蟲(chóng)病、酗酒及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)史。
�、诟闻K可稍大，晚期�？s小、質(zhì)地變硬、表面不平。
③肝功能減退。
�、荛T(mén)靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。
⑤肝活檢有假小葉形成。
鑒別診斷
一、與伴有肝腫大和脾腫大的疾病相鑒別如慢性肝炎和原發(fā)性肝癌。其他還有畢支睪吸蟲(chóng)病，肝包蟲(chóng)病、先天性肝囊腫及某些累及肝臟的代謝疾病。血液疾病，如慢性白血病等常有脾臟腫大，應(yīng)注意鑒別。
二、與引起腹水和腹部脹大的疾病相鑒別常見(jiàn)的有縮窄性心包炎、文都教育搜集整理結(jié)核性腹膜炎、腹腔內(nèi)腫瘤、巨大卵巢囊腫及慢性腎炎等。
三、與肝硬化并發(fā)癥鑒別的疾病：
(一)上消化道出血應(yīng)與消化性潰瘍，急慢性胃粘膜病變，胃癌、食管癌及膽道出血等鑒別。
(二)肝性昏迷應(yīng)與低血糖、糖尿病、尿毒癥、藥物中毒、嚴(yán)重感染和腦血管意外等所致的昏迷相鑒別。
(三)功能性腎衰竭應(yīng)與慢性腎炎、慢性腎盂腎炎以及由其他病因引起的急性腎功能衰竭相鑒別。
肺結(jié)核的化療方案
1.內(nèi)科治療：
(1)初治：既往未用過(guò)抗結(jié)核藥物治療或用藥時(shí)間少于一個(gè)月的新發(fā)病例屬于初治。初治患者化療分為兩個(gè)階段。第一個(gè)階段屬?gòu)?qiáng)化期治療;第二個(gè)階段屬繼續(xù)期或鞏固期治療。
(2)復(fù)治：既往應(yīng)用抗結(jié)核藥物五個(gè)月以上的新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例、初治失敗病例，均屬?gòu)?fù)治病例。
2.外科治療：
肺結(jié)核病的外科治療包括萎陷療法和切除療法
3.對(duì)癥治療：
如咯血的處理——以垂體后葉素療效最為肯定
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