精選住院患者請假條三篇
在平時的學習、工作中，我們很多時候都不得不用到請假條，請假條在寫作上具有一定的格式要求。相信寫請假條是一個讓許多人都頭痛的問題，以下是小編為大家收集的住院患者請假條3篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
住院患者請假條 篇1
患者xxx因xxx現(xiàn)在xx醫(yī)院住院治療，因xx需請假外出，保證x年x月x日時準時返院。
并同意：1、外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件(故)責任自負；2、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒吸毒等；3、外出期間不做違法亂紀之事；4、超時未歸，或發(fā)生2.3條的行為，科室有權開除出院；5、外出期間影響疾病診療，責任自負；6、請假必要征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的`同意；7、凡病情危重者一律不得請假。
患者聲明：本人理解，本人的外出行為和醫(yī)務人員的意見相駁，明白外出的風險及其他不可預知的風險，但本人仍堅持外出，本人自愿承擔外出的一切風險和后果，如外出期間發(fā)生不良后果與醫(yī)療機構及醫(yī)務人員無關。
同意上述約定，請簽字：
有效聯(lián)系電話；請假時間年月日
準假醫(yī)師簽字：患者或家屬簽字：
住院患者請假條 篇2
住院病人外出請假條
*******醫(yī)院泌尿外科住院部：
我是泌尿外科住院病人 ， 以 病收住入院接受治療，今天因外出，時間 至，請假外出離院或未按時回病區(qū)，所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負責，于貴院無關，特申請請假外出。
值班醫(yī)生：
值班護士：請假人： 年月
住院患者請假條 篇3
新豐鄉(xiāng)衛(wèi)生院 住院患者請假外出知情同意書
患者 性別 年齡 科別床號 住院號請假外出事由： ；外出去向： 外出時間月日分預計回院時間日分 可聯(lián)系電話： 實際回院時間 年月日 時 分 醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至會出現(xiàn)導致生命危險的不良后果。
因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話8567101 ，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。
本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果，在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的一切責任，并簽字負責。
患者（親屬、代理人）簽名：與患者關系聯(lián)系電話 值班醫(yī)師： 護士簽名：時間： 年 月日 時 分
新豐鄉(xiāng)衛(wèi)生院 住院患者請假外出知情同意書
患者 性別 年齡 科別床號 住院號請假外出事由： ；外出去向： 外出時間 年月日 時分 預計回院時間 年月日 時 分 可聯(lián)系電話： 實際回院時間 年月日 時 分 醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至會出現(xiàn)導致生命危險的不良后果。
因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話8567101，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。
本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果，在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的一切責任，并簽字負責。
患者（親屬、代理人）簽名： 與患者關系聯(lián)系電話 值班醫(yī)師： 護士簽名： 時間：年月日時分溫馨提示：請患者回院后立即告知科室醫(yī)護人員，患者的健康是我們共同的心愿，
謝謝您的合作！
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