姓 名

指導(dǎo)教師

學(xué) 號

專 業(yè)

請假時間：共 天

    自 年 月 日至 年 月 日

請假事由：

    研究生簽字： 年 月 日

導(dǎo)師對請假事由是否屬實，是否同意請假的意見：

    導(dǎo)師簽字： 年 月 日

學(xué)院主管院長意見：

    主管院長簽字（蓋章）： 年 月 日

研究生院意見：

    年 月 日