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  • 工傷申請(qǐng)書

    時(shí)間:2020-10-06 12:59:13 工傷保險(xiǎn) 我要投稿

    有關(guān)工傷申請(qǐng)書集錦10篇

      在人們物質(zhì)精神需求不斷增長(zhǎng)的中國(guó),我們用到申請(qǐng)書的地方越來(lái)越多,我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候要注意語(yǔ)言要言簡(jiǎn)意賅。到底應(yīng)如何寫申請(qǐng)書呢?下面是關(guān)于工傷申請(qǐng)書10篇,僅供參考,歡迎大家閱讀。

    有關(guān)工傷申請(qǐng)書集錦10篇

    工傷申請(qǐng)書 篇1

      根據(jù)社保局《關(guān)于調(diào)整工傷保險(xiǎn)費(fèi)率政策的通知》,20xx年重新確定各參保單位的工傷保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分類,按照《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)的分類》(GB/T 4754-20xx)行業(yè)劃分,社保局將我單位劃分為第四類,工傷保險(xiǎn)費(fèi)率為0.9%。原工傷保險(xiǎn)費(fèi)率為0.5%,現(xiàn)工傷保險(xiǎn)費(fèi)率增加0.4%,從20xx年1月開(kāi)始按0.9%繳納工傷保險(xiǎn)。

      特此申請(qǐng),請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)!

      此致

    敬禮!

      xxxx

      20xx年x月x日

    工傷申請(qǐng)書 篇2

      申請(qǐng)人:XXX有限公司,住所:XXX。聯(lián)系人:XXX,聯(lián)系電話:區(qū)號(hào)-xxxxxxx。

      被申請(qǐng)人(受傷害職工):XXX,女,19XX年X月X日出生,漢族,住址XXX,身份證號(hào)碼:XXX,是XX有限公司XX車間XX崗位操作工,聯(lián)系電話XXX。

      請(qǐng)求事項(xiàng)

      請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人XXX在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

      事實(shí)與理由

      被申請(qǐng)人XXX是XXX有限公司職工,于20xx年X月X日進(jìn)入公司,在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時(shí)左右,因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異;瑒(dòng)未停止到有效位置,造成申請(qǐng)人XXX右手拇指壓傷工作事故,致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在XX省人民醫(yī)院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元。

      根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,現(xiàn)向XX省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人XXX右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

      此致

    敬禮!

      XXX

      20xx年x月x日

    工傷申請(qǐng)書 篇3

      申請(qǐng)人:×××,男,漢族,×年×月×日出生

      身份證號(hào):×××××××××××××××

      工作單位:××××××××××××

      住址:××××××××××××

      電話:××××××××

      被申請(qǐng)人:×××××××××

      地址:×××××××××

      法定代表人:×××

      電話:××××××××

      仲裁請(qǐng)求:

      裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì) 元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘,平均工資為×元/月,申請(qǐng)人住院×天,停工留薪×月,×年×月×日入職至×年×月×日受傷,所以工傷賠償具體計(jì)算如下:

      1.工傷鑒定費(fèi)用為:

      2.一次性傷殘補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元

      3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元

      4.一次性傷殘補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元

      5.住院伙食補(bǔ)助為:×天*×元/天=×元

      6.住院護(hù)理費(fèi)為:×天*×元/天=×元

      7.停工留薪為:×月*×元/月=×元

      8.交通費(fèi):

      9.住宿費(fèi):

      10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為:×月*×元/月=×元

      事實(shí)與理由:

      ×年×月×日×分左右,員工×××在××工作時(shí),不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治,×年×月×日辦理了,共住院×天。出院診斷為:×××××××××××××××××××××。

      ×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

      ×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

      綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

      此致

      **勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

      申請(qǐng)人:

      年月日

    工傷申請(qǐng)書 篇4

      申請(qǐng)人:**,男,漢族,初中文化,1970年4月 工作單位:**

      住址:**

      電話:**

      被申請(qǐng)人:**

      地址:*

      法定代表人:*

      電話:*

      業(yè)務(wù)人員:*

      仲裁請(qǐng)求:

      一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系;

      二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)140811元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經(jīng)支付)=136311(拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整)。具體如下:

      1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元*2/人*64天);

      2、住院期間工資:57810元(2710/30*64);

      3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi):2880元(45*64天);

      4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元*2月);

      5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元*12月);

      6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元*9月);7、鑒定費(fèi):300元;8、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令):65040元(271元*12月*2);

      事實(shí)及理由:

      20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí),因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為:多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑;?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被**市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷(*人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào))。20xx年10月28日經(jīng)**市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為*(曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào))。

      綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的`相關(guān)待遇,請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

      此致

      *勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

      申訴人:***

      二0**年二月二十日

      附件:

      1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份;

      2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書》一份;

      3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份;

      4、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書》兩份。

      5、《身份證》復(fù)印件一份

    工傷申請(qǐng)書 篇5

      申請(qǐng)人:代某某,女, 日出生,漢族, 住址: 聯(lián)系電話:

      被申請(qǐng)人:住址:

      法定代表人:

      請(qǐng)求事項(xiàng):

      請(qǐng)求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請(qǐng)人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。

      事實(shí)和理由:

      xx年7月8日9時(shí)左右,代某某在xx公司xx廠工作過(guò)程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部,感到疼痛劇烈,流血不止,不能活動(dòng),傷勢(shì)非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級(jí)切割禽肉工作,崗位屬于剔骨班分級(jí)工種。事故發(fā)生后,代xx被迅速送往醫(yī)院治療。

      住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元,單位已予全部報(bào)銷。

      根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)貴局對(duì)申請(qǐng)人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定為工傷。

      此致

      xx勞動(dòng)和社會(huì)保障局

      申請(qǐng)人:

    工傷申請(qǐng)書 篇6

      申請(qǐng)人:謝仕x(又名謝x),男,漢族,1963年9月21日出生,貴州省XX縣人。住貴州省XX縣xx鎮(zhèn)人民政府旁。聯(lián)系電話:**

      被申請(qǐng)人:貴州省XX縣xx水泥廠。住所地:貴州省XX縣小河村。

      法定代表人:王開(kāi)x,該廠負(fù)責(zé)人。電話:**

      仲裁請(qǐng)求:

      1、裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系,并由被申請(qǐng)人自用工之日起,至實(shí)際解除勞動(dòng)關(guān)系之日止雙倍(每月6000元)支付申請(qǐng)人工資,以及解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7500元(2。5個(gè)月);

      2、裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)490元(不含被申請(qǐng)人已付的部分)、住院生活補(bǔ)助費(fèi)(按出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)30元/天計(jì)算×住院99天)2970元、住院護(hù)理費(fèi)(按貴州省服務(wù)行業(yè)工資標(biāo)準(zhǔn)61。79元/天計(jì)算×99天×2人)12234。42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計(jì)算至評(píng)殘最長(zhǎng)12個(gè)月×2621。50元/月)31458元、一次性傷殘補(bǔ)助金(二級(jí)25個(gè)月繳費(fèi)工資2621。50元/月)65537。5元,鑒定費(fèi)1520元,交通費(fèi)6520元,后續(xù)治療費(fèi)120000元;解除勞動(dòng)關(guān)系一次性長(zhǎng)期待遇(二級(jí)為14年×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職平工資31458元/年)440412元。

      事實(shí)及理由:

      申請(qǐng)人謝仕x系被申請(qǐng)人XX縣xx水泥廠的燒窯工人,雙方未簽訂書面勞動(dòng)合同,被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人繳納工傷醫(yī)療保險(xiǎn)。20xx年2月8日上午9時(shí)許,申請(qǐng)人謝仕x被臨時(shí)安排到XX縣x心水泥廠負(fù)責(zé)水泥煅燒工作,當(dāng)晚21時(shí)許,謝仕x在檢查窯內(nèi)水泥原料煅燒時(shí),發(fā)生噴窯事故,造成謝仕x被窯內(nèi)噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處,傷后送到遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)過(guò)為期99天住院治療,被診斷為:

      1、全身多處水泥灰燒傷(淺ⅱ—ⅲ度),面積22%;

      2、吸入性損傷(中重度),且仍需后續(xù)治療。謝仕x出院后,經(jīng)申請(qǐng)事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系仲裁及工傷認(rèn)定,XX縣人力資源和社會(huì)保障局于20xx年7月18日將申請(qǐng)人之傷認(rèn)定為“工傷”。對(duì)于該工傷認(rèn)定,被申請(qǐng)人不服于是向XX縣人民法院提起行政訴訟,現(xiàn)該案已經(jīng)XX市中級(jí)人民法院終審審結(jié),維持了勞動(dòng)行政部門的工傷認(rèn)定結(jié)論。20xx年7月30日,申請(qǐng)人之傷經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院附院司法鑒定中心評(píng)定為:目前仍需后續(xù)治療費(fèi)用12萬(wàn)元。

      20xx年9月14日,經(jīng)XX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為:傷殘二級(jí)。申請(qǐng)人在住院治療期間,被申請(qǐng)人僅支付了前期部分住院治療費(fèi)用,對(duì)其他費(fèi)用未作賠償,也未支付申請(qǐng)人工資。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)利,為此,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第30條、35條之規(guī)定,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第30條、33條,35條,貴州省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳,省經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會(huì),省總工會(huì)黔勞社廳發(fā)(20xx)21號(hào)《關(guān)于大力推進(jìn)農(nóng)民工參加工傷保險(xiǎn)的意見(jiàn)》第7條、第8條之規(guī)定,原告特提起訴訟。

      此呈:XX縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

      申請(qǐng)人:謝仕x

      20xx年5月12日

    工傷申請(qǐng)書 篇7

      申請(qǐng)人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

      被申請(qǐng)人:××公司,地址:×××××××。

      法定代表人:××× 職務(wù):

      請(qǐng)求事項(xiàng): 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

      事實(shí)與理由:

      申請(qǐng)人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

      據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

      此致

      ××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

      附:相關(guān)證據(jù)材料

      申請(qǐng)人(簽字):××

      ××××年××月×× 日

      實(shí)踐中,申請(qǐng)進(jìn)行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動(dòng)者或其家屬,各位可不要以為工傷鑒定是免費(fèi)的,需要按照相應(yīng)的鑒定項(xiàng)目支付鑒定費(fèi)用,然而這個(gè)鑒定費(fèi)最后一般是由用人單位或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的。要是你對(duì)此還有什么不清楚的地方,可以來(lái)電具體咨詢?cè)诰律師。

    工傷申請(qǐng)書 篇8

      申請(qǐng)人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

      被申請(qǐng)單位:××公司,地址:×××××××

      法定代表人:×××任××職務(wù)

      聯(lián)系電話:××××××

      請(qǐng)求事項(xiàng)

      請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。

      事實(shí)及理由:

      申請(qǐng)人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

      根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

      此致

      ××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

      申請(qǐng)人(簽字):××

    工傷申請(qǐng)書 篇9

      申請(qǐng)人:嚴(yán)某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號(hào)碼:42108cccc8。嚴(yán)某,男,1972年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號(hào)碼:4210xxx295634。

      被申請(qǐng)人:xxxx被申請(qǐng)人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話:xxxxx

      請(qǐng)求事項(xiàng):xxx

      申請(qǐng)人:XXX

      20xx年**月**日

    工傷申請(qǐng)書 篇10

      單位名稱(蓋章): 認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系: □用人單位 □本人 □親屬 □工會(huì) 個(gè)人社會(huì)?ㄌ(hào):

      工傷人員姓名:

      事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分

      事故發(fā)生經(jīng)過(guò)(簡(jiǎn)述): 特別提醒 :

      《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定:

      1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日

      內(nèi),用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)(書面申請(qǐng)報(bào)告或申請(qǐng)表)。遇有特殊情況,經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意,申請(qǐng)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

      2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請(qǐng)時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

      3、工傷申請(qǐng)時(shí)效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn)),逾期不予受理。

      此致

    XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

      申請(qǐng)人(簽字):XX

      XXXX年XX月XX 日

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