城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
根據(jù)《關(guān)于印發(fā)肇慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知》(肇府辦〔2011〕34號(hào))及《肇慶市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步做好我市2015年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作的通知》(肇府辦〔2014〕73號(hào))文精神,從2012年起將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行并軌統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”)。居民醫(yī)保繳費(fèi)年度為每年的1月1日至12月31日，每年的10月至12月份為下一繳費(fèi)年度的繳費(fèi)期。2015年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是每人每年70元，年度累計(jì)最高支付限額為25萬(wàn)元。
一、參保繳費(fèi)
(一)繳費(fèi)時(shí)間
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費(fèi)期一般為每年的10月至12月，具體辦理時(shí)間見(jiàn)參保所屬地各縣(市、區(qū))社保局、村(居)委會(huì)公告。
(二)繳費(fèi)對(duì)象
1.本市城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)居民;
2.本市農(nóng)村戶籍居民及被征地后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍但未就業(yè)的原農(nóng)村戶籍居民;
3.在本市就讀的大中專及技工學(xué)校全日制在校學(xué)生
(三)繳費(fèi)方式
1.以戶為單位，到戶籍所在村(居)委會(huì)辦理。
2.新生兒中途繳費(fèi)。在非繳費(fèi)期，新生兒出生后即可憑出生證到父母戶籍所在鎮(zhèn)(街道)社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)所辦理參保登記手續(xù)。新生兒出生后3個(gè)月內(nèi)參保的，其參保前因病住院治療的費(fèi)用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付;出生后超過(guò)3個(gè)月參保的，參保前因病住院的費(fèi)用自理。
3.學(xué)生繳費(fèi)。從外地到我市就讀的大中專及技校新生，入學(xué)當(dāng)年按50%繳費(fèi)、補(bǔ)貼。大中專及技校學(xué)生畢業(yè)當(dāng)年按50%繳費(fèi)、補(bǔ)貼，待遇可享受到當(dāng)年7月底。
4.除新生兒及上述情況學(xué)生繳費(fèi)外，當(dāng)年沒(méi)有按規(guī)定期限繳費(fèi)的，非繳費(fèi)期不能補(bǔ)繳。已繳費(fèi)或參保后死亡的，中途不作退費(fèi)。
5.城鄉(xiāng)居民只能參加一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不能同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，中途轉(zhuǎn)換險(xiǎn)種的，必須同時(shí)終止另一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。
二、醫(yī)療待遇支付標(biāo)準(zhǔn)
2015年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保累計(jì)最高支付限額為25萬(wàn)元，其中醫(yī)�；鹱罡咧Ц�7萬(wàn)元，商業(yè)保險(xiǎn)公司最高支付18萬(wàn)元。
(一)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)
1.參保人在已繳費(fèi)的年度內(nèi)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，發(fā)生的符合廣東省統(tǒng)一規(guī)定(含醫(yī)療體制改革相關(guān)規(guī)定)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付。
2.肇慶市市內(nèi)和市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及級(jí)別詳見(jiàn)有關(guān)人社部門公布的'信息。
3.起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人個(gè)人自付，五保供養(yǎng)對(duì)象住院費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
4.參保人因符合計(jì)劃生育政策住院分娩所發(fā)生的費(fèi)用，順產(chǎn)的定額支付400元，剖腹產(chǎn)、多胞胎產(chǎn)的按住院標(biāo)準(zhǔn)支付。
5.到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的(除急診搶救外)，不列入我市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。
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城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院政策范圍內(nèi)待遇支付標(biāo)準(zhǔn) |
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 |
標(biāo)準(zhǔn) |
醫(yī)保支付限額7萬(wàn)元以下部分 |
保險(xiǎn)支付限額7-25萬(wàn)元部分 |
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肇慶市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
肇慶市市外屬我市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
肇慶市市外屬當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
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一級(jí) |
起付 標(biāo)準(zhǔn) |
200元 |
300元 |
300元 |
-- |
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支付 比例 |
90% |
85% |
80% |
90% |
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二級(jí) |
起付 標(biāo)準(zhǔn) |
500元 |
750元 |
750元 |
-- |
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支付 比例 |
75% |
70% |
65% |
90% |
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三級(jí) |
起付 標(biāo)準(zhǔn) |
800元 |
1200元 |
1200元 |
-- |
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支付 比例 |
60% |
55% |
50% |
90% |
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報(bào)銷額計(jì)算：實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用=(醫(yī)療總費(fèi)用-醫(yī)保目錄外自費(fèi)自付費(fèi)用- 起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用)×各級(jí)支付比例。
1.登記備案。到肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診診斷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，填寫《肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人特定病種門診申請(qǐng)表》，帶身份證復(fù)印件、1寸彩照兩張和病歷檢查報(bào)告等有關(guān)資料，到戶籍所在地縣(市、區(qū))社保局居民醫(yī)保窗口辦理。
2.待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人在肇慶市范圍內(nèi)指定的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、結(jié)核病和精神病專業(yè)防治機(jī)構(gòu)或肇慶市外二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療我市規(guī)定的特定門診病種，發(fā)生符合《肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目藥品目錄》和《肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目診療項(xiàng)目目錄》范圍的特定門診項(xiàng)目相應(yīng)�？瀑M(fèi)用，可按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。
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特定病種門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例和支付限額 |
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序號(hào) |
病 種 |
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi) 支付比例 |
月支付 限額 |
備注 |
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一級(jí) |
二級(jí) |
三級(jí) |
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1 |
惡性腫瘤
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90% |
75% |
60% |
年度不超過(guò)最高支付限額 |
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2 |
慢性腎功能不全（尿毒癥期） |
年度不超過(guò)最高支付限額 |
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3 |
高血壓�。�Ⅱ期以上含Ⅱ期） |
110 |
限藥費(fèi) |
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4 |
糖尿病 |
110 |
限藥費(fèi) |
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5 |
肝硬化（失代償期） |
110 |
限藥費(fèi) |
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6 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
110 |
限藥費(fèi) |
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7 |
精神障礙性病癥 |
130 |
限藥費(fèi) |
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8 |
慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)以上） |
110 |
限藥費(fèi) |
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9 |
癲癇經(jīng)常性發(fā)作 |
110 |
限藥費(fèi) |
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10 |
腎病綜合癥（原發(fā)性） |
110 |
限藥費(fèi) |
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11 |
再生障礙性貧血 |
3000 |
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12 |
重型β地中海貧血 |
3000 |
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13 |
組織器官移植后門診抗排異治療（含腎臟和肝臟） |
4000 |
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14 |
血友病 |
3000 |
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15 |
艾滋病毒感染者或艾滋病患者治療 |
3000 |
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16 |
肺結(jié)核（活動(dòng)期） |
800 |
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17 |
慢性骨髓纖維化 |
年度不超最高支付比例 |
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支付說(shuō)明：患有多種特定病種門診病的參保病人，最多選擇其中3個(gè)病種享受相應(yīng)的門診醫(yī)療待遇。
(三)普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)
1.在我市已按規(guī)定執(zhí)行一般診療費(fèi)政策的鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行普通門診治療，每次報(bào)銷一般診療費(fèi)7元，次數(shù)不限。
2.在我市鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和市疾控中心進(jìn)行二類疫苗 [包括狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、B型流感嗜血桿菌疫苗(即HIB疫苗)、水痘疫苗、流感疫苗] 接種，疫苗費(fèi)用按30%報(bào)銷。
3. 在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診采用中醫(yī)藥非手術(shù)治療四肢骨折的，辦理備案審批后每例補(bǔ)償200元。
4.異地普通門診費(fèi)用不予支付。
(四)兒童大病待遇標(biāo)準(zhǔn)
1.兒童大病保障人群為參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的0-14周歲(含14周歲)城鄉(xiāng)兒童。
2.保障的病種為急性白血病和先天性心臟病兩種，具體為以下6個(gè)病種：兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞性白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、兒童先天性肺動(dòng)脈狹窄。
3.實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院救治，且對(duì)不同年齡段以及不同病種各有對(duì)應(yīng)的就醫(yī)費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)，限額內(nèi)費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付70%，民政醫(yī)療救助基金補(bǔ)助20%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。
4.就醫(yī)前需要到社保局先辦理兒童大病備案審批手續(xù)， 詳情請(qǐng)咨詢參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
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