城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇解讀
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的結(jié)算年度為每年的1月1日至12月31日。參保人員患病，應(yīng)到人力資源和社會保障行政主管部門確定的實行即時結(jié)算聯(lián)網(wǎng)管理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診，其發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。
一、住院報銷
1、年度內(nèi)每次住院都要支付相應(yīng)的起付線，按政策剔除起付線、全自費項目和部分自費項目后再按比例報銷住院醫(yī)療費用。一個結(jié)算年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為三級醫(yī)院800元，二級醫(yī)院500元，一級醫(yī)院300元，以后每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為三級醫(yī)院400元，二級醫(yī)院300元，一級醫(yī)院200元。
2、一個結(jié)算年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高實際支付限額為25萬元，其中基本醫(yī)療最高實際支付限額為5萬元，超過基本醫(yī)療最高實際支付限額的通過大病醫(yī)療互助解決，大病醫(yī)療互助最高實際支付限額為20萬元。
3、參保人員在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由個人自負(fù)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基本醫(yī)療最高實際支付限額以下的.部分，統(tǒng)籌基金支付比例為90%，基本醫(yī)療最高實際支付限額以上、大病醫(yī)療互助最高實際支付限額以下的部分統(tǒng)籌基金支付比例為95%。最高實際支付限額以上部分由個人負(fù)擔(dān)。
4、參保人員到定點醫(yī)院就診，憑《醫(yī)療保險證》、個人身份證或戶口本原件及復(fù)印件、住院通知單到醫(yī)院的醫(yī)�？妻k理住院手續(xù);出院時，到醫(yī)院結(jié)賬處辦理結(jié)賬報銷手續(xù)，參保人員只需現(xiàn)金支付個人自付部分的醫(yī)療費用。住院時如果未及時按有關(guān)規(guī)定辦理住院手續(xù)，導(dǎo)致定點醫(yī)院無法按政策進(jìn)行結(jié)算的當(dāng)次醫(yī)療費用將不能報銷。
5、參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，按逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則，填寫《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，醫(yī)院簽署意見，然后經(jīng)所屬醫(yī)保中心審核批準(zhǔn)方后可轉(zhuǎn)外治療，未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院的費用不能報銷。轉(zhuǎn)外治療的，其醫(yī)療費用在本統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定自負(fù)比例的基礎(chǔ)上提高10%。
6、參保人員因公出差或探親期間在市外異地患病需急診搶救住院的，應(yīng)在三個工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報審批，經(jīng)核實批準(zhǔn)后，其發(fā)生的住院醫(yī)療費用按轉(zhuǎn)外治療規(guī)定核報。
7、參保人員因退休或工作需要長期在參保地以外居住或駐外工作一年以上的，可申請辦理長期異地居住手續(xù)。在市外安置地選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合報賬規(guī)定的住院醫(yī)療費用，三級醫(yī)院的按轉(zhuǎn)外治療規(guī)定核報，二級及以下醫(yī)院按參保統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定核報。
8、參保人員生育發(fā)生的住院醫(yī)療費按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，個人不再承擔(dān)住院費用起付線下的開支，生育門診醫(yī)療費支付標(biāo)準(zhǔn)另行制定。
二、特殊門診補助：對患符合特殊病種政策所列疾病，病情達(dá)到納入標(biāo)準(zhǔn)的，需要長期進(jìn)行治療但不需要住院的參保人員，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定給予一定比例補助。特殊病種門診補助起付標(biāo)準(zhǔn)每年為200元，市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊門診醫(yī)療費用報賬比例為90%，最高支付限額根據(jù)病種不同來制定限額標(biāo)準(zhǔn)。
三、意外傷害報銷：參保人員因確實不可預(yù)料原因?qū)е碌臒o第三方責(zé)任人的意外傷害，其住院醫(yī)療費用按醫(yī)療保險規(guī)定支付，因動物咬傷發(fā)生的意外傷害門診醫(yī)療費用每次最高支付限額為300元。
四、參保人員下列情形所發(fā)生的醫(yī)療費用不列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
1、自殺、自殘、他傷、打架斗毆、酗酒、吸毒、服刑期間;
2、交通事故、醫(yī)療事故及其他責(zé)任事故;
3、工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù);
4、因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的費用;
5、其他違法行為導(dǎo)致病、傷、殘的;
6、境外及港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的;
7、未經(jīng)批準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)院或在非城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的;
8、無正當(dāng)理由超過辦理時限的;
9、國家和省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不支付費用情形。
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