寧夏2017職工醫(yī)療保險(xiǎn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌制度解讀
最近，寧夏回族自治區(qū)政府下發(fā)《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌管理的意見(jiàn)》，明確提出，2017年起，我區(qū)將建立覆蓋全區(qū)的統(tǒng)一參保征繳、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一協(xié)議管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌制度。
日前，寧夏回族自治區(qū)政府下發(fā)《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌管理的意見(jiàn)》，明確提出，2017年起，我區(qū)將建立覆蓋全區(qū)的統(tǒng)一參保征繳、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一協(xié)議管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌制度。
據(jù)了解，我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度自1999年建立并實(shí)施，對(duì)維護(hù)職工的醫(yī)療保障權(quán)益發(fā)回了重要作用。經(jīng)過(guò)17年的改革和完善，目前已建成包括門(mén)診保障、住院保障和大額醫(yī)療保障，以及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的制度體系。截至11月底，今年全區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保117.28萬(wàn)人，住院政策范圍內(nèi)平均報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到70%以上。
但隨著制度的深入實(shí)施，也暴露出一些問(wèn)題。我區(qū)人口總量小，統(tǒng)籌層次低導(dǎo)致社會(huì)保險(xiǎn)大數(shù)法則難以體現(xiàn)，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力先天不足;市級(jí)統(tǒng)籌地市間參保繳費(fèi)、保障水平有差距，資料資源分布不平衡，致使參保人無(wú)法在全區(qū)范圍內(nèi)公平享受醫(yī)保待遇，等等。為提高我區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)綜合保障績(jī)效，自治區(qū)政府今年將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌列入民生計(jì)劃�！兑庖�(jiàn)》提出，從統(tǒng)一參保范圍、政策標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦服務(wù)、基金管理、協(xié)議管理和信息系統(tǒng)六個(gè)方面實(shí)施自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌。
統(tǒng)一參保征繳
參保范圍：全區(qū)所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、非全日制從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員等(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“參保人員”)應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不得同時(shí)參加自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
籌資標(biāo)準(zhǔn)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參保人員繳費(fèi)基數(shù)高于上年度自治區(qū)城鎮(zhèn)在崗職工平均工資300%的.，按300%核定繳費(fèi)基數(shù);低于60%的，按60%核定繳費(fèi)基數(shù)。普通門(mén)診統(tǒng)籌。按上上年度自治區(qū)城鎮(zhèn)在崗職工平均工資的0.6%計(jì)算，由各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)中各按0.3%提取。大額醫(yī)療補(bǔ)助。參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)同時(shí)參加大額醫(yī)療補(bǔ)助，大額醫(yī)療補(bǔ)助人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)原則上每年確定一次，2017年大額醫(yī)療補(bǔ)助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為156元/人，以后年度的大額醫(yī)療補(bǔ)助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。
繳費(fèi)年限補(bǔ)足：參保人員退休時(shí)繳費(fèi)年限不足或在職期間因用人單位原因造成職工實(shí)際繳費(fèi)年限損失的，按照《自治區(qū)人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)〈自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題意見(jiàn)〉的通知》和《自治區(qū)人民政府印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度若干意見(jiàn)的通知》規(guī)定執(zhí)行。
移交管理：按政策規(guī)定移交我區(qū)管理的退休人員，由所在用人單位或者同級(jí)財(cái)政部門(mén)按自治區(qū)上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資的10%，一次性繳納10年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)并享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)
個(gè)人賬戶(hù)及門(mén)診。職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括個(gè)人賬戶(hù)、門(mén)診統(tǒng)籌、住院保障等。個(gè)人賬戶(hù)以本人上年度平均月繳費(fèi)基數(shù)或本人上年度平均基本養(yǎng)老金為基數(shù)劃入，45周歲以下的按照3.3%劃入，45周歲(含)以上的按4%劃入;退休人員按照4%劃入。本人工資或基本養(yǎng)老金低于上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資60%的，按60%為基數(shù)劃入;高于300%的，按300%為基數(shù)劃入。職工醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌分普通門(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診大病統(tǒng)籌。普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇按照《自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳財(cái)政廳衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于開(kāi)展職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌的意見(jiàn)》執(zhí)行。門(mén)診大病統(tǒng)籌待遇按照《自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳財(cái)政廳衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病統(tǒng)籌制度的意見(jiàn)》、《自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳辦公室關(guān)于實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病統(tǒng)籌有關(guān)問(wèn)題的通知》、《自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳辦公室關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病統(tǒng)籌等有關(guān)政策的通知》、《自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳辦公室關(guān)于調(diào)整自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通知》等文件執(zhí)行。
住院保障。參保人員在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，由個(gè)人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金(或大額醫(yī)療補(bǔ)助資金)和參保人員按規(guī)定比例承擔(dān)。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含三級(jí)甲等專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu))、三級(jí)甲等綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、500元、800元、1200元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)保政策范圍內(nèi)支付比例分別為95%、90%、85%、80%;參保職工在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，第二次及以后住院的，個(gè)人自付的起付標(biāo)準(zhǔn)按80%計(jì)算;職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度最高支付限額為5萬(wàn)元。基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上至累計(jì)支付40萬(wàn)元的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保政策范圍內(nèi)的大額醫(yī)療補(bǔ)助支付比例為90%，累計(jì)支付40萬(wàn)元以上的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保政策范圍內(nèi)的大額醫(yī)療補(bǔ)助支付比例為70%。
支付范圍。職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付(按病種付費(fèi)方式除外)執(zhí)行自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三項(xiàng)目錄”的規(guī)定，其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和基本藥物品種按照同樣的支付比例支付;診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、一次性醫(yī)用耗材按照《自治區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障廳財(cái)政廳衛(wèi)生廳物價(jià)局關(guān)于印發(fā)〈寧夏回族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)目錄〉的通知》執(zhí)行。
統(tǒng)一基金管理
自2017年起，全區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入自治區(qū)統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌基金實(shí)行調(diào)劑金制度。各級(jí)人民政府負(fù)有與財(cái)政管理體制相適應(yīng)的征收、管理和支付責(zé)任。各分統(tǒng)籌地區(qū)每年將統(tǒng)籌基金收入的一定比例上解作為自治區(qū)調(diào)劑金，剩余基金(含歷年結(jié)余基金)由自治區(qū)委托各分統(tǒng)籌地區(qū)管理，在分統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)基金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支。各分統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)自治區(qū)批準(zhǔn)動(dòng)用歷年結(jié)余基金后仍然出現(xiàn)基金缺口的，啟動(dòng)調(diào)劑金制度，由自治區(qū)根據(jù)基金需要量確定調(diào)劑額度并進(jìn)行調(diào)劑�；鹫{(diào)劑應(yīng)與分統(tǒng)籌地區(qū)年度參保擴(kuò)面征繳和控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)任務(wù)等指標(biāo)掛鉤。職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行年度預(yù)決算和績(jī)效考核制度。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大額醫(yī)療補(bǔ)助基金和門(mén)診統(tǒng)籌基金分賬管理，但可互相調(diào)劑使用。職工醫(yī)療保險(xiǎn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌基金管理辦法和基金調(diào)劑辦法由自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳會(huì)同自治區(qū)財(cái)政廳另行制定。
統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)
全區(qū)實(shí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程，由自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局結(jié)合“五險(xiǎn)合一”經(jīng)辦要求，并依據(jù)自治區(qū)現(xiàn)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)、待遇享受、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)、付費(fèi)方式等規(guī)定，制定業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程并發(fā)布實(shí)施。
統(tǒng)一協(xié)議管理
自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌前各地協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店，統(tǒng)籌后作為全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店予以互認(rèn)。新申請(qǐng)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店，由自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)管理局委托各地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，并報(bào)同級(jí)人力資源和社會(huì)保障局備案。
統(tǒng)一信息系統(tǒng)
依托社會(huì)保障卡系統(tǒng)，建立全區(qū)統(tǒng)一的、涵蓋參保登記、籌資繳費(fèi)、基金管理、撥付調(diào)劑、待遇支付、異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、協(xié)議管理、財(cái)務(wù)結(jié)算等各個(gè)環(huán)節(jié)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，依托自治區(qū)政務(wù)大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)，逐步實(shí)現(xiàn)與衛(wèi)生計(jì)生、公安、民政、殘聯(lián)等部門(mén)相關(guān)信息系統(tǒng)的信息數(shù)據(jù)資源共享。逐步建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療補(bǔ)助、各類(lèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助銜接機(jī)制，實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。
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