上海醫(yī)保新政

　　醫(yī)療保險制度是指一個國家或地區(qū)按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險基金的制度。下面是小編給大家?guī)�來上海醫(yī)保新政，希望對大家有幫助！

　　據(jù)上海醫(yī)保官方網(wǎng)站傳出消息：自昨天開始，上海市對部分藥品集中采購后試行醫(yī)保支付。

　　上海醫(yī)保官方網(wǎng)站傳出消息：自昨天開始，本市對部分藥品集中采購后試行醫(yī)保支付。

　　據(jù)悉，第一批試點藥品種類共有24種，其中腫瘤分子靶向藥物占比不小。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內科主任醫(yī)師常建華介紹，已進入試點目錄的5種肺癌分子靶向藥物，基本已在臨床診治領域應用10年左右，對基因檢測突變患者療效好、毒副作用小。

　　此前，部分分子靶向藥物已大幅降價。以晚期肺癌靶向藥物易瑞沙為例，過去售價每盒5500元，降價后為2000元左右，而納入醫(yī)保后患者自負950元。常建華說，這對患者來說是福音，對醫(yī)生也是好消息，臨床診治方法也得到拓寬，但監(jiān)管環(huán)節(jié)也是部分藥物試行醫(yī)保支付的重中之重。

　　上海醫(yī)保官網(wǎng)對此明確，為規(guī)范試行醫(yī)保支付的部分藥品使用，本市實行“定醫(yī)院、定醫(yī)生、定指征”的“三定管理”。具體說來，“定醫(yī)院”是指定點醫(yī)療機構必須配備臨床藥師隊伍參與藥品的用藥管理;使用腫瘤分子靶向藥物的醫(yī)療機構，應既具有惡性腫瘤治療醫(yī)保大病登記資格，原則上還要具備基因檢測能力�！岸ㄡt(yī)生”是指開具腫瘤分子靶向藥物處方的醫(yī)生必須是相關臨床科室主治以上級別醫(yī)師，具體名單則由定點醫(yī)療機構確定后，上報市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心備案。至于“定指征”，則是為確保合理用藥，實行處方醫(yī)生責任制，處方醫(yī)生必須嚴格根據(jù)藥品使用說明書適應癥和臨床指征用藥。

　　凡參加本市職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，使用試點品種部分藥品發(fā)生的費用，可納入醫(yī)�；�金支付范圍。小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人員、參加社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃人員可參照。

　　關于本市試行部分藥品集中采購后納入醫(yī)療保險支付的通知

　　滬人社醫(yī)〔2016〕496號

　　各區(qū)縣人力資源社會保障局(醫(yī)療保險辦公室)、衛(wèi)生計生委，各醫(yī)保定點醫(yī)療機構，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心：

　　為深化本市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，妥善回應民生關切，切實減輕大病重病參保人員藥費負擔，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)《上海市人民政府關于印發(fā)〈上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案(2016-2020年)〉的通知》(滬府〔2016〕45號)、《關于印發(fā)上海市公立醫(yī)院藥品集中采購工作實施意見的通知》(滬人社醫(yī)〔2016〕37號)等有關文件精神及要求，本市對部分藥品集中采購后試行醫(yī)保支付。現(xiàn)將有關事項通知如下：

　　一、關于品種確定

　　第一批試點品種為國家藥品價格談判藥品和部分腫瘤分子靶向藥物(名單見附件，以下簡稱“部分藥品”)。

　　今后本市將結合醫(yī)保目錄準入、國家藥品價格談判等相關工作，綜合考慮疾病發(fā)病率、疾病經濟負擔、藥品療效、藥品價格、醫(yī)療保險基金承受能力等因素，研究擴大試點品種范圍。

　　二、關于適用對象

　　凡參加本市職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員(以下簡稱“參保人員”)，使用本通知所指部分藥品發(fā)生的費用納入醫(yī)�；�金支付范圍。小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人員和參加社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃人員參照執(zhí)行。

　　三、關于醫(yī)保支付

　　參保人員(包括離休干部、二等乙級革命傷殘軍人)使用部分藥品發(fā)生的費用，按照統(tǒng)一標準實行個人定額自負，其余部分由相應醫(yī)保基金支付。個人定額自負標準綜合考慮藥品價格、藥價降幅和醫(yī)�；�金承受能力等因素后確定并適時調整(首批試點品種的定額自負標準見附件)。個人定額自負部分，先由個人醫(yī)療賬戶資金支付，不足部分由個人現(xiàn)金支付。

　　個人定額自負部分不納入職工基本醫(yī)療保險各類減負范圍，也不納入城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍。

　　四、關于醫(yī)院用藥

　　為規(guī)范藥品使用，對部分藥品實行“定醫(yī)院、定醫(yī)生、定指征”的“三定”管理。定點醫(yī)療機構必須配備臨床藥師隊伍參與藥品的用藥管理;使用腫瘤分子靶向藥物的，限于具有惡性腫瘤治療(化學治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)醫(yī)保大病登記資格，以及原則上應具備基因檢測能力的醫(yī)療機構。開具腫瘤分子靶向藥物處方的醫(yī)生必須為相關臨床科室主治以上級別醫(yī)師，具體名單由各定點醫(yī)療機構確定后上報市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心備案。

　　為確保合理用藥，實行處方醫(yī)生責任制，處方醫(yī)生必須嚴格根據(jù)藥品使用說明書適應癥和臨床指征用藥。凡由定點醫(yī)療機構指定醫(yī)生開具的部分藥品處方，一律不得要求或以各種名義誘導院外配藥，增加參保人員藥費負擔。

　　考慮到部分藥品納入醫(yī)保支付初期，因患者人數(shù)尚不確定，為切實減輕參保人員藥費負擔，在合理用藥基礎上，暫不納入醫(yī)院的藥占比和醫(yī)�？偪乜己�。

　　五、關于登記管理

　　職工基本醫(yī)療保險、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人員門診使用部分藥品中的腫瘤分子靶向藥物，納入門診大病“登記管理”，限于惡性腫瘤治療(化學治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)大病登記相同的定點醫(yī)療機構。

　　為指導合理就醫(yī)和合理用藥，體現(xiàn)自我健康管理意識，參保人員(大學生除外)在社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診使用部分藥品的，應及時主動辦理家庭醫(yī)生簽約。

　　六、關于醫(yī)院采購

　　部分藥品的集中采購工作由市醫(yī)藥集中招標采購事務管理所負責，所確定的采購價格為醫(yī)保協(xié)議采購價，通過市醫(yī)藥集中采購服務與監(jiān)管信息系統(tǒng)(即“陽光平臺”)統(tǒng)一推送至各定點醫(yī)療機構。

　　七、關于監(jiān)督管理

　　市食品藥品監(jiān)督管理部門加強部分藥品的質量監(jiān)督檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題的，將依法處理，確保藥品質量安全。

　　市衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)《處方管理辦法》等法律法規(guī)要求，加強醫(yī)療機構處方管理，提高處方質量，促進合理用藥。

　　市醫(yī)保監(jiān)督檢查所對定點醫(yī)療機構使用部分藥品進行監(jiān)督檢查，定點醫(yī)療機構及其指定醫(yī)生、參保人員及其他人員如有違反醫(yī)保相關規(guī)定的，按照本市醫(yī)保監(jiān)督管理辦法及相關規(guī)定處理。

　　八、其他事項

　　本通知自20xx年1月1日起執(zhí)行。

　　上海市人力資源和社會保障局

　　上海市醫(yī)療保險辦公室

　　上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會

　　上海市食品藥品監(jiān)督管理局

　　20xx年12月29日

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