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湖南城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策
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湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法
第一章 總則
第一條 根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)和《湖南省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(湘政發(fā)〔2016〕14號)精神，為建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，結合我省實際，制定本辦法。
第二條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循以下基本原則：
(一)堅持全覆蓋、�；尽⒍鄬哟�、可持續(xù);
(二)堅持籌資水平、保障標準與經濟社會發(fā)展水平相適應;
(三)堅持互助共濟，城鄉(xiāng)居民個人繳費和政府補助相結合;
(四)堅持權利和義務相統(tǒng)一，城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇;
(五)堅持以收定支、收支平衡、略有結余。
第三條 本省行政區(qū)域內的城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保適用本辦法。
第二章 組織機構與職責
第四條 各級人力資源社會保障部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的主管部門，按照分級管理的原則行使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理職能。省、市州、縣市區(qū)人力資源社會保障部門承擔所轄區(qū)域城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的建立、完善和管理職能。具體負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的發(fā)展規(guī)劃、實施辦法和相關政策的制定、基金運行管理指導和監(jiān)督、隊伍建設和培訓、定點醫(yī)療機構服務行為規(guī)范和監(jiān)管等工作。
第五條 省、市州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構承擔轄區(qū)內同級定點醫(yī)療機構醫(yī)療行為的協(xié)議管理、政策執(zhí)行及培訓、異地就醫(yī)即時結報和基金結算等工作�？h市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構承擔本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的業(yè)務管理、指導和經辦服務。
第六條 各級編制管理、發(fā)展改革、教育、公安、民政、財政、衛(wèi)生計生、審計、保險監(jiān)管等有關部門按照各自職能，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關工作。
第七條 縣市區(qū)人民政府負責轄區(qū)內城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組織參保和基金籌集工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處具體負責組織轄區(qū)內城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記、繳費續(xù)保、政策宣傳等工作。有條件的地方可以采取政府購買服務的方式，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保村級(社區(qū))協(xié)管員制度。
第三章 參保范圍
第八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保居民以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專學生，以及國家和我省規(guī)定的其他人員。
第九條 按照屬地管理原則，城鄉(xiāng)居民原則上在戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但在校大中專學生以學校為單位在學校所在地整體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。農村居民應以家庭為單位參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保;城鎮(zhèn)居民沒參加職工醫(yī)保的，要在社區(qū)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
第十條 在統(tǒng)籌地區(qū)取得居住證的常住人口，未在原籍參加基本醫(yī)療保險的，可在居住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
第十一條 按規(guī)定做好基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)工作。在本省范圍內不得同時參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工基本醫(yī)療保險，避免跨統(tǒng)籌地區(qū)重復參保，避免待遇重復享受。
第四章 基金籌集
第十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保堅持多渠道籌資，實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。
第十三條 根據(jù)國家有關政策規(guī)定和經濟發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民收入狀況、醫(yī)療消費需求、城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；疬\行等情況，在精算平衡的基礎上，由省人力資源社會保障廳會同省財政廳統(tǒng)一確定全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標準。完善籌資動態(tài)調整機制，合理劃分政府與個人的籌資責任。
第十四條 城鄉(xiāng)居民按年度一次性繳納基本醫(yī)療保險費，才能享受相應的基本醫(yī)療保險待遇。在校大中專學生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，由所在學校統(tǒng)一辦理，代收代繳基本醫(yī)療保險費。原則上每年8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)實際情況適當調整，并積極探索委托銀行代扣代繳、網上銀行繳費等便捷的繳費續(xù)保模式。已經繳納的當年度基本醫(yī)療保險費不予退還。
第十五條 城鄉(xiāng)居民未在統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的參保繳費期內辦理參保繳費手續(xù)的，原則上不予補辦，不得享受基本醫(yī)療保險待遇。新生兒在出生28天內(含28天)取得本省戶籍并按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準一次性繳納基本醫(yī)療保險費，可自出生之日起享受基本醫(yī)療保險待遇。其他因戶籍變動等客觀原因或特殊情形導致未能在統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的參保繳費期內辦理參保繳費手續(xù)的，可在辦理戶籍手續(xù)后60天內參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準一次性足額繳納基本醫(yī)療保險費，從繳費的下個月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
第十六條 對特困人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過醫(yī)療救助等渠道給予全額資助;對低保對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過醫(yī)療救助等渠道給予補貼，具體補貼標準由統(tǒng)籌地人民政府確定;對建檔立卡貧困人口中的非低保對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過財政扶貧專項資金補助等渠道給予補貼，具體補貼標準由統(tǒng)籌地人民政府確定。
第十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助資金納入同級財政年度預算安排，應當按規(guī)定及時、足額撥付到位。
第五章 基金管理
第十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹩梢韵滤牟糠纸M成：
(一)城鄉(xiāng)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費;
(二)政府財政補助資金;
(三)基金利息收入;
(四)其他渠道籌集資金。
第十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財政專戶，實行"收支兩條線"管理，獨立核算、�？顚Ｓ�，任何單位和個人不得擠占挪用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的銀行計息按相關政策享受優(yōu)惠利率。
第二十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保原則上按照全省統(tǒng)一政策、基金市級統(tǒng)籌、縣市區(qū)經辦的模式管理。暫不具備基金市級統(tǒng)籌條件的市州應當建立市級風險調劑金制度，提高基金整體抗風險能力。市級風險調劑金的具體管理辦法由各市州人力資源社會保障部門會同財政部門制定。要根據(jù)本轄區(qū)的經濟發(fā)展狀況、醫(yī)療服務水平、費用控制指標等因素，科學制定基金管理辦法和考核標準，明確縣市區(qū)人民政府的管理責任，發(fā)揮醫(yī)保管理和經辦機構的積極性和主動性。
第二十一條 在全面實現(xiàn)基金市級統(tǒng)籌的基礎上，研究建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級風險調劑金制度。
第二十二條 建立省內異地就醫(yī)即時結算周轉金制度。異地就醫(yī)即時結算周轉金納入財政專戶管理。具體管理辦法由省人力資源社會保障廳會同省財政廳另行制定。
第二十三條 合理控制城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；甬斈杲Y余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高基金使用效率。
第二十四條 統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸪霈F(xiàn)支付不足時，符合申請風險調劑金條件的，可按照風險調劑金管理辦法有關規(guī)定申請調劑金。
第六章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；馂閰⒈＞用裰Ц断铝匈M用：
(一)政策范圍內的住院醫(yī)療費用;
(二)政策范圍內的門診(含特殊病種門診和普通門診)醫(yī)療費用;
(三)購買城鄉(xiāng)居民大病保險;
(四)生育醫(yī)療費用(含產前檢查費)補助;
(五)符合國家政策和省人民政府規(guī)定的其他情形。
第二十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹪O置住院起付標準，住院起付標準：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構不低于200元;縣級醫(yī)療機構不低于500元;市級醫(yī)療機構不低于1000元。逐步完善起付標準動態(tài)調整機制，原則上當年度起付標準控制在上年度均次住院費用的10%~20%以內。一個結算年度內多次住院的，累計起付標準以省級定點醫(yī)療機構最高起付標準為限額。各統(tǒng)籌地區(qū)按照有利于引導分級診療和合理利用醫(yī)療資源的原則，結合實際合理確定具體的起付標準。
第二十七條 參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費，起付標準以上的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按比例支付：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構不低于80%;縣級醫(yī)療機構不低于70%;市級醫(yī)療機構不低于60%。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹗罩闆r合理確定具體支付比例。
第二十八條 參保居民在省級定點醫(yī)療機構住院，起付標準按照上年度各省級定點醫(yī)療機構住院次均費用的10%左右確定，且不低于1500元，政策范圍內住院醫(yī)療費支付比例不低于50%，具體支付標準由省人力資源社會保障廳會同省財政廳根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；疬\行和參保居民就醫(yī)情況合理確定。
第二十九條 因突發(fā)疾病急診搶救轉為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費用與住院醫(yī)療費用合并計算;急診搶救死亡的，對政策范圍內的醫(yī)療費用，視同住院醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。
第三十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹪O置住院最高支付限額。一個結算年度內，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(不含城鄉(xiāng)居民大病保險)累計最高支付限額統(tǒng)一為15萬元。
第三十一條 參保居民應當在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)。報參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構同意備案后，因外出務工、長期在外地居住、轉省外醫(yī)療機構治療等特殊情形在異地就醫(yī)時發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用，可比照統(tǒng)籌地區(qū)同級別定點醫(yī)療機構相關標準予以報銷。未按照分級診療制度有關規(guī)定辦理轉診手續(xù)的(危急重癥患者搶救除外)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц侗壤鄳档�15個百分點。在非基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不予支付(危急重癥患者搶救除外)。因危急重癥搶救未及時辦理轉診手續(xù)或在非定點醫(yī)療機構入院治療的，應當在入院治療3個工作日內報統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構同意備案，其發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用，可比照統(tǒng)籌地區(qū)同級別定點醫(yī)療機構的相關標準予以報銷。
第三十二條 完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策，兼顧普通門診和門診大病醫(yī)療需求，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹂傤~的15%左右的比例，建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金。門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金管理辦法由省人力資源社會保障廳會同省財政廳另行制定。
第三十三條 完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度，提高參保居民重大疾病保障水平。城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌資標準的5%左右。省人力資源社會保障廳要在《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》(湘政辦發(fā)〔2015〕92號)的基礎上，進一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險政策，適時調整擴大合規(guī)醫(yī)療費用范圍，提高參保居民重大疾病保障水平。
第三十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；饘⒈＞用穹嫌媱澤咭�(guī)定的生育醫(yī)療費用(含產前檢查費)給予一次性補助，平產最高補助標準為1300元，剖宮產最高補助標準為1600元，按單病種包干管理，在定點醫(yī)療機構實行即時結算。具體補助標準由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)孕產婦在縣鄉(xiāng)住院分娩基本醫(yī)療費用實際情況合理確定。孕產婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用參照疾病住院相關標準支付。
第三十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準。具體目錄由省人力資源社會保障廳制定。
第三十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；饘ξ灞ο蟮忍厥饫щy群體，以及部分單病種、意外傷害等住院醫(yī)療費用的支付管理辦法，由省人力資源社會保障廳會同相關部門另行制定。
第三十七條 參保居民發(fā)生的下列醫(yī)療費不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的;
(四)在境外就醫(yī)的;
(五)國家和我省規(guī)定不予支付的其他情形。
醫(yī)療費用依法應由第三人負擔，第三人不支付或無法確定第三人的'，由基本醫(yī)療保險基金先行支付�；踞t(yī)療保險基金支付后，有權向第三人追償。
第三十八條 強化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策聯(lián)動。對于經城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險和其他補充醫(yī)療保險補償后自負費用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者，由民政等部門及時落實相關救助政策。
第七章 醫(yī)療服務管理
第三十九條 完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法，強化服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。
第四十條 參保居民在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)療費用，應當由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц兜牟糠�，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構直接聯(lián)網結算。
第四十一條 全面推行以總額控制為基礎的醫(yī)保付費方式改革，積極推進按病種付費為主、按疾病診斷相關分組(DRGs)付費、按床日付費、按人頭付費為補充的多元復合支付方式。建立健全醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。
第四十二條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構應當依法履行經辦職責，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務、財務、基金安全和風險管理、內部審計制度，嚴格履行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務協(xié)議，加強對定點醫(yī)藥機構履行服務協(xié)議情況的日常管理和檢查。
第四十三條 支持承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構，通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費用核查等形式，參與醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用監(jiān)督。
第四十四條 建立全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)即時結算制度，實現(xiàn)全省范圍內異地就醫(yī)即時結算。省內異地就醫(yī)即時結算辦法由省人力資源社會保障廳商省財政廳另行制定。按照國家統(tǒng)一部署，做好跨省異地就醫(yī)即時結算工作。各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構要密切配合，切實加強異地就醫(yī)監(jiān)管。
第八章 經辦能力建設
第四十五條 各統(tǒng)籌地區(qū)人民政府要加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦能力建設，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社會保障服務平臺建設，落實辦公場所，保障醫(yī)療服務監(jiān)管用車，合理配備與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務相適應的人員編制，安排必要工作經費，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦服務工作的順利開展。
第四十六條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構要完善管理運行機制，逐步實現(xiàn)精細化管理，規(guī)范優(yōu)化經辦服務流程，不斷提高管理效率和服務水平。
第四十七條 各級財政要加大對醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺建設和長期運行維護的投入，按照標準統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務延伸的原則建立健全覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險信息網絡，推動社會保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費、即時結算等工作中的廣泛應用。
第九章 監(jiān)督管理
第四十八條 人力資源社會保障部門應當加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實施、經辦機構職責履行情況的監(jiān)督管理，加強對基金收支、管理工作的監(jiān)督檢查，督促城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構定期向社會公布基金籌集、使用和結余情況。
第四十九條 統(tǒng)籌地區(qū)人民政府要成立由政府相關部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機構、參保居民、專家學者等參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監(jiān)督。
第五十條 設立省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保咨詢專家委員會，實行醫(yī)療保險重大問題專家咨詢、評估制度。
第五十一條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三級定期公示制度。統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)療機構和村民(居民)委員會要在醒目位置設公示欄，定期公示城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要政策、就診(轉診)流程、醫(yī)療費用報銷情況和監(jiān)督舉報電話等內容。
第五十二條 切實加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸨O(jiān)督管理，對違反《中華人民共和國社會保險法》有關規(guī)定和基本醫(yī)療保險制度政策騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸬男袨�，依法依規(guī)嚴厲查處。
第十章 附則
第五十三條 因重大災情及重大事故所發(fā)生的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用，由所在市州、縣市區(qū)人民政府另行安排資金解決。
第五十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準和待遇標準隨著社會經濟發(fā)展和城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；疬\行狀況適時調整。調整方案由省人力資源社會保障廳會同有關部門研究制定。
第五十五條 各市州人民政府根據(jù)本辦法制定實施細則。
第五十六條 本辦法自2017年1月1日起施行。原全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農村合作醫(yī)療制度執(zhí)行至2016年12月31日止。
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