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我國社會醫(yī)療保險制度存在的問題及如何完善
醫(yī)療保險制度是指一個國家或地區(qū)按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險基金的制度。以下是小編精心整理的社會醫(yī)療保險制度，希望對大家有所幫助。
摘 要： 通過對我國醫(yī)療保險制度的闡述，指出了我 國當(dāng)前醫(yī)療保險制度存在的主要問題及其產(chǎn)生原因，提出了這些問題的解決方法，特別提議將商業(yè)醫(yī)療保險引入到社會醫(yī)療保險中，改革和完善我國的醫(yī)療保險制度。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；社會醫(yī)療保險；商業(yè)醫(yī)療保險
當(dāng)前，我國正處于社會轉(zhuǎn)型和發(fā)展的關(guān)鍵時期，社會消費結(jié)構(gòu)發(fā)生劇烈變動，社會需求向著發(fā)展型、享受型升級，并且越來越多樣化。人們對健康的關(guān)注與日俱增，對醫(yī)療保險的消費 日益增加，隨之，醫(yī)療服務(wù)方面的矛盾和問題越來越突出，如果處理不好，容易引發(fā)部分人的心理失衡和利益沖突，不利于社會穩(wěn)定。因此，強化利益整合功能，完善具有中國特色的醫(yī) 療保險制度，有效利用我國的衛(wèi)生資源，保障全體公民的基本醫(yī)療，對于構(gòu)建社會主義和諧社 會有著十分重要的作用。
1 我國社會醫(yī)療保險之現(xiàn)狀
世界各國的醫(yī)療保險制度以資金的籌集方式為根據(jù)，主要分為以下五種形式。商業(yè)性醫(yī)療保險、社會醫(yī)療保險、國家醫(yī)療保險、儲蓄式醫(yī)療保險、社區(qū)合作醫(yī)療保險。
我國醫(yī)療保險的形式主要采取的是由政府提供的社會醫(yī)療保險，或稱強制性醫(yī)療保險，它是其他形式醫(yī)療保險的基礎(chǔ)。社會醫(yī)療保險是國家通過立法形式強制實施的一種醫(yī)療保障制度，指根據(jù)立法規(guī)定，通過強制性社會保險原則，由國家、單位和個人共同繳納保險費，把
具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來，建立醫(yī)療保險基金，當(dāng)個人因疾病接受醫(yī)療服務(wù)時，由社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)提供醫(yī)療費用補償?shù)囊环N社會保險制度。
商業(yè)性醫(yī)療保險在我國的醫(yī)療保險制度中起著重要的輔助作用。
2 我國社會醫(yī)療保險中存在的問題
2.1 我國社會醫(yī)療保險在管理上存在的問題
①形式多：有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城 鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路職工醫(yī)療保險等。②管理機構(gòu)重疊：有勞動保障部門（分為省、市、縣三級進(jìn)行管理）、衛(wèi)生行政管理部門、鐵路醫(yī)療保險管理部門。③管理混亂：管理機構(gòu)各自為政、互不通氣，醫(yī)療保險政策各不相同、核算方法不統(tǒng)一。④管理成本高：第一，由于管理機構(gòu)重疊，造成工作人員臃腫，管理成本浪費；第二，由于管理機構(gòu)重疊、醫(yī)療保險政策不統(tǒng)一，使得醫(yī)療機構(gòu)為了適應(yīng)不同的醫(yī)療政策，加強醫(yī)院內(nèi)部管理、配合多個醫(yī)療保險機構(gòu)的工作和檢查監(jiān)督，不得不通過增加工作人員等來完成該項工作， 結(jié)果大大提高了醫(yī)院的管理成本。
2.2 醫(yī)療保險管理機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)和患者
管理大于服務(wù)。在我國醫(yī)療保險實行三方付費制 度，所以，要規(guī)范供、需、保三方的責(zé)、權(quán)、利，社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)作為代表政府管理醫(yī)療保險基金的機構(gòu)，同時擁有管理和服務(wù)兩項職能，即既有對醫(yī)療單位醫(yī)療行為和參保人就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)督、約束的職能，也有對醫(yī)療單位及時提供資金和對參保人及時報賬等服務(wù)職能。但現(xiàn)實
卻是該機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)和參保人約束、監(jiān)督的權(quán)力同為后兩者提供服務(wù)的義務(wù)不對等，例如：①醫(yī)療保險的付費過程隨意性太大，給醫(yī)院資金運轉(zhuǎn)造成一定的困難。② 參保人醫(yī)�？ㄉ系尼t(yī)保資金上卡時間不明確，造成參保人不能夠了解自己社�？ㄉ系馁Y金截至 到什么時間，缺乏透明度。
這就是說，對于社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)，缺失對其行為進(jìn)行相應(yīng)管理的規(guī)范，在其依法行使職權(quán)的同時有義務(wù)接受公眾的查詢和社會監(jiān)督，并向社會公示其管理的業(yè)績。
2.3 醫(yī)療保險管理機構(gòu)的管理方式嚴(yán)重制約了醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展隨著科學(xué)、經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展 ，人們的保健意識越來越強，對醫(yī)學(xué)的要求也越來越高，經(jīng)過廣大醫(yī)務(wù)人員艱苦卓絕的探索，發(fā)現(xiàn)并采用了許多新型醫(yī)療技術(shù)，但這些造福人類的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)本身的造價非常昂貴，醫(yī)院無法控制。例如：為患者更換臟器、植入高值耗材以及部分材料的使用等，而醫(yī)療保險 管理機構(gòu)將其視作過度醫(yī)療，從而使醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)利益和人道主義面前陷入兩難境界，影響了對 患者的治療。
2.4 醫(yī)療保險管理機構(gòu)的核定方式極不科學(xué)也不人道
目前，醫(yī)療保險管理機構(gòu)采取的管理 辦法是定額管理，即定統(tǒng)籌比例、定住院人次、定人均費用，定材料費在患者醫(yī)療費總額中所占比例，定乙類藥在患者總藥費中所占比例等，年初核定當(dāng)年應(yīng)付醫(yī)院的醫(yī)療費用，并且預(yù)算一經(jīng)確定，一年之內(nèi)不再變更。但是，①人食五谷雜糧，誰也無法保證自己不得病，更無法確定自己何時
得病，如何測定當(dāng)年應(yīng)該有多少人得病呢？ 同時，醫(yī)院就是救死扶傷的地方，病人登門求醫(yī)，醫(yī)院從法律上和道德上都不能將其拒之門外。因此，筆者認(rèn)為醫(yī)療保險管理機構(gòu)核定住院人次的管理制度與當(dāng)前我國“以人為本”,構(gòu)建社會主義和諧社會的方針是背道而馳的；②醫(yī)保部門確定的人均費用定額過低，并且各級醫(yī)院執(zhí)行一樣的標(biāo)準(zhǔn)，沒有考慮它們之間的成本差異、醫(yī)療水平及就醫(yī)患者的病情，致使大型綜合性醫(yī)院的虧損很大。③醫(yī)療費用定額管理的目的就是規(guī)范醫(yī)院的診療過程，制約過度醫(yī)療，使醫(yī)院在合理檢查、合理用藥、降低費用的前提下提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，但目前的情況是人均實際費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于人均定額，造成了醫(yī)院的虧損很大，影響了醫(yī)院的發(fā)展，不利于醫(yī)療 質(zhì)量和醫(yī)療水平的提高。
2.5 醫(yī)療保險管理機構(gòu)不遵守醫(yī)療保險的公益性，重經(jīng)濟(jì)效益、輕社會效益，缺乏服務(wù)意識? ①絕大多數(shù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療保險仍然采取落后的回參保地報銷的 方式，而不是由就醫(yī)醫(yī)院同醫(yī)療保險管理機構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)直報的方式結(jié)算，而少數(shù)可以直報的也不能及時同醫(yī)院結(jié)算費用；②異地就醫(yī)困難，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人員在本區(qū)外醫(yī)院住院就醫(yī)需要先批準(zhǔn)、后報銷，報效手續(xù)繁雜，存在著耽誤病情的可能性。同時，為了限制到省外就醫(yī)的人數(shù)，節(jié)省本地區(qū)的醫(yī)療費用，對有轉(zhuǎn)院權(quán)的醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)院人數(shù)上的限制，從而剝奪了本地區(qū)公民享受更高水平醫(yī)療的就醫(yī)權(quán)。
2.6 醫(yī)療保險各參保對象享受的待遇不公平
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型 農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路職工醫(yī)療保險等的報銷比例不同；各級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的報銷比例也不相同；更有甚者，即使同級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中公務(wù)員和事業(yè)單位工作人員享受的待遇也 不相同，甚至差距很大。
2.7 醫(yī)療保險管理機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)在一些問題的認(rèn)識上分歧嚴(yán)重
�、賹λ幤肥褂玫睦斫獠煌� 。醫(yī)療機構(gòu)的觀點是：臨床醫(yī)生用藥時，為在最短時間內(nèi)把病情控制住且避免出現(xiàn)并發(fā)癥，讓患者得到最好、最快的治療，先使用高檔次的抗生素，也就是降階梯狀用藥。而醫(yī)療保險管理機構(gòu)認(rèn)為，應(yīng)該首先使用低等價格的抗生素，如果無效再使用中等價格的抗生素，最后使用高效，高價的抗生素，即采取升階梯狀的藥品使用方法，用藥時按照從低級到高級，從窄譜到廣譜，從單一到聯(lián)合，從低價到高價的原則。②對患者治療方案的理解不同，同一疾病，醫(yī)方認(rèn)為雖然一般情況下在門診就能治療，但如果該患者年齡偏大且患有多種慢性病，為了避免患者在治療過程中發(fā)生危險，就會建議患者住院治療；但醫(yī)療保險管理機構(gòu)只考慮單一病種，不考慮其復(fù)雜性，認(rèn)為既然能在門診治療，就不應(yīng)該住院。③對核定住院人次的理解不同，醫(yī)療保險管理機構(gòu)認(rèn)為，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該限制住院人次，能夠門診治療的就應(yīng)該門診治療，以減少住院人次和住院費用；醫(yī)療機構(gòu)從“以人為本、全心全意為患者服務(wù)”的人道主義角度出發(fā)，認(rèn)為為了不耽誤病情，只要患者需要就應(yīng)該住院治療，不能推諉病人，核定住院人次的做法很難讓人理解。
�、軐︶t(yī)院是否賠錢的認(rèn)知不同，醫(yī)療保險管理機構(gòu)認(rèn)為按照現(xiàn)行的核算方法，醫(yī)院是掙錢的，而醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)為自身在做賠本買賣。
3 我國社會醫(yī)療保險問題的成因
3.1 醫(yī)療衛(wèi)生體制與醫(yī)療保險制度不配套
醫(yī)療衛(wèi)生體制涉及面很廣，包括醫(yī)療機構(gòu)自身的管理，醫(yī)院的補償機制，藥品的生 產(chǎn)、流通、價格等，是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)院的收入由自收和財政補貼兩塊組成，目前政府對公立醫(yī)院的補償很少，醫(yī)院的生存主要依靠自身的經(jīng)營收入，為了生存和發(fā)展，不得不想法設(shè)法創(chuàng)造收入。同時，由于醫(yī)院的經(jīng)營收入分為醫(yī)療收入和藥品收入，而物價部門在制定醫(yī)療服務(wù)項目收費價格時以醫(yī)院的社會公益性為目的，以醫(yī)療服務(wù)項目的成本為基礎(chǔ)，按照該成本的一定比例制定了收費價格，沒有考慮醫(yī)療服務(wù)技術(shù)人員的技術(shù)價值，所以，醫(yī)院給患者進(jìn)行的檢查、治療是在虧損的情況下進(jìn)行的，醫(yī)療收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實際成本。政府為了在一定程度上彌補醫(yī)院的虧損，允許醫(yī)院在他們銷售藥品時增加15％的價差作為補償�，F(xiàn)在社會上有一種觀點，要求醫(yī)院取消藥品加價，這是完全錯誤的，實際上這部分加價是用于在藥品的儲存、保管、銷售過程中的人員費用、房屋、儲存設(shè)備的購置和維護(hù)費用、水電暖等的費用，而不是利潤，醫(yī)院賣藥沒有利潤。此外，我國藥品的審批和定價，也存在著藥監(jiān)部門和物價部門把關(guān)不嚴(yán)的問題，致使藥品名稱多、“新藥”多、定價高。
拓展：我國的醫(yī)療保險制度主要分為三種：
一是適用于企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度，二是適用于機關(guān)事業(yè)單位工作人員的公費醫(yī)療制度，三是適用于農(nóng)村居民的合作醫(yī)療制度。
1、勞保醫(yī)療待遇的主要內(nèi)容包括：
�、怕毠めt(yī)療或非因工負(fù)報告團(tuán)，所需診費、手術(shù)費、住院費及普遍藥費，均由企業(yè)負(fù)擔(dān)，貴重藥費、住院的膳食及就醫(yī)路費由本人負(fù)擔(dān)，如本人經(jīng)濟(jì)狀況確有困難，可由勞動保險基金項下酌予補助。
�、坡毠ひ虿』蚍且蚬へ�(fù)傷停止工作醫(yī)療時，其停止工作醫(yī)療期間，連續(xù)在6個月以內(nèi)者，按其本企業(yè)工齡的長短，由企業(yè)發(fā)給病假工資，數(shù)額為本人工資的60%～100%;停止工作邊疆醫(yī)療時間在6個月以上的，改由勞動保險基金項下按月給付疾病救濟(jì)費，數(shù)額為本人工資的40%～60%，直至能工作或確定為殘廢或死亡為止。
�、锹毠ひ虿』蚍且蚬へ�(fù)傷醫(yī)療終結(jié)確定為殘廢，完全喪失勞動能力退職后，病傷假期工資或疾病救濟(jì)費停發(fā)，改由勞動保險項下發(fā)給非因工負(fù)傷殘廢救濟(jì)費，殘廢救濟(jì)費的確定標(biāo)準(zhǔn)是：飲食起居需要人扶助者為本人工資的50%，飲食起居不需要人扶助者為本人工資的40%，至恢復(fù)勞動能力或死亡。時止。
�、嚷毠すB(yǎng)的直系親屬患病時，得在企業(yè)醫(yī)療所、醫(yī)院、特約醫(yī)院或特約中西醫(yī)師處免費診治，手術(shù)費及普遍藥費，由企業(yè)負(fù)擔(dān)1/2。針對勞保醫(yī)療中企業(yè)和國家負(fù)擔(dān)對重的情況，1966年4月勞動部和全國總工會頒發(fā)了《關(guān)于改進(jìn)企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度幾個問題的通知》，對勞保醫(yī)療作了一些新規(guī)定，如規(guī)定職工患病和非因工負(fù)傷，在就診所需的掛號費和出診費均由職工個人負(fù)擔(dān);醫(yī)療時所需的貴重藥品，由企業(yè)負(fù)擔(dān)，但服用營養(yǎng)滋補藥品的費用，應(yīng)由職工負(fù)擔(dān)等。
2、公費醫(yī)療制度：
公費醫(yī)療制度的實施范圍包括各級國家機關(guān)、黨派、人民團(tuán)體以脫離文化、教育、科研、衛(wèi)生、體育等事業(yè)單位的工作人員和革命殘廢軍人、高等院校在校學(xué)生等。公費醫(yī)療的經(jīng)費來源于國家與各級政府的財政預(yù)算撥款，由各級衛(wèi)生行政部門或財政部門統(tǒng)一管理和使用，從單位“公費醫(yī)療經(jīng)費”項目中開支，實行�？顚Ｓ�。享受公費醫(yī)療人員門診、住院所需的診療費、手術(shù)費、住院費、門診費或住院中經(jīng)工程師處方的藥費，均由醫(yī)藥費撥付;但住院的膳食、就醫(yī)路費由患病者本人負(fù)擔(dān)，如實有困難的，得由機關(guān)給予補助，在行政經(jīng)費內(nèi)報銷。
3、合作醫(yī)療制度：
主要適用于農(nóng)村地區(qū)，與勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療不同的是，它并非是由國家立法強制建立的，也沒有國家財政給予資金支持，而是在農(nóng)村地區(qū)，通過集體和個人集資籌集醫(yī)療經(jīng)費，為農(nóng)民居民提供醫(yī)療保健服務(wù)的一種互助濟(jì)制度。合作醫(yī)療制度出現(xiàn)在20世紀(jì)50年代末期，普遍推行于60年代中期。1965年中央中央批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點放到農(nóng)村的報告》，強調(diào)加強農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作，推動了農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展。到1965年底，全國已有山西、湖北、江西等十多個省、自治區(qū)、直轄市的一部分市縣實行了合作醫(yī)療制度，到1976年，全國已有90%的農(nóng)民參加了合作醫(yī)療制度。農(nóng)村合作醫(yī)療制度以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)，以農(nóng)民群眾自愿參加為原則，合作醫(yī)療基金為集體出資和個人集資或集體投資和個人集資相結(jié)合的形式。合作醫(yī)療以量入為出為原則，群眾看病只需繳納少量費用，大部分可從合作醫(yī)療基金中報銷。因此，該制度受到了農(nóng)民群眾的普遍歡迎，成為家村集體福利事業(yè)的一項重要內(nèi)容。但自70年代末以來，由于農(nóng)村實行了經(jīng)濟(jì)體制改革，普遍采取了家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，使農(nóng)村合作醫(yī)療制度失去了原有的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，導(dǎo)致農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全國各地幾乎消亡。
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