廈門補充醫(yī)療保險報銷范圍及政策解讀
廈門補充醫(yī)療保險報銷范圍及政策解讀
廈門市職工補充醫(yī)療保險暫行辦法
第一條為了解決參加廈門市職工醫(yī)療保險職工的超社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額以上的醫(yī)療費用，根據(jù)《廈門市職工醫(yī)療保險試行規(guī)定》，制定本辦法。
第二條本辦法所稱的補充醫(yī)療保險是指廈門市職工醫(yī)療保險管理中心作為投保人，為參加廈門市職工醫(yī)療保險的職工集體向商業(yè)保險公司投保，參保職工作為被保險人，其發(fā)生的超社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額以上的醫(yī)療費用由商業(yè)保險公司負責賠付的醫(yī)療保險。
第三條本補充醫(yī)療保險的保險費每人每年24元，由市職工醫(yī)療保險管理中心于每年7月1日一次性從參保職工個人醫(yī)療帳戶中提取18元，從社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金中提取6元。
市職工醫(yī)療保險管理中心根據(jù)當月參保職工人數(shù)，按每人每月2元的標準向商業(yè)保險公司繳交本月補充醫(yī)療保險費。
第四條參保職工發(fā)生超社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額40000元以上的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司賠付90%，個人自付10%。每人每年度由商業(yè)保險公司賠付的補充醫(yī)療保險醫(yī)療費用最高限額為15萬元。
補充醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算年度與職工醫(yī)療保險結算年度一致。
第五條新參加醫(yī)療保險的職工，由職工醫(yī)療保險管理中心自其參保當月起提取補充醫(yī)療保險費，當月起享受補充醫(yī)療保險待遇。
第六條補充醫(yī)療保險賠付范圍執(zhí)行《廈門市職工醫(yī)療保險基金支付范圍暫行規(guī)定》，經市職工醫(yī)療保險管理中心批準的特殊用藥、特殊治療的費用，由商業(yè)保險公司審核賠付。
第七條參保職工醫(yī)療費用超年度社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額后，仍憑IC卡就醫(yī)購藥，發(fā)生的醫(yī)療費用紀錄在IC卡上，由本人墊付，醫(yī)療終結時由參保職工直接憑醫(yī)療費用申請書、疾病證明、醫(yī)療費用單據(jù)和IC卡到商業(yè)保險公司索賠。商業(yè)保險公司應及時核定賠付數(shù)額，并在核定后10日內作出賠付。
參保職工本人墊付的補充醫(yī)療保險醫(yī)療費用數(shù)額超過1萬元以上或墊付確有困難的，可向商業(yè)保險公司申請預結。
第八條本辦法實施三年后，市職工醫(yī)療保險管理中心可根據(jù)補充醫(yī)療保險運行狀況，經與商業(yè)保險公司協(xié)商，對補充醫(yī)療保險費、補充醫(yī)療保險賠付標準、賠付最高限額提出調整意見，經市人民政府批準后執(zhí)行。
第九條參加廈門市外來從業(yè)人員住院醫(yī)療保險，連續(xù)參保滿五年以上的人員，其超過最高限額40000元的醫(yī)療費用執(zhí)行本辦法，其補充醫(yī)療保險費按本辦法從外來從業(yè)人員住院醫(yī)療保險基金中提取。
第十條用人單位不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，可暫停其在職職工享受補充醫(yī)療保險待遇。
第十一條《廈門市職工醫(yī)療保險試行規(guī)定》的相關配套文件也適用補充醫(yī)療保險。
第十二條保險人、投保人、被保險人之間發(fā)生有關補充醫(yī)療保險爭議時，由爭議方協(xié)商解決;協(xié)商不成的，可提請市職工醫(yī)療保險行政管理機構裁決。
第十三條本辦法與《廈門市職工醫(yī)療保險試行規(guī)定》同時施行。
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今后，因大病而使家庭陷入貧困的非廈門市戶籍人員，住院救助最高可達10萬元。同時，將全面實施醫(yī)療救助費用“一站式”即時結算服務，救助對象只需支付自付部分。
近日，廈門市政府出臺新修訂的《廈門市醫(yī)療救助辦法》(以下簡稱新《救助辦法》)，加大因病致貧、返貧困難居民的救助力度，擴大救助范圍，提高救助標準。新的'醫(yī)療救助政策實施后，廈門醫(yī)療救助資金每年將增加約1100萬元。
對象|非廈門戶籍也可受救助
新《救助辦法》對醫(yī)療救助對象進行調整，新增因病支出型貧困家庭成員。指經民政部門認定，扣除當年家庭成員個人自付醫(yī)療費用后，家庭月人均可支配收入和財產低于或等于本市低收入家庭標準的家庭成員。
這一類救助對象，除具有本市戶籍的居民外，還包括：在本市就業(yè)或創(chuàng)業(yè)、辦理居住證(暫住證)滿1年并具有固定住所、近2年內累計繳納社會保險滿1年且當月正常享受醫(yī)療保險待遇的非廈門戶籍的外來務工人員;在本市繳納社會醫(yī)療保險且當月正常享受醫(yī)療保險待遇的全日制普通高等院校的非廈門戶籍在校學生。
同時，新《救助辦法》將救助對象由以前的兩類調整為四類：特困人員從低保中分離，劃為第一類;低保對象、重點優(yōu)撫對象、革命“五老”人員、享受40%救濟的60年代精簡老職工、矽肺病救濟對象、重度殘疾人(含精神、智力三級)、計生特殊家庭成員劃為第二類;低收入家庭成員劃為第三類;新增的因病支出型貧困家庭成員劃為第四類。第一、第二、第三類救助對象均為本市戶籍人員。
標準|特困人員救助額不封頂
新《救助辦法》與廈門基本醫(yī)療保險制度相銜接，醫(yī)保范圍內門診、住院醫(yī)療費用，扣除基本醫(yī)療保險、大病補充醫(yī)療保險報銷金額后，特困人員的救助比例為100%，第二類對象85%，第三類對象由70%提高至80%，新增的第四類對象為75%。
同時，還對救助對象患病就診或住院實行門診救助及住院救助。在年救助限額上，特困人員的住院救助限額由4萬元提高至不封頂。
服務|救助對象只付自付部分
新《救助辦法》進一步優(yōu)化醫(yī)療救助服務，全面實施醫(yī)療救助費用“一站式”即時結算服務，即醫(yī)療救助對象持社會保障卡到定點醫(yī)療機構就診，定點醫(yī)療機構墊付應由醫(yī)療救助基金支付的醫(yī)療費用，再與醫(yī)療救助經辦機構結算，救助對象只需支付自付部分。
新增醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構住院期間，院方適當減免住院押金，實行“先救治，后收費”。民政部門醫(yī)療救助經辦機構實時更新醫(yī)療救助對象數(shù)據(jù)信息，即時提供給醫(yī)療保險經辦機構，并定期與定點醫(yī)療機構結算。
新增規(guī)定低收入家庭、因病支出型貧困家庭成員，須在定點醫(yī)療機構結算前，先到戶籍所在地(居住地)街(鎮(zhèn))申請辦理低收入家庭和因病支出型貧困家庭認定手續(xù)，經區(qū)民政部門審核后，實施醫(yī)療救助即時結算，有效期為1年。
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