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  • 《浙江嘉興市職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》

    時間:2020-11-30 18:00:26 醫(yī)療保險 我要投稿

    《浙江嘉興市職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》

      第一章 總 則

    《浙江嘉興市職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》

      第一條 為健全和完善職工基本醫(yī)療保險制度,維護參保職工合法權(quán)益,促進社會和諧發(fā)展,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和國家、省醫(yī)療保障體系建設(shè)的有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實際,制定本辦法。

      第二條 本辦法適用于市本級范圍內(nèi)的各類企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體和民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工以及自謀職業(yè)人員、領(lǐng)取失業(yè)保險金失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險與相關(guān)管理活動。

      第三條 職工基本醫(yī)療保險制度堅持以下原則:

     。ㄒ唬┓ǘㄔ瓌t。所有用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)依法參加職工基本醫(yī)療保險,并實行屬地化管理。

     。ǘ┍;驹瓌t。職工基本醫(yī)療保險的籌資和保障水平應(yīng)當(dāng)與本地經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng),滿足參保職工基本醫(yī)療需求。

      (三)權(quán)利義務(wù)對等原則。職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同負(fù)擔(dān),待遇水平和繳費相對應(yīng)。

     。ㄋ模┕叫栽瓌t。逐步歸并職工基本醫(yī)療保險類型,推進職工基本醫(yī)療保險待遇的統(tǒng)一。

      (五)可持續(xù)原則。職工基本醫(yī)療保險基金以收定支,實現(xiàn)收支平衡、略有節(jié)余。

      第四條 建立健全包括大病醫(yī)療保險在內(nèi)的補充醫(yī)療保險制度,鼓勵發(fā)展與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險,滿足參保人員多層次的醫(yī)療保障需求。

      第五條 市人力社保行政部門主管全市職工基本醫(yī)療保險工作;市發(fā)展改革(物價)、民政、財政(地稅)、衛(wèi)生、審計、市場監(jiān)管等有關(guān)部門按照各自職責(zé),共同做好本辦法的實施工作;南湖區(qū)政府、秀洲區(qū)政府、嘉興經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)(國際商務(wù)區(qū))管委會負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)職工基本醫(yī)療保險的相關(guān)實施工作。

      第六條 市地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險費的征收工作。

      第七條 市社保事務(wù)局負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險的參保登記、權(quán)益記錄、待遇支付和審核稽核,信息系統(tǒng)建設(shè)和維護,日常咨詢、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo),定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的監(jiān)督管理等工作。

      第二章 醫(yī)療保險費征繳和管理

      第八條 用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi),為其職工申請辦理職工基本醫(yī)療保險參保登記。新設(shè)立的用人單位、基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或依法終止的用人單位,應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日或有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)辦理開戶、變更或注銷登記手續(xù)。

      第九條 職工基本醫(yī)療保險費以上上年度市區(qū)全社會在崗職工平均工資為繳費基數(shù),分別由用人單位和職工個人以規(guī)定比例按月共同繳納。

      第十條 職工基本醫(yī)療保險暫設(shè)統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二兩種類型。逐步調(diào)整職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二繳費比例和待遇水平,適時將統(tǒng)賬一過渡到統(tǒng)賬二。過渡期內(nèi),職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二具體繳費比例和待遇水平,由市人力社保局會同市財政局提出意見,報市政府同意后公布。

      2015年,參加職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一的,用人單位按在職職工人數(shù),以繳費基數(shù)的3.5%繳納;在職職工個人按繳費基數(shù)的0.5%繳納。參加職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二的,用人單位分別按在職職工人數(shù)和退休職工人數(shù),以繳費基數(shù)的7.5%和4%繳納;在職職工個人按繳費基數(shù)的2%繳納。

      第十一條 用人單位繳納的醫(yī)療保險費按照財政、稅務(wù)部門規(guī)定的渠道列支。職工個人繳納的醫(yī)療保險費由用人單位代扣代繳。

      第十二條 領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險,其應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費由失業(yè)保險基金支出;按規(guī)定參加本統(tǒng)籌地職工基本養(yǎng)老保險的勞動年齡段內(nèi)自謀職業(yè)人員,按本辦法第十條規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險的,以用人單位和職工個人繳費比例之和繳納職工基本醫(yī)療保險費。

      第十三條 用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的,自繳費次月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇;未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的,自發(fā)生次月起,停止享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

      對于流動就業(yè)人員,在3個月內(nèi)接續(xù)參保的,自繳費次月起,享受基本醫(yī)療保險待遇;超過3個月的,視為中斷參保,在接續(xù)參保后須連續(xù)繳費滿3個月后,方可享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

      退休人員應(yīng)自退休審批后3個月內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險銜接手續(xù),并按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇;超過3個月的,自辦理次月起享受相關(guān)待遇。

      第十四條 職工到達法定退休年齡并辦理退休手續(xù)時,其職工基本醫(yī)療保險繳費年限(以下簡稱醫(yī)保繳費年限)累計男滿25年、女滿20年的,可按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險相應(yīng)待遇。2001年6月30日前退休的,醫(yī)保繳費年限不作規(guī)定。

      本辦法實施之前的醫(yī)保繳費年限按職工基本養(yǎng)老保險繳費年限認(rèn)定;本辦法實施后的醫(yī)保繳費年限按醫(yī)保實際繳費年限計算。醫(yī)保繳費年限按月累計。

      職工退休后醫(yī)保繳費年限不足的,可按辦理年度職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的3.5%一次性補繳,記入醫(yī)保繳費年限,不享受補繳期間職工基本醫(yī)療保險待遇。屬用人單位應(yīng)繳未繳的,由用人單位負(fù)責(zé)補繳,其余的由職工個人負(fù)責(zé)補繳。

      第十五條 參加職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一的用人單位,其退休人員經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)符合規(guī)定醫(yī)保繳費年限的,按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一待遇;參加職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二的用人單位,其退休人員經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)符合規(guī)定醫(yī)保繳費年限并按本辦法第十條規(guī)定參保繳費的,可享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二待遇。

      第十六條 按本辦法第十條規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險的用人單位,其符合規(guī)定醫(yī)保繳費年限的退休人員經(jīng)本人申請、單位同意,可按醫(yī)療費用一次性移交管理辦法,以1000元/年的標(biāo)準(zhǔn)一次性躉繳至75周歲(不足5年按5年),自繳費的次月起享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二待遇。2015年1月1日之前已退休但未按規(guī)定時間接續(xù)參保的,需補繳中斷期間的費用,具體辦法按中斷月份×2112元/月×5.5%標(biāo)準(zhǔn)計算,中斷補繳年限的計算時點截止到2014年12月,不享受補繳期間醫(yī)療保險待遇。

      過渡期內(nèi),逐步降低移交費用(含躉繳費用、中斷補繳費用)。2015年度辦理的,按移交費用的90%計算。

      第十七條 以自謀職業(yè)身份退休的人員,經(jīng)本人申請、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn),符合規(guī)定醫(yī)保繳費年限的,可按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一待遇;經(jīng)本人申請,可比照本辦法第十六條規(guī)定一次性繳納移交費用后,享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二待遇。

      第十八條 職工基本養(yǎng)老保險延繳人員,可按自謀職業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)按月繳納職工基本醫(yī)療保險費,按規(guī)定享受相應(yīng)的在職職工基本醫(yī)療保險待遇。

      第三章 醫(yī)療保險個人賬戶及管理

      第十九條 參加職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一的,不建個人賬戶。參加職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二的,按以下標(biāo)準(zhǔn)建立個人賬戶:

      (一)在職職工(含雙繳雙保人員):35周歲(含)以下100元/月,35周歲以上至45周歲(含)120元/月,45周歲以上140元/月。

      (二)退休人員:75周歲(含)以下160元/月,75周歲以上180元/月。

      個人賬戶劃入額隨年齡段發(fā)生變化的,均在次年1月1日起調(diào)整。

      第二十條 個人賬戶分當(dāng)年個人賬戶和歷年個人賬戶,當(dāng)年個人賬戶主要用于支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門(急)診和購藥費用;歷年個人賬戶資金可用于支付以下費用:

      (一)符合基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷以后的各類自負(fù)費用;

      (二)符合基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目和藥品目錄,超過規(guī)定支付限額以上部分的醫(yī)療服務(wù)項目費用和藥品費用;

      (三)診療必需的自費服務(wù)項目費用,包括掛號費、復(fù)制片費、計算機圖文報告費、彩色打印照片費、彩色一次性成像(波拉)照片費、潔齒費、煎藥費;

      (四)除國家擴大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費用:狂犬病疫苗、各類肺炎雙球菌疫苗、流感疫苗。

      (五)其他符合國家、省規(guī)定的'醫(yī)藥費用。

      第二十一條 個人賬戶由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理,按銀行活期存款利率每結(jié)算年度計息一次,其本金和利息歸個人所有,可轉(zhuǎn)移接續(xù)和依法繼承。

      第四章 醫(yī)療保險待遇

      第二十二條 用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費按規(guī)定納入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶。

      第二十三條 參加職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一的,在一個結(jié)算年度內(nèi),參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)(定點零售藥店)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門(急)診(購藥)和住院醫(yī)療費,按以下規(guī)定支付。

      (一)參保人員在實施國家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門(急)診醫(yī)療費用,在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上至門診最高支付限額以下部分,由統(tǒng)籌基金按70%的比例支付;在其他定點醫(yī)療機構(gòu)(零售藥店)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門(急)診(購藥)費用,在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上至門診最高支付限額以下部分,由統(tǒng)籌基金按40%的比例支付。

      門診起付標(biāo)準(zhǔn)在職職工為500元、退休人員為300元;門診最高支付限額為3000元,超過最高支付限額以上部分由個人承擔(dān)。

      (二)參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費用,在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分,由統(tǒng)籌基金按以下比例支付:一級及以下醫(yī)療機構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))為90%;二級(縣級)醫(yī)療機構(gòu)為85%;三級(市級)醫(yī)療機構(gòu)為80%。

      退休人員在上述支付比例的基礎(chǔ)上增加5個百分點。

      第二十四條 參加職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二的,在一個結(jié)算年度內(nèi),參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)(定點零售藥店)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門(急)診(購藥)和住院醫(yī)療費,按以下規(guī)定支付。

     。ㄒ唬﹨⒈H藛T在實施國家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門(急)診醫(yī)療費用,先由當(dāng)年劃入的個人賬戶支付,當(dāng)年劃入個人賬戶不足支付,在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上至門診最高支付限額以下部分,由統(tǒng)籌基金按80%的比例支付;在其他定點醫(yī)療機構(gòu)(零售藥店)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門(急)診(購藥)費用,先由當(dāng)年劃入的個人賬戶支付,當(dāng)年劃入個人賬戶不足支付,在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上至門診最高支付限額以下部分,由統(tǒng)籌基金按50%的比例支付。

      門診起付標(biāo)準(zhǔn)在職職工為500元、退休人員為300元;門診最高支付限額為6000元,超過最高支付限額以上部分由個人承擔(dān)。

     。ǘ﹨⒈H藛T在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費用,在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分,由統(tǒng)籌基金按以下比例支付:一級及以下醫(yī)療機構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))為90%;二級(縣級)醫(yī)療機構(gòu)為85%;三級(市級)醫(yī)療機構(gòu)為80%。

      退休人員在上述支付比例的基礎(chǔ)上增加5個百分點。

      第二十五條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費用,按照不同醫(yī)療機構(gòu)級別設(shè)置統(tǒng)籌基金住院起付標(biāo)準(zhǔn):一級及以下醫(yī)療機構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))300元,二級(縣級)醫(yī)療機構(gòu)500元,三級(市級)醫(yī)療機構(gòu)800元。

      住院起付標(biāo)準(zhǔn)按次計收。在一個結(jié)算年度內(nèi),住院起付標(biāo)準(zhǔn)最多按兩次計收,第三次及以后住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn);住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的,起付標(biāo)準(zhǔn)按高級別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)計算。

      第二十六條 職工基本醫(yī)療保險住院(包括規(guī)定病種門診,下同)最高支付限額原則上按上上年度市區(qū)全社會在崗職工平均工資的6倍左右確定,暫定為20萬元。

      第二十七條 職工基本醫(yī)療保險規(guī)定病種,包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥、器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、重性精神病、肺結(jié)核病輔助治療(國家免費抗結(jié)核病藥物治療除外)、艾滋病機會性感染(國家規(guī)定的免費抗病毒治療除外)等9種病種。規(guī)定病種參保人員在選定醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定病種支付范圍的針對性治療費用,可視作住院醫(yī)療費用(不計起付標(biāo)準(zhǔn)),由統(tǒng)籌基金按三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例支付,其中門診針對性中草藥治療費用,按每帖50元的最高支付標(biāo)準(zhǔn)納入結(jié)算,不足標(biāo)準(zhǔn)的,按實結(jié)算。

      第二十八條 參保人員有下列情況之一的,可申請設(shè)立家庭病床:

     。ㄒ唬┮蚣膊∫鸢c瘓或喪失生活自理能力患者;

     。ǘ⿶盒阅[瘤晚期,行為困難需要支持治療和減輕痛苦患者;

     。ㄈ┤愐陨鲜中g(shù)(按衛(wèi)生行政部門劃分類別標(biāo)準(zhǔn))后屬恢復(fù)期患者;

     。ㄋ模┡R終關(guān)懷病人。

      家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)為每月80元;最高支付限額為每月2000元(建床時段內(nèi)可統(tǒng)籌使用);建床期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用,在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分,統(tǒng)籌基金支付比例為70%。

      第二十九條 建國前參加革命工作的老工人,在定點醫(yī)療機構(gòu)(定點零售藥店)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門(急)診(購藥)和住院醫(yī)療費,按以下規(guī)定支付。

      (一)建國前參加革命工作的老工人在門(急)診(購藥)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用,先由當(dāng)年劃入的個人賬戶支付,當(dāng)年劃入個人賬戶不足支付,門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分(300元),由統(tǒng)籌基金按85%的比例支付。

     。ǘ┙▏皡⒓痈锩ぷ鞯睦瞎と嗽诙c醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷后,對其自負(fù)的醫(yī)療費用,再由統(tǒng)籌基金按85%的比例支付。

      第三十條 完善職工大病保險制度。職工大病保險資金按繳費基數(shù)的0.2%籌集,其中統(tǒng)籌基金承擔(dān)0.15%,財政承擔(dān)0.05%。職工大病保險可由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦。

      參保人員在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi),在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費用,超過住院最高支付限額以上部分,由職工大病保險補助85%,上不封頂。

      參保人員在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi),在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院(規(guī)定病種)醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷(含各類補助)后,個人累計自負(fù)醫(yī)療費用超過1.5萬元以上部分,再按以下比例進行補助:1.5萬元(不含)至5萬元55%,5萬元(不含)以上部分70%。

      第五章 醫(yī)療保險服務(wù)管理

      第三十一條 職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店制度。經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)市場監(jiān)管部門批準(zhǔn)并持有《藥品經(jīng)營許可證》和工商營業(yè)執(zhí)照的零售藥店,可按規(guī)定申請定點資格。

      取得醫(yī)保定點資格的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議后,方可為參保人員提供服務(wù)。

      第三十二條 參保人員可按規(guī)定在市本級范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店選擇就醫(yī)、購藥。鼓勵參保人員在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)。市本級范圍內(nèi)實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,參保人員憑本人社會保障·市民卡就診,其發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由參保人員個人負(fù)擔(dān)(包括自費、自負(fù))的醫(yī)療費用,由參保人員直接向定點醫(yī)療機構(gòu)(零售藥店)支付;應(yīng)當(dāng)由基金支付的,由定點醫(yī)療機構(gòu)(零售藥店)按照協(xié)議與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月結(jié)算。

      因轉(zhuǎn)院、信息系統(tǒng)故障等原因而未能刷卡結(jié)算的(定點零售藥店除外),參保人員應(yīng)在現(xiàn)金墊付相應(yīng)醫(yī)療費用后3個月內(nèi),憑醫(yī)療費用專用結(jié)算憑證(發(fā)票原件)、清單、出院小結(jié)等到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療費用結(jié)算。

      至結(jié)算年度末,參保人員連續(xù)住院滿6個月的,應(yīng)予結(jié)算。

      第三十三條 參保人員因病情需要,按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定辦理登記備案手續(xù),轉(zhuǎn)往杭州、上海當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點的三級醫(yī)療機構(gòu)治療,或因臨時外出在市外醫(yī)療機構(gòu)急診、搶救的,其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用,由個人自費10%后,再按規(guī)定結(jié)算;按規(guī)定轉(zhuǎn)入上海、杭州以外當(dāng)?shù)囟c的三級醫(yī)療機構(gòu)治療的,由個人自費20%后,再按規(guī)定結(jié)算。

      參保人員未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)或在市外其他基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)診治的,其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用,由個人自費30%后,再按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例結(jié)算。

      第三十四條 對于退休后長住外地或因工作原因需駐外地3個月以上的,可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理異地安置備案手續(xù),其在居住地定點醫(yī)療機構(gòu)(可選擇4家)發(fā)生的醫(yī)療費用,視同在我市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用,按規(guī)定報銷。已辦理異地安置備案手續(xù)的,3個月后方可撤銷。

      第三十五條 職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目和用藥范圍按《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省醫(yī)療服務(wù)價格手冊》以及國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)(含異地安置、轉(zhuǎn)外地治療等),藥品使用范圍以《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》為準(zhǔn);確屬就醫(yī)地基本醫(yī)療保險用藥范圍的,可列入支付范圍,按乙類藥品處理;診療項目、服務(wù)設(shè)施及標(biāo)準(zhǔn)按我市規(guī)定執(zhí)行。

      第三十六條 參保人員患規(guī)定病種需門診針對性治療的,可按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理,經(jīng)審核同意后,納入規(guī)定病種結(jié)算范圍,每2年審驗1次。

      參保人員可選定1家二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)作為規(guī)定病種經(jīng)治醫(yī)院;需中草藥針對性治療的,可增選1家定點醫(yī)療機構(gòu)(不限級別)作為經(jīng)治醫(yī)院。經(jīng)選定的規(guī)定病種經(jīng)治醫(yī)院,在1年內(nèi)不得變更。

      第三十七條 參保人員需設(shè)立家庭病床的,經(jīng)本人申請,收治醫(yī)療機構(gòu)初審,報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核同意后,納入家庭病床結(jié)算范圍,逢醫(yī)保結(jié)算年度,應(yīng)結(jié)算一次。家庭病床建床時間最長不超過1年。

      家庭病床原則上由參保人員居住地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負(fù)責(zé)收治和提供醫(yī)療服務(wù)。

      第三十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定,為參保人員提供安全有效、價格合理的醫(yī)療服務(wù)和藥品;確需提供基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍以外的服務(wù)和藥品的,應(yīng)事先征得參保人員或其直系親屬同意。

      定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)按國家、省有關(guān)處方管理規(guī)定嚴(yán)格掌握中西藥處方量。西藥(中成藥)處方量,急性疾病不超過3天,一般疾病不超過7天,慢性疾病不超過15天(常年服藥者放寬至30天)。中草藥處方量一般不超過7帖;規(guī)定病種門診中草藥處方量不超過14帖,其中因特殊原因需轉(zhuǎn)市域外中草藥治療的,最高不超過30帖。

      對于按國家處方藥與非處方藥分類管理規(guī)定、可以按銷售登記制度銷售的處方藥品,可在有條件的定點零售藥店試行按銷售登記制度銷售。具體實施辦法由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會同有關(guān)部門另行制訂。

      第三十九條 下列醫(yī)療費用不納入職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍:

     。ㄒ唬⿷(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;

     。ǘ⿷(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

     。ㄈ⿷(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

     。ㄋ模┰诰惩饩歪t(yī)的;

     。ㄎ澹┕室夥缸镌斐勺陨韨Πl(fā)生的;

     。┟廊荨⒄蔚确腔踞t(yī)療需要發(fā)生的;

     。ㄆ撸┓腔踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)(定點零售藥店)發(fā)生的;

      (八)其他法律、法規(guī)規(guī)定不予支付的。

      第六章 醫(yī)療保險監(jiān)督管理

      第四十條 職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一納入社會保障基金財政專戶,實行收支兩條線管理,執(zhí)行社會保險基金預(yù)決算制度和財務(wù)會計管理制度。任何部門、單位和個人均不得侵占、擠占和挪用基金,也不得用于平衡財政預(yù)算。

      第四十一條 市人力社保部門應(yīng)根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定制定和完善基本醫(yī)療保險政策體系,并會同有關(guān)部門、單位建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店監(jiān)督管理和醫(yī)保醫(yī)師管理等配套制度。

      醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)國家、省、市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定,科學(xué)合理擬定定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店服務(wù)協(xié)議,加強日常監(jiān)督管理,規(guī)范其基本醫(yī)療保險服務(wù)行為,對違約行為進行處理;推進基本醫(yī)療保險結(jié)算制度改革,實施總額控制下的多種結(jié)算方式,有效控制醫(yī)療費用過快增長,減輕參保人員負(fù)擔(dān)。

      第四十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)所簽協(xié)議的,依照有關(guān)約定追究其違約責(zé)任。情節(jié)嚴(yán)重的,取消定點資格。

      參保人員違反基本醫(yī)療保險規(guī)定并造成基本醫(yī)療保險基金損失的,由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)追回已經(jīng)支付的醫(yī)療保險金,并可向用人單位通報。

      第四十三條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險基金支出的,依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、第八十八條規(guī)定,責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金,并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。屬于醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)的,解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的,依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。涉嫌犯罪的,移送司法機關(guān)依法處理。

      第四十四條 醫(yī)療保險行政部門、征收機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的,按照《中華人民共和國社會保險法》第八十九條、第九十條、第九十一條、第九十二條、第九十三條、第九十四條有關(guān)規(guī)定處理。

      第七章 其他

      第四十五條 本辦法所稱的職工,包括在職職工(含雙繳雙保人員)、退休人員(含退職人員)。

      自費費用是指不列入職工基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍、需由參保人員個人承擔(dān)的醫(yī)療費用及其他費用。

      自負(fù)費用是指列入職工基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍,按規(guī)定應(yīng)由參保人員自己負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)、按比例報銷后個人負(fù)擔(dān)部分和門診最高支付限額以上部分。

      最高支付限額是指列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用最高額度。

      職工基本醫(yī)療保險結(jié)算年度為自然年度。

      第四十六條 本辦法實施之前,已將醫(yī)療費用按1000元/年標(biāo)準(zhǔn)一次性移交管理的退休人員,按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二待遇。

      第四十七條 用人單位在過渡期內(nèi)可按本辦法第十條規(guī)定選擇一種類型參加職工基本醫(yī)療保險。用人單位需轉(zhuǎn)換參保類型的,原則上在每年12月份集中辦理一次。

      第四十八條 完善公務(wù)員醫(yī)療補助、企事業(yè)單位醫(yī)療補助政策。鼓勵各類用人單位通過自建和購買商業(yè)健康保險等形式設(shè)立醫(yī)療補助制度,減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

      第四十九條 離休干部、六級及以上革命傷殘軍人、市級及以上勞動模范等人員的醫(yī)療補助辦法,按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

      第五十條 各縣(市)按照《嘉興市人民政府關(guān)于統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險有關(guān)政策的實施意見》(嘉政發(fā)〔2008〕59號)、《嘉興市人民政府關(guān)于做好嘉興市社會基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的實施意見》(嘉政發(fā)〔2009〕106號)等文件精神,結(jié)合本辦法一并貫徹執(zhí)行。

      第五十一條 本辦法自2015年起試行。原《嘉興市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》(嘉政發(fā)〔2001〕112號)、《嘉興市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定有關(guān)配套文件的通知》(嘉政辦發(fā)〔2001〕113號,除附件7-9外)同時廢止。我市原職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的,以本辦法為準(zhǔn)。

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