勞動仲裁申請書[優(yōu)秀12篇]

　　在眼下市場經(jīng)濟活躍的社會，申請書與我們的關(guān)系越來越密切，申請書可以使我們的愿望得到合理表達。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！下面是小編收集整理的勞動仲裁申請書，歡迎閱讀與收藏。

　　勞動仲裁申請書 篇1

　　申請人：xx，男，漢族，1x年xx月xx日出生，，現(xiàn)住x市x區(qū)路號。聯(lián)系電話：。

　　被申請人：xx有限公司，住所地：xx市xx區(qū)路號。電話：。

　　法定代表人：職務(wù)：

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金5200元(月平均工資2600元*2)。

　　二、裁決被訴人向申請人支付20xx年6月至20xx年6月加班費共54455.15元，其中：

　　1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經(jīng)濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟補償金6223.44元;。

　　以上二項合計：x元。

　　事實與理由：

　　申請人于xx年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。20xx年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務(wù)部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的.工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元(20xx年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計算，20xx年6月至20xx年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元/21.75*2倍*8個小時*3天*12個月*2年)未付。為此，我多次找被申請人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定，我于xx年xx月xx日以被申請人"未及時足額支付勞動報酬"為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金，為維護申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求，依法裁決。

　　申請人：(簽名)

　　x年xx月xx日

　　勞動仲裁申請書 篇2

　　申請人：XXX，性別，民族，出生年月，住址，聯(lián)系電話.被申請人：單位名稱，住所地。 負(fù)責(zé)人：姓名 職務(wù)： 聯(lián)系電話：

　　請求事項

　　依法裁決被申請人支付申請人停工留薪期工資元、鑒定費元、一次性傷殘補助金元、一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金元。

　　事實與理由

　　XXXX年X月，申請人到被申請人處上班，擔(dān)任XX一職。XXXX年XX月XX日XX時左右，申請人上班時因工作原因，受傷。送XX醫(yī)院，被診斷為：雙額顳腦挫裂傷，雙額顳頂硬膜下血腫，雙額顳顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)額顳頭皮裂傷。

　　XXXX年XX月XX日，XX市人力資源和社會保障局作出工傷認(rèn)定。XXXX年XX月XX日，XX市勞動能力鑒定委員會對申請人的工傷作出X級傷殘的鑒定。申請人因工傷應(yīng)獲得的`賠償為元，其中停工留薪期工資元，鑒定費元、一次性傷殘補助金元、一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金元。

　　申請人依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》等有關(guān)規(guī)定，提起勞動仲裁，請求貴委依法裁決。

此致

　　XXXX勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：XXX

　　二〇xx年六月 日

　　勞動仲裁申請書 篇3

　　申請人：，男，漢族，x年5月18日出生

　　住址：

　　身份證號：

　　代理人：郭

　　北京市律師事務(wù)所 律師

　　聯(lián)系電話：

　　被申請人：北京*科技有限公司

　　法定代表人：

　　聯(lián)系電話：

　　聯(lián)系地址：

　　仲裁請求：

　　1、 請求撤銷被申請人于x年8月25日作出的的《解除勞動合同通知書》并繼續(xù)履行勞動合同;

　　2、 請求裁決被申請人補發(fā)從x年8月25日起至裁決生效之日止的工資(按3.5萬元/月計算)和經(jīng)濟補償金(按照工資的25%計算);

　　3、 請求裁決被申請人支付從x年1月至x年2月期間未簽訂書面勞動合同應(yīng)支付的雙倍工資計38.5萬元(按3.5萬元/月計算，共11個月工資)。

　　事實與理由：

　　被申請人于x年與申請人建立勞動關(guān)系，但在建立勞動關(guān)系后直至x年2月6日，被申請人未能按照《中華人民共和國勞動合同法》(以下簡稱“勞動合同法”)的規(guī)定與申請人簽訂書面的勞動合同。根據(jù)勞動合同法第八十二條的規(guī)定，用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，申請人在被申請人的平均工資為3.5萬元，故被申請人應(yīng)當(dāng)為此另行支付38.5萬元的二倍工資。

　　年8月25日，被申請人在沒有任何證據(jù)的情況下以申請人違反被申請人勞動人事手冊第12.2.4.3條和勞動合同法第39條第2款規(guī)定，非法解除與申請人的勞動關(guān)系，并從x年8月25日起，被申請人停止支付申請人的'工資，根據(jù)相關(guān)法規(guī)，被申請人支付違法解除勞動關(guān)系期間的工資并承擔(dān)工資總額25%的經(jīng)濟補償金責(zé)任。

　　為維護勞動者的合法權(quán)益，特申請勞動仲裁，依法支持支持申請人的請求。

此致

　　朝陽區(qū)勞動人事爭議仲裁院

　　申請人(簽字)：

　　日期：

　　勞動仲裁申請書 篇4

　　申請人：王某，男，漢族，1976年11月15日生，住湖北省咸寧市沿河大道35號

　　被申請人：武漢新星通信有限公司

　　住址：武漢市東湖開發(fā)區(qū)關(guān)山二路

　　負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：

　　請求事項：

　　1、請求確認(rèn)被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系已解除；

　　2、裁決被申請人向申請人支付解除合同經(jīng)濟補償金4291元；

　　3、裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼9600元；

　　4、裁判被申請人支付賠償金6480元；

　　5、裁決被申請人向申請人支付申請人加班費160元；（20xx年4月份加班費）

　　6、裁判被申請人根據(jù)合同約定向申請人按比例發(fā)放年績效工資6066。67元；

　　7、裁判被申請人根據(jù)合同向申請人按比例發(fā)放第13個月工資2211元；

　　8、裁判被申請人為申請人補繳20xx年12月25日至20xx年9月份社會保險費；

　　9、裁判被申請人承擔(dān)申請人的律師代理費1000元。

　　事實與理由：

　　20xx年12月25日申請人到被申請人處正式工作，并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為20xx年12月25日起至20xx年12月24日止，其中約定試用期為3個月；工作內(nèi)容為工程師；被申請人支付申請人工資報酬為年薪44500元，支付方式：年薪中80%約定為年基本工資，共計36400元，按13個月發(fā)放，第13個工資參照當(dāng)年業(yè)績評定進行發(fā)放，約定月度基本工資為2800元，試用期工資為每月2240元，年薪中的'20%約定為年績效工資，共計9100元，在財年度發(fā)放；《勞動合同》還對其它事項進行了具體約定。合同簽訂后，由于申請人工作表現(xiàn)出色，被申請人于20xx年1月5日提前轉(zhuǎn)為正式工并提升為用服部經(jīng)理。

　　申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。且自20xx年5月份起也未向申請人足額發(fā)放工作及支付福利待遇（每月200元交通及誤餐補助，300元的電腦補助）；更為氣憤的是被申請人與申請人協(xié)商一致，于20xx年6月25日未擅自變更了申請人的工作崗位；

　　綜上所述，申請人認(rèn)為被申請人的行為嚴(yán)重違反《勞動法》、《勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，為維護申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求！

　　此致

　　武漢市東湖新技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　二〇一X年九月十八日

　　附：證據(jù)：1、申請人身份證和被申請人營業(yè)執(zhí)照；2、勞動合同，調(diào)崗協(xié)議；3、工資條復(fù)印件；4、律師代理費收據(jù)。

　　勞動仲裁申請書 篇5

　　申請人：XXX，男，漢族，30歲，身份證號碼xxxxxxx，xxxx縣人，現(xiàn)住四川省成都市一環(huán)路南二段16號中國科學(xué)院成都分院7棟4單元601號，聯(lián)系方式13438063077。

　　被申請人：四川金星壓縮機制造有限公司，工商注冊號xxxxxxx，住址四川省成都市金牛區(qū)金富路166號，聯(lián)系方式：xxxxxxxxxxxx

　　法定代表人：吳軍，四川金星壓縮機制造有限公司董事長。

　　申請事項

　　1。請求依法裁定被申請人陳述真實的辭退申請人的原因；

　　2。請求依法裁定被申請人向申請人支付賠償金三千元。

　　事實及理由

　　申請人于20xx年5月21日參加了成都市人才市場在世紀(jì)城新會展中心舉行的人才招聘會。在會場，申請人遇見被申請人正在招聘法務(wù)專員，通過與其招聘廣告對比和招聘人員交流發(fā)現(xiàn)自己的專業(yè)和經(jīng)歷與公司要求相符，便投遞了一份簡歷。此后，申請人在20xx年5月23日接到被申請人人力資源部員工的面試通知后，參加了20xx年5月24日舉行的.面試，并且于20xx年6月1日在接到被申請人人力資源部員工的通知后與被申請人的法定代表人吳軍等面談，當(dāng)時申請人接到人力資源部員工的用工通知。

　　20xx年6月8日，申請人按照被申請人的安排攜帶體檢證明去被申請人處報道，并填寫了入職資料。20xx年6月13日，申請人在沒有參與被申請人所招聘崗位（法務(wù)專員）的具體工作的情況下，被人力資源部的分管領(lǐng)導(dǎo)和部門領(lǐng)導(dǎo)找去談話要求終止試用勞動關(guān)系，當(dāng)時申請人向人力資源部領(lǐng)導(dǎo)闡明了申請人的觀點，但是他們?nèi)匀灰�求終止試用勞動關(guān)系，并給我出具了相關(guān)文件，解除了申請人與被申請人的試用勞動關(guān)系。

　　被申請人的上述行為已經(jīng)違反了《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條之規(guī)定，侵犯了申請人的合法勞動權(quán)益，因此，申請人根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二十一條之規(guī)定向貴委申請勞動仲裁，懇請貴委根據(jù)事實和法律依法裁決支持上述請求，以維護申請人的合法權(quán)益。

　　此呈

　　四川省成都市勞動仲裁委員會

　　申請人：XXX

　　二OXX年七月七日

　　勞動仲裁申請書 篇6

　　申請人：xx，男，漢族，1xx年xx月xx日出生，，現(xiàn)住xx市xx區(qū)xx路xx號。

　　聯(lián)系電話：xx。

　　被申請人：xx有限公司，住所地：xx市xx區(qū)xx路xx號。

　　電話：xx。

　　法定代表人：xx職務(wù)：xx

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金5xxx元（月平均工資26xx元*2）。

　　二、裁決被訴人向申請人支付xx年6月至xx年6月加班費共54455.15元，其中：

　　1、延時工作時間加班費1x6xx.34元及25%的經(jīng)濟補償金466x.5x元；

　　2、休息日加班費24xx

　　3、xx元及25%的經(jīng)濟補償金6223.44元；。

　　以上二項合計：xx元。

　　事實與理由：

　　申請人于1xx5年1x月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。

　　xx年12月2x日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務(wù)部司機，約定申請人正常工作時間月工資為xxx元，每日工作x小時、每周工作5天。

　　但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上（公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的xx年6月至xx年6月間的考勤記錄）。

　　另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時3x分出車接送公司員工上班，直到1x時1x分接公司員工下班，送完員工需要到2x時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。

　　我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。

　　從被申請人發(fā)給我的.工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資x4x元（xx年x月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為x4x元）為基數(shù)計算，xx年6月至xx年6月間，

　　被申請人拖欠我延時工作時間加班費1x6xx.34元（x4x元/21.x5*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年）未付、拖欠我休息日工作時間加班費24xx3。xx元（x4x元/21.x5*2倍*x個小時*3天*12個月*2年）未付。

　　為此，我多次找被申請人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。

　　被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第3x條第2項和46條第1項的規(guī)定，我于xx年xx月xx日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系，

　　由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金，為維護申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

　　xx市勞動爭議仲裁委員會

申請人：xx（簽名）

xx年xx月xx日

　　勞動仲裁申請書 篇7

　　申請人：xx，女，漢族，出生xx年xx月xx日，住址xx

　　被申請人：xx公司

　　地址：xx

　　法定代表人：xx，電話：xx

　　申請事項：

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計1xx元人民幣。

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計xxx元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26xxx元（xx年1月至今）

　　事實與理由：

　　申請人于xxx5年3月xx日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。

　　申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

　　申請人認(rèn)為，根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的.合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時，根據(jù)勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資。

　　為維護申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

　　xx勞動爭議仲裁委員會

申請人：x

xx年xx月xx日

　　勞動仲裁申請書 篇8

　　申請人:xx，女，漢族，出生xx年xx月xx日，住址：xxxx

　　被申請人:xxx公司

　　地址:xx

　　法定代表人:xx，電話:xxx

　　申請事項:

　　一請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計xxxx元人民幣。

　　二請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計xxxxx元

　　三請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計xxxxx元（xx年xx月至今）

　　事實與理由:

　　申請人于xx年xx月xx日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。

　　申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

　　申請人認(rèn)為，根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的`滯納金，同時，根據(jù)勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資。

　　為維護申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

　　xxx勞動爭議仲裁委員會

申請人:xxx

　　20xx年xx月xx日

　　勞動仲裁申請書 篇9

xx市/區(qū)勞動爭議仲裁委員會：

　　我與xxxxxxx勞動爭議一案，經(jīng)xxxxx市/區(qū)勞動爭議調(diào)解委員會進行調(diào)解，雙方就勞動爭議已達成調(diào)解協(xié)議（或已達成和解協(xié)議）�，F(xiàn)本人向貴委員會提出撤訴申請，請貴委員會依法予以準(zhǔn)許。

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　勞動仲裁申請書 篇10

　　申請人焦xx，女，xxx年6月20日出生，漢族，現(xiàn)住xx省xx市xx路5號

　　被申請人xxxx第七研究設(shè)計院。地址：xx市xx區(qū)xx南路西一巷五號。

　　法定代表人劉xx院長。

　　仲裁請求：

　　1、依法裁決被申請人辦理移轉(zhuǎn)申請人的人事檔案、社會保險關(guān)系（養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險等）手續(xù)至xx市某建筑設(shè)計院，并賠償申請人經(jīng)濟損失一萬元。

　　2、依法裁決被申請人承擔(dān)本案的仲裁費用和律師代理費用。

　　事實與理由：

　　申請人原系被申請人員工，xxx年大學(xué)畢業(yè)分配至被申請人處，工作兢兢業(yè)業(yè)。xxx年4月，申請人因事請假外出，正值非典高發(fā)期，被申請人在沒有任何事實依據(jù)的情況下，違反法定程序?qū)⑸暾埲顺�名，致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定，導(dǎo)致申請人的權(quán)利無法行使。申請人在外漂泊，由于沒有人事檔案、社會保險，無單位接收，工作沒有著落，給申請人造成了巨大的經(jīng)濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，但是被申請人卻提出種。種無理條件，甚至提出數(shù)萬的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案。

　　現(xiàn)申請人已在xx市某建筑設(shè)計院找到工作，急需辦理人事檔案及社會保險的`移轉(zhuǎn)手續(xù)。根據(jù)<勞動法>及最高人民法院的相關(guān)司法解釋，被申請人解除與申請人的勞動關(guān)系，理應(yīng)及時辦理人事檔案、社會保險關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，給申請人造成經(jīng)濟損失，也應(yīng)當(dāng)依法予以賠償。為此，特提出勞動仲裁申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉(zhuǎn)申請人的人事檔案、社會保險關(guān)系手續(xù)至xx市建筑設(shè)計院，并賠償申請人經(jīng)濟損失一萬元，以保護勞動者的合法權(quán)益。

此致

　　xx市xx區(qū)勞動仲裁委員會

　　申請人：焦xx

　　xxx年七月十九日

　　勞動仲裁申請書 篇11

　　申請人：xx，女，漢族，19xx年xx月xx日生，住浙江省xxxxxx

　　被申請人一：浙江省xxxx公司住所地：浙江省xxxxxx。

　　法定代表人：xx

　　被申請人二：xxx有限公司住所地：嘉興市xxxxx

　　法定代表人：xxxxx

　　申請事項：

　　1、裁決二被申請人支付申請人20xx年xx月工資2500元。

　　2、裁決二被申請人支付20xx年xx月至xx月未足額發(fā)放的工資1808元。

　　3、裁決二被申請人支付20xx年xx月xx日至xx月xx日的雙倍工資9000元。

　　4、裁決二被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金8000元。

　　5、裁決二被申請人補繳20xx年xx月至20xx年xx月的社會養(yǎng)老保險1350元及補繳20xx年xx月至20xx年xx月未足額繳納的社會養(yǎng)老保險3760元。

　　6、裁決二被申請人支付加班費17400元。

　　7、裁決二被申請人支付未提前通知解除勞動合同的補償金4300元。

　　事實與理由：

　　20xx年xx月xx日被申請人一將申請人派遣到被申請人二處，從事xx工作，經(jīng)申請人多次要求，被申請人才于20xx年xx月xx日簽訂勞動合同。申請人在被申請人二處，平時工作盡心盡責(zé)，每天及時的完成工作任務(wù)。20xx年xx月xx日，被申請人二無故解除用工關(guān)系，也沒有結(jié)清20xx年xx月份的`工資，平時加班工資也未發(fā)放。

　　申請人認(rèn)為，二被申請人的行為已嚴(yán)重?fù)p害了申請人的合法權(quán)益�，F(xiàn)提出仲裁申請，望仲裁委查清事實，支持申請人的請求。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　勞動仲裁申請書 篇12

　　申請人：____________，男，________年____月____日生，漢族，住廣東省____________

　　住址：______________

　　被申請人：____________有限公司，

　　地址：____________

　　法定代表人：____________電話：____________

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工資81400元；

　　2、一次性傷殘補助金17600元；

　　3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元；

　　4、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元

　　5、護理費10000元；

　　6、住院伙食費2400元；

　　7、返還押金5000元

　　以上合計人民幣1384000元。

　　事實和理由：

　　________年____月____日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的`工作，工資加提成約2200元/月。________年____月____日19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于________年____月____日認(rèn)定為工傷，________年____月____日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

　　第一次醫(yī)療終結(jié)時間至________年____月____日止，第二次醫(yī)療期從________年____月____日起至________年____月____日止，所有的醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從________年____月直至現(xiàn)在________年____月____日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元（________年____月至________年____月____日）。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：

　　1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月×8個月）；

　　2、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元（2200元/月×8個月）；

　　3、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元（2200元/月×2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應(yīng)該支付護理費10000元（1000元/月×10個月）；申請人住院共計80天應(yīng)該支付住院伙食費2400元（80天×30元/天），被申請人還應(yīng)該返還押金5000元；合計人民幣1384000元。

　　現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。

此致

____________勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　________年____月____日

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