工傷一次性賠償申請書

　　在經(jīng)濟飛速發(fā)展、人們往來越來越密切的今天，申請書出現(xiàn)的次數(shù)越來越多，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？下面是小編為大家收集的工傷一次性賠償申請書，歡迎大家分享。

工傷一次性賠償申請書1

　　申請人：_________，男、漢族、干部，________年____月____日出生，在_______縣地稅局三岔稅務所工作，現(xiàn)住_______縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人_________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人_________醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：____________

　　在________年________月________日下午3時30分左右，_________所駕駛晉_______轎車帶領_________、徐_______去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓_______駕駛的`拉煤大車發(fā)生車禍，造成_________死亡；_________、徐_______受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)_______縣公安局交警大隊認定，韓_______負事故的全部責任。申請人_________受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住_______省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。于同_______年____月____日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于________年____月____日作出_______第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人_________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償_________醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　申請人：_________

　　________年____月____日

工傷一次性賠償申請書2

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方 年 月 日到甲方工作，乙方與 年 月 日在甲方處工作時不慎受傷，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘�，F(xiàn)因治療期終止，避免甲乙雙方在此期間相互損失，故申請一次性談斷工傷賠償。 本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及廣東省的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達成協(xié)議內(nèi)容如下：

　　第一、 雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的.風險，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責任的權(quán)利，本協(xié)議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明；

　　第二、甲方給付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫(yī)療費、經(jīng)濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣 元;于 年 月 日給付；

　　第三、乙方主動提出解除勞動關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜；

　　第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動關(guān)系，甲方須按協(xié)議要求支付給乙方賠償金；

　　第五、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究其它賠償差額權(quán)利；

　　第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利；

　　第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利；

　　第八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份；

　　第九、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　年 月 日

　　年 月 日

工傷一次性賠償申請書3

　　甲方： 公司

　　乙方：

　　性別

　　年齡

　　身份證號：

　　住址：

　　聯(lián)系電話 ：

　　乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故，依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方對相關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的'了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達成如下協(xié)議內(nèi)容：

　　一、賠償金額：甲方已經(jīng)向乙方支付醫(yī)療費 ，護理費，停職留薪，住院伙食補助費，乙方不得主張上述費用。甲方在向乙方一次性支付 元，賠償項目包括一次性傷殘補助金，一次性工傷醫(yī)療補助金，一次性傷殘就業(yè)補助金，津貼等。乙方不得再向甲方主張其他權(quán)利。乙方在簽訂本協(xié)議時已將全部款項 元取得。

　　二、乙方應將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護等一切票據(jù)，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。

　　乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。

　　三、違約責任：

　　因任何情形一方違約，應當向?qū)Ψ街Ц?元的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

　　甲方：

　　乙方：

　　時間：

　　時間：

　　簽訂地點：

【工傷一次性賠償申請書】相關(guān)文章：

工傷一次性賠償合同03-06

一次性工傷賠償協(xié)議04-24

一次性賠償工傷協(xié)議集錦11-04

工傷賠償申請書05-20

一次性工傷賠償協(xié)議書06-16

工傷賠償法律申請書09-09

工傷賠償仲裁申請書樣本05-13

工傷一次性賠償協(xié)議書范本07-17

工傷怎么賠償?09-10