醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)
在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、人們往來(lái)越來(lái)越密切的今天，申請(qǐng)書(shū)在生活中的使用越來(lái)越廣泛，申請(qǐng)書(shū)可以使我們的愿望得到合理表達(dá)。寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)真像想象中那么難嗎？下面是小編幫大家整理的醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)，希望對(duì)大家有所幫助。
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)1
申請(qǐng)人：劉________，男，56歲，工人，現(xiàn)住______省______市______區(qū)_____街______號(hào)。系死者劉的父親。
死者：劉________，女，22歲，工人，生前住址同申請(qǐng)人。
被申請(qǐng)人：_______省_______市______區(qū)衛(wèi)生院。
法定代表人：孫_______，院長(zhǎng)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)______市衛(wèi)生局醫(yī)療事務(wù)技術(shù)鑒定委員會(huì)為死者劉______的死亡原因和______市______區(qū)衛(wèi)生院的搶救情況作出鑒定結(jié)論。
事實(shí)和理由：我女兒劉_______于______年_______月______日下午2時(shí)許服毒自殺，被家人發(fā)現(xiàn)時(shí)，雖然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我們立即用車(chē)把劉_______送到附近的______區(qū)衛(wèi)生院去緊急搶救。劉_______被送到衛(wèi)生院以后，該院搶救室鎖門(mén)，醫(yī)護(hù)人員不知去向。經(jīng)過(guò)四處打聽(tīng)才知道，搶救室的張大夫回家給孩子喂奶，護(hù)士宋_______去商店了。約半小時(shí)后，張大夫和宋護(hù)士被找到搶救室，這才開(kāi)始洗腸等搶救活動(dòng)。雖然經(jīng)過(guò)半小時(shí)的搶救，終因錯(cuò)過(guò)了搶救的良好時(shí)機(jī)，劉______死在衛(wèi)生院。我們要求區(qū)衛(wèi)生院對(duì)此有個(gè)正確說(shuō)法和妥善處理。該院的結(jié)論是：劉_______服毒劑量大，即使及時(shí)搶救也不會(huì)有效果。該院的結(jié)論是：劉________的死亡屬正常死亡，不屬醫(yī)療事故。為此，醫(yī)患雙方發(fā)生了爭(zhēng)執(zhí)。
我們認(rèn)為，醫(yī)療事故分技術(shù)事故和責(zé)任事故兩種。衛(wèi)生院的.搶救室在正常工作時(shí)間鎖門(mén)，醫(yī)護(hù)人員離崗，是不是沒(méi)有盡到責(zé)任?既然認(rèn)為劉_______沒(méi)有搶救價(jià)值，衛(wèi)生院為什么在耽誤了半小時(shí)搶救時(shí)間之后還進(jìn)行了半小時(shí)的搶救?對(duì)一個(gè)沒(méi)有搶救價(jià)值的患者還要搶救，難道衛(wèi)生院就想借機(jī)騙我們這筆搶救費(fèi)嗎?我們向________市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)對(duì)患者劉______的搶救經(jīng)過(guò)作出鑒定結(jié)論。
此致
_______省_______市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)2
申請(qǐng)人：xx
住址：XX縣老隆鎮(zhèn)華光市場(chǎng)
聯(lián)系電話：1
委托代理人：xx
電話：
被申請(qǐng)人：XX縣婦幼保健院。
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。
簡(jiǎn)要過(guò)程：
20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住XX縣婦幼保健院，宮縮于上午7時(shí)，8時(shí)30分開(kāi)始進(jìn)行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進(jìn)行。
10時(shí)30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)。
10時(shí)55分，劉惠霞進(jìn)行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——?jiǎng)偂?/p>
因自然分娩未能如愿而實(shí)施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導(dǎo)致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見(jiàn)龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點(diǎn)左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達(dá)后，院方工作人員說(shuō)明了嬰兒病情的嚴(yán)重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療，但院方工作人員多次誤導(dǎo)劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療，并說(shuō)出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過(guò)來(lái)，但后續(xù)的康復(fù)治療將是非常漫長(zhǎng)。劉悅的親屬都基本聽(tīng)從了院方工作人員的勸告，同意不再轉(zhuǎn)院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅(jiān)決，非要轉(zhuǎn)院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點(diǎn)左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實(shí)施轉(zhuǎn)院工作安排。
4月23日16時(shí)30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護(hù)車(chē)終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。
……
一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告提示：右側(cè)腦實(shí)質(zhì)出血聲像；
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告提示：右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像；
三、20xx年5月10日，XX市婦女兒童醫(yī)療中心診斷結(jié)果：
1、腦性癱瘓；
2、胼胝體發(fā)育不良？
四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報(bào)告：
1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為hie后遺癥改變；
2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點(diǎn)詳細(xì)記錄見(jiàn)《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；
2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；
3、院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致小孩窒息及右腦出血，直接使嬰兒腦性癱瘓；
4、院方工作人員明知院方醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備有限，未能及時(shí)要求嬰兒家人及親屬將嬰兒實(shí)施轉(zhuǎn)院治療，并還多次阻撓嬰兒家人及親屬放棄對(duì)嬰兒的搶救；
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對(duì)于醫(yī)療方面知識(shí)一竅不通，故院方工作人員對(duì)嬰兒家屬的阻撓及誤導(dǎo)，耽誤了對(duì)嬰兒的最佳搶救時(shí)機(jī)。
6、上述2、3、4、5點(diǎn)原因，直接導(dǎo)致嬰兒腦性癱瘓，故XX縣婦幼保健院負(fù)有全部不可推卸的.責(zé)任。
申請(qǐng)要求：
1、嬰兒在廣東省婦幼保健院住院及康復(fù)治療費(fèi)用已近10萬(wàn)，好在近年來(lái)國(guó)家政策好，實(shí)施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，治療費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)一部分；
2、后期的治療及康復(fù)治療，因高昂的費(fèi)用嬰兒家屬已無(wú)力承擔(dān)，故要求院方承擔(dān)應(yīng)該承擔(dān)全部的責(zé)任。
此致
敬禮
XX市衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)3
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
法定代表人：
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人于20xx年10月4日入住被申請(qǐng)人婦產(chǎn)科分娩，于6日0時(shí)55分接受被申請(qǐng)人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時(shí)03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于１時(shí)08分轉(zhuǎn)被申請(qǐng)人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：
�。薄⒃绠a(chǎn)極低體重兒。
�。病⑿律鷥悍瓮该髂げ�。
鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)(呼吸機(jī))進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請(qǐng)人當(dāng)即簽字同意被申請(qǐng)人采取該措施治療。
但因被申請(qǐng)人缺乏充足的治療設(shè)備(其呼吸機(jī)正在使用)，致使被申請(qǐng)人束手無(wú)策，一直沒(méi)有對(duì)嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。
更甚的是，直至3時(shí)05分,被申請(qǐng)人才遲遲告知申請(qǐng)人建議轉(zhuǎn)茂xx市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。
申請(qǐng)人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話沒(méi)說(shuō)，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院。
可是，直至4時(shí)，被申請(qǐng)人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至xx市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請(qǐng)人沒(méi)有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗(yàn)、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機(jī)治療。
被申請(qǐng)人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：
一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請(qǐng)人使用固爾蘇沒(méi)有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；
二是被申請(qǐng)人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，偽造假處方的可能性很大，因被申請(qǐng)人在要求申請(qǐng)人購(gòu)買(mǎi)固爾蘇時(shí)并未開(kāi)具處方，只是書(shū)寫(xiě)一便條，申請(qǐng)人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過(guò)程從來(lái)沒(méi)有過(guò)處方的出現(xiàn)；
三是申請(qǐng)人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請(qǐng)人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；
四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒(méi)有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說(shuō)，在病房沒(méi)有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；
五是如果使用了固爾蘇，在８小時(shí)內(nèi)不能吸痰，被申請(qǐng)人在轉(zhuǎn)院前沒(méi)有出具轉(zhuǎn)院記錄，實(shí)為掩蓋其沒(méi)有使用固爾蘇的結(jié)果。
嬰兒到xx市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請(qǐng)人沒(méi)有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的`治療，長(zhǎng)期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。
這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局依法給予鑒定。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)4
尊敬的審判員，合議庭：
在你們的指示下，我表達(dá)一下原告對(duì)被告所提的鑒定申請(qǐng)的看法。
一、本申請(qǐng)書(shū)的請(qǐng)求事項(xiàng)：黃繪宇是否存在癲癇?醫(yī)方診療是否存在過(guò)錯(cuò)?損害后果和醫(yī)院診療是否存在因果關(guān)系?
這3條都可以在省高法(20xx)豫法民提字第100號(hào)民事判決書(shū)里找到對(duì)應(yīng)的肯定答案。是完全不需要鑒定來(lái)解決的問(wèn)題。
判決書(shū)第10頁(yè)前7行，省高法在其所查明的事實(shí)部分，很明確的對(duì)黃繪宇存在癲癇做出了肯定。在“本院再審認(rèn)為”部分很明確：(1)第12--13頁(yè)第二項(xiàng)認(rèn)定，黃繪宇有癲癇等損害后果。(2)第12頁(yè)第一項(xiàng)判決，醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)。(3)第13頁(yè)第三項(xiàng)是對(duì)其有因果關(guān)系的推定。
二、本申請(qǐng)書(shū)的事實(shí)與理由部分
1 本申請(qǐng)書(shū)承認(rèn)：黃繪宇在濮陽(yáng)市人民醫(yī)院因“飲食不潔，嘔吐”就診，因“高熱驚厥;輸液反應(yīng)?”入院的。這次這個(gè)部分醫(yī)院倒承認(rèn)了輸液反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間----就診以后入院以前。
這個(gè)事實(shí)與一審，二審，提審所查明的事實(shí)：“20xx年3月19日，黃繪宇以“嘔吐一天，抽搐一次”為代主訴在市醫(yī)院就診。”完全不一致。此事實(shí)部分原告還會(huì)進(jìn)一步訴訟解決闡明的。
在一審，二審中均沒(méi)有了原告提交到法庭的門(mén)診資料部分：處方，電腦購(gòu)藥明細(xì)單，輸液證，注射證，急診查的血相單等，因?yàn)楸灰粚彿ü俜Q文軍銷(xiāo)毀了。今年初，在多次申請(qǐng)下，河南省高級(jí)人民法院同意補(bǔ)充提交，但沒(méi)有進(jìn)行質(zhì)證。有高法卷宗為證。
2 黃繪宇屬于早產(chǎn)兒，難產(chǎn)兒。早產(chǎn)兒難產(chǎn)兒與腦損害是完全不同的兩個(gè)概念。高法判決書(shū)第14頁(yè)6--7行明確判決了“故市醫(yī)院認(rèn)為黃繪宇因其出生時(shí)早產(chǎn)缺氧導(dǎo)致?lián)p害后果發(fā)生的理由不能成立�！�
一再糾纏這個(gè)早產(chǎn)問(wèn)題，實(shí)屬無(wú)理取鬧!
3 省市兩級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，認(rèn)為癲癇不能明確。
(1)濮陽(yáng)市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定有醫(yī)院醫(yī)生汪愛(ài)英參加，早就被中級(jí)人民法院認(rèn)定無(wú)效了。
(2)省醫(yī)學(xué)會(huì)的'鑒定，因醫(yī)院拒絕提交完整原始病歷，屬于程序錯(cuò)誤，醫(yī)學(xué)會(huì)違規(guī)鑒定，公安局審查不嚴(yán)。
為撤銷(xiāo)此非法結(jié)論，原告行政訴訟至河南省高級(jí)人民法院，還在審理中。
此結(jié)論被再審法官胡愛(ài)國(guó)自己調(diào)取到法院，與法官依職權(quán)調(diào)取證據(jù)的幾款情形完全不符，屬于別有用心。造成的結(jié)果是公安醫(yī)療事故罪部分因法院判決而陷入僵局。
鑒定結(jié)果明顯自相矛盾，程序錯(cuò)誤，醫(yī)院還一直作為證據(jù)使用，實(shí)在是有污法庭的神圣尊嚴(yán)!
三、本次鑒定目的原告認(rèn)為，醫(yī)院提起鑒定，完全是想置河南省高級(jí)法院的100號(hào)判決書(shū)于不顧，他們真正的目的只有一個(gè)：故意久托而已!
四、本次鑒定該由誰(shuí)由什么法律來(lái)決定
如果據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》，鑒定的提起該是原告一方;如果鑒定，原告提起黃繪宇輸液反應(yīng)病歷的真實(shí)性合理性與邏輯性的鑒定。因?yàn)椴v是假的，偽造的。如果依據(jù)原來(lái)的舉證倒置規(guī)則，原告舉證責(zé)任已完成，高法判決書(shū)已是最高效力的證據(jù)。
如果接著原來(lái)的鑒定路線來(lái)走，該由公安局先進(jìn)行偽證罪的移交偵查，再繼續(xù)進(jìn)行醫(yī)療事故的鑒定。
綜上，本次鑒定的提起屬于完全錯(cuò)誤!同意本次鑒定更是沒(méi)有任何法律依據(jù)!
請(qǐng)合議庭明察!
答辯人：XXX
法定代理人：XXX
20xx年12月12日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)5
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
法定代表人：
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人于x年10月4日入住被申請(qǐng)人婦產(chǎn)科分娩，于6日0時(shí)55分接受被申請(qǐng)人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時(shí)03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時(shí)08分轉(zhuǎn)被申請(qǐng)人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒，
2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)（呼吸機(jī)）進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請(qǐng)人當(dāng)即簽字同意被申請(qǐng)人采取該措施治療。但因被申請(qǐng)人缺乏充足的治療設(shè)備（其呼吸機(jī)正在使用），致使被申請(qǐng)人束手無(wú)策，一直沒(méi)有對(duì)嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至3時(shí)05分，被申請(qǐng)人才遲遲告知申請(qǐng)人建議轉(zhuǎn)茂x市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請(qǐng)人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話沒(méi)說(shuō)，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院�？墒�，直至4時(shí)，被申請(qǐng)人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請(qǐng)人沒(méi)有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗(yàn)、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機(jī)治療。
被申請(qǐng)人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請(qǐng)人使用固爾蘇沒(méi)有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；二是被申請(qǐng)人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，偽造假處方的可能性很大，因被申請(qǐng)人在要求申請(qǐng)人購(gòu)買(mǎi)固爾蘇時(shí)并未開(kāi)具處方，只是書(shū)寫(xiě)一便條，申請(qǐng)人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過(guò)程從來(lái)沒(méi)有過(guò)處方的出現(xiàn)；三是申請(qǐng)人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請(qǐng)人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒(méi)有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說(shuō)，在病房沒(méi)有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內(nèi)不能吸痰，被申請(qǐng)人在轉(zhuǎn)院前沒(méi)有出具轉(zhuǎn)院記錄，實(shí)為掩蓋其沒(méi)有使用固爾蘇的結(jié)果。
嬰兒到x市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的'全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請(qǐng)人沒(méi)有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長(zhǎng)期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局依法給予鑒定。
此致
x市衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)6
一、寫(xiě)明申請(qǐng)人的基本情況(包括姓名、出生年月、職業(yè)、住址、電話等);
二、被申請(qǐng)人的基本情況;
三、申請(qǐng)事項(xiàng);
四、事實(shí)和理由;
五、證據(jù)材料。
醫(yī)療事故申請(qǐng)鑒定步驟
1：醫(yī)療事故賠償案件;第一步是要作醫(yī)療鑒定的;這是發(fā)生和確認(rèn)醫(yī)療事故的主要構(gòu)成要件;也就是劃分責(zé)任的合法的有效證據(jù)。
2：第二步是要確認(rèn)該事故屬于哪個(gè)等級(jí)（分四個(gè)等級(jí)）
3：處理意見(jiàn)應(yīng)由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門(mén)負(fù)責(zé);
4：根據(jù)國(guó)家《醫(yī)療事故處理?xiàng)l列》第三十七條----當(dāng)事人自知道或者應(yīng)當(dāng)知道其身體健康受到損害之日起1年內(nèi)，可以向衛(wèi)生行政部門(mén)提出醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理申請(qǐng)。也就是說(shuō)超過(guò)1年后;法律不予保護(hù)（不受理）。
醫(yī)療事故的鑒定部門(mén)：
衛(wèi)生行政部門(mén)接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過(guò)失行為的報(bào)告或者醫(yī)療事故爭(zhēng)議當(dāng)事人要求處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議的申請(qǐng)后，對(duì)需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定;醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人共同委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的'醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。
設(shè)區(qū)的市級(jí)地方醫(yī)學(xué)會(huì)和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作。省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織再次鑒定工作。
醫(yī)療鑒定的時(shí)間期限：
負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人提交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自收到醫(yī)學(xué)會(huì)的通知之日起10日內(nèi)提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書(shū)面陳述及答辯。負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)自接到當(dāng)事人提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書(shū)面陳述及答辯之日起45日內(nèi)組織鑒定并出具醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)。也就是說(shuō)如果是現(xiàn)在申請(qǐng)鑒定，醫(yī)學(xué)會(huì)正式受理后60日內(nèi)應(yīng)該拿到鑒定書(shū)。
鑒定結(jié)果不屬醫(yī)療事故申請(qǐng)鑒定誰(shuí)出錢(qián)
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第34條規(guī)定：“經(jīng)鑒定屬于醫(yī)療事故的，鑒定費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付;不屬于醫(yī)療事故的，鑒定費(fèi)用由醫(yī)療事故處理申請(qǐng)的一方當(dāng)事人支付”。
這就可能出現(xiàn)兩種情況：一、如果醫(yī)院提出申請(qǐng)，不管結(jié)果怎樣，都得出鑒定費(fèi);二、如果患方提出申請(qǐng)，只有結(jié)論不是醫(yī)療事故時(shí)，才出鑒定費(fèi)。由此可見(jiàn)，在出鑒定費(fèi)問(wèn)題上，患方似乎比醫(yī)方更有利。
為什么會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)鑒定結(jié)論不構(gòu)成醫(yī)療事故，反而要承擔(dān)鑒定費(fèi)用的情況呢?
有關(guān)專家說(shuō)，這符合法理原理。因?yàn)樵卺t(yī)療糾紛的事實(shí)主體中，有過(guò)錯(cuò)的只涉及一方，即醫(yī)院;而即便該糾紛不構(gòu)成醫(yī)療事故，患方也不存在過(guò)錯(cuò)。所以，在不構(gòu)成醫(yī)療事故的前提下，不能追究誰(shuí)有過(guò)錯(cuò)，只能是“誰(shuí)申請(qǐng)，誰(shuí)付費(fèi)”。
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)7
您好，根據(jù)我國(guó)的司法執(zhí)行規(guī)定，撫養(yǎng)費(fèi)移送執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)的規(guī)定如下：_________________
申請(qǐng)人：_________________a，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣第__________中學(xué)學(xué)生，現(xiàn)住__________縣__________路__________號(hào)。法定代理人：_________________b，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________公司員工，現(xiàn)住址同上。
被申請(qǐng)人：_________________c，男，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________廠工人，現(xiàn)住__________縣__________路__________號(hào)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間因增加撫養(yǎng)費(fèi)一案業(yè)經(jīng)__________縣人民法院于__________年__________月__________日作出(__________)_____字第__________號(hào)民事判決，被申請(qǐng)人拒不遵照判決履行給付義務(wù)。為此，特申請(qǐng)人民法院予以強(qiáng)制執(zhí)行。
事實(shí)與理由：(應(yīng)祥述，此略。)
為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條第1款之規(guī)定，特向人民法院提出申請(qǐng)強(qiáng)制被申請(qǐng)人c每月繼續(xù)給付申請(qǐng)人a子女撫養(yǎng)費(fèi)__________元。
此致
__________縣人民法院
申請(qǐng)人：_________________
法定代理人：_________________
__________年__________月__________日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)8
申請(qǐng)人：_________姓名性別民族出生日聯(lián)系方式單位或住
被申請(qǐng)人：_________單位名稱法定代表人職務(wù)聯(lián)系方式委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式單位地址糾紛
簡(jiǎn)要情況：_________
當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)：_________
行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
申請(qǐng)人：_________
年月日
二、醫(yī)療事故賠償調(diào)解應(yīng)遵循的原則
(一)自愿原則
醫(yī)療事故賠償調(diào)解是條例關(guān)于解決醫(yī)療事故民事責(zé)任爭(zhēng)議的一種重要途徑，是醫(yī)療事故爭(zhēng)議解決程序的重要組成部分。衛(wèi)生行政部門(mén)是否進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解能否達(dá)成協(xié)議，都取決于醫(yī)患雙方當(dāng)事人自愿同意，衛(wèi)生行政部門(mén)不能強(qiáng)迫醫(yī)患雙方當(dāng)事人進(jìn)行調(diào)解。自愿原則體現(xiàn)在：
第一，醫(yī)患雙方當(dāng)事人是否選擇調(diào)解的自愿。選擇行政調(diào)解是醫(yī)患雙方當(dāng)事人的一種權(quán)利，不是必須履行的義務(wù)。衛(wèi)生行政部門(mén)是否進(jìn)行調(diào)解要尊重當(dāng)事人的選擇，而且這種選擇必須是醫(yī)患雙方共同自愿的意思表示，一方不自愿也不能進(jìn)行調(diào)解。在調(diào)解過(guò)程中，一方表示不愿意繼續(xù)進(jìn)行調(diào)解，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)停止調(diào)解。第二、醫(yī)患雙方當(dāng)事人是否接受調(diào)解結(jié)果的自愿。醫(yī)療事故賠償調(diào)解涉及對(duì)民事權(quán)利的處分，應(yīng)當(dāng)由當(dāng)事人自行決定，任何單位都無(wú)權(quán)干涉。衛(wèi)生行政部門(mén)不能強(qiáng)迫任何一方當(dāng)事人接受賠償數(shù)額的建議。
(二)合法原則
衛(wèi)生行政部門(mén)的調(diào)解活動(dòng)和調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容必須符合法律、法規(guī)的規(guī)定。調(diào)解過(guò)程中，醫(yī)患雙方在衛(wèi)生行政部門(mén)的.主持下，可以互諒互讓，可以妥協(xié)和讓步，但是對(duì)于賠償數(shù)額的確定，應(yīng)當(dāng)按照條例規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目計(jì)算，應(yīng)當(dāng)公平合理，不能超過(guò)法律規(guī)定的限度。調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容不得損害國(guó)家和公共利益。
三、醫(yī)療事故鑒定的申請(qǐng)的提出
1、我國(guó)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十八條第一款規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，當(dāng)事人申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門(mén)處理的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)受理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地是直轄市的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的區(qū)、縣人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)受理。
2、如果發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患者及其家屬與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)協(xié)商，共同委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的，則雙方當(dāng)事人可以共同到當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生行政部門(mén)辦理醫(yī)療事故鑒定的手續(xù)。到達(dá)醫(yī)學(xué)會(huì)后，需要填寫(xiě)相關(guān)的表格、證明相互身份的證件等等。如果其中一方當(dāng)事人不愿意，或者不能夠一起到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)辦理手續(xù)的，可以提交表明愿意通過(guò)醫(yī)療事故鑒定、與對(duì)方協(xié)商一致的書(shū)面材料。這是雙方當(dāng)事人共同申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定的情況。
3、如果發(fā)生醫(yī)療事故糾紛后，患者及其家屬不愿意與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商、或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同意做醫(yī)療事故鑒定的，患者及其家屬單方面申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門(mén)處理的，應(yīng)當(dāng)提出書(shū)面申請(qǐng)。申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)載明醫(yī)院的基本情況、有關(guān)事實(shí)、具體請(qǐng)求及理由等。書(shū)面申請(qǐng)是對(duì)患者及其家屬單方申請(qǐng)的要求，而且對(duì)于書(shū)面申請(qǐng)的內(nèi)容也做了相關(guān)的規(guī)定，不再是簡(jiǎn)單的表格和意思表示，具體為對(duì)鑒定事實(shí)的敘述和鑒定結(jié)果的請(qǐng)求、理由等等。如果是患者及其家屬單方面的要求和申請(qǐng)的往往不會(huì)直接啟動(dòng)鑒定程序,但是,有可能轉(zhuǎn)到醫(yī)學(xué)會(huì)所在的衛(wèi)生行政部門(mén)審核。如果是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)同意的，可以直接啟動(dòng)鑒定程序。
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)9
申請(qǐng)人：______
性別：女民族：漢工作單位：________，住址：________，聯(lián)系電話：___________
被申請(qǐng)人：
________醫(yī)院，地址：________，聯(lián)系電話：________
法定代表人：________，職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng)，聯(lián)系電話：________
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實(shí)和理由
20ｘｘ年10月日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)B超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。20ｘｘ年10月日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請(qǐng)人被開(kāi)腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：
一，20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大（直徑超過(guò)3CM），被申請(qǐng)人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0。3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的`正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0。3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結(jié)石，毫無(wú)客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。
二，20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請(qǐng)人開(kāi)始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒(méi)有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四，被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很?chē)?yán)重的情況下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害，病情惡化（雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。）因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
此致
�。行l(wèi)生局醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療技術(shù)鑒定辦公室
申請(qǐng)人：________
______年_____月_____日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)10
日常生活中，很多人由于缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)，對(duì)相關(guān)文書(shū)的寫(xiě)作不了解�；颊咴卺t(yī)療事故出現(xiàn)后，想要及時(shí)獲得相關(guān)賠償，必不可少的是醫(yī)療事故鑒定。在醫(yī)療事故鑒定中，怎么寫(xiě)鑒定申請(qǐng)書(shū)？本文為您詳細(xì)解答。
醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長(zhǎng)。
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
xx年11月11日下午,申請(qǐng)人之子xxx(病人)因身體不適到被申請(qǐng)人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見(jiàn)病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
一、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請(qǐng)人在明知病人病情很?chē)?yán)重的情況下，不僅沒(méi)有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級(jí)護(hù)理，病房中無(wú)任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
二、被申請(qǐng)人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無(wú)醫(yī)治條件的情況下，對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理，也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請(qǐng)人(即下發(fā)病危通知書(shū))。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)。被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來(lái)后，在明知病人病情很?chē)?yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的.治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
四、被申請(qǐng)人在病人死亡后，其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說(shuō)是“肺血栓”，過(guò)后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對(duì)院方的此做法，讓人難以理解，使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。
綜上所述，被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
區(qū)衛(wèi)生局
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)11
申請(qǐng)人：xxx，xxxx，出生于xxxx年xxxx月xxxx日，x族，
身份證號(hào)：xx 住址：xxx
聯(lián)系方式：xxx
被申請(qǐng)人：xxx
單位負(fù)責(zé)人：xxx 地址：xxx
聯(lián)系方式：xxx
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由
xx年xx月xx日，申請(qǐng)人因交通事故造成的人身傷害到被申請(qǐng)人處就診。
入院時(shí)的診斷為：20xx年xx月xx日下午被一正在倒車(chē)的面包車(chē)撞倒，造成申請(qǐng)人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車(chē)送至被申請(qǐng)人處，被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療結(jié)束后，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的`骨科住院治療，門(mén)診住院號(hào)為xxx。
第二天也就是xx年xx月xx日，被申請(qǐng)人給申請(qǐng)人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示，申請(qǐng)人的肌酐CRE的檢驗(yàn)結(jié)果為675H、尿素氮BUN為19.5H。而正常成年女性的腎功能檢測(cè)指標(biāo)為肌酐（CRE）正常參考范圍：0～159μmol/L。尿素氮（BUN）正常參考范圍：2.6～8.3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值（BUN/CRE）正常參考范圍：15～24：1。很顯然，申請(qǐng)人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請(qǐng)人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物，直到xx年xx月xx日晚上八點(diǎn)造成申請(qǐng)人休克。被申請(qǐng)人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診后就給申請(qǐng)人家屬下達(dá)病危通知書(shū)，要求申請(qǐng)人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請(qǐng)人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請(qǐng)人無(wú)奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至xx年xx月xx日0：30分申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng)，腎功能不全。
被申請(qǐng)人不當(dāng)?shù)闹委煼桨�、錯(cuò)誤使用藥物，造成申請(qǐng)人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請(qǐng)人向貴院提起申請(qǐng)，要求對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
xxx區(qū)衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：xxx
年 月 日
申請(qǐng)人的受托人：
聯(lián)系方式：
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)12
甲方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號(hào)碼_____________聯(lián)系電話：_________________
乙方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號(hào)碼_____________聯(lián)系電話：_________________
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：_________________，職務(wù)________________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由：
_____________年_____月_____日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因__________（寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫(xiě)，第一段寫(xiě)事實(shí)，第二段寫(xiě)明理由。）
此致
甘肅__________縣（區(qū)）衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：______________
__________年__________月__________日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)13
申請(qǐng)人：_________________，男，_____________年__________月__________日出生，民族：________________漢族，身份證號(hào)碼：________________，住__________丙單元，聯(lián)系電話：_________________
被申請(qǐng)人：_________________人民醫(yī)院，法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________，聯(lián)系電話：_________________，地址：________________
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由：
_____________年__________月__________日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)B超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__________年__________月__________日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。_____________年__________月__________日，申請(qǐng)人被開(kāi)腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：
一、20xx年10月日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大（直徑超過(guò)3CM），被申請(qǐng)人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結(jié)石，毫無(wú)客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的`事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。
二、__________年__________月__________日，申請(qǐng)人開(kāi)始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒(méi)有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三、術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很?chē)?yán)重的情況下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害，病情惡化（雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。）因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
此致
_____________人民法院
申請(qǐng)人：________________
__________年__________月__________日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)14
申請(qǐng)人：___________
住址：_________________________________
電話：___________
被申請(qǐng)人：____________
聯(lián)系人：____________
電話：___________
一、事項(xiàng)
請(qǐng)求________市______區(qū)人民法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療行為是否有過(guò)錯(cuò)以及過(guò)錯(cuò)與申請(qǐng)人的損害結(jié)果是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。
二、具體鑒定事項(xiàng)
1、ct復(fù)查不及時(shí)
2、神經(jīng)外科會(huì)診不及時(shí)
3、手術(shù)延誤
4、上述過(guò)錯(cuò)與最后病人出血量增加，以及后來(lái)的嚴(yán)重后遺癥有因果關(guān)系
5、過(guò)錯(cuò)與后果因果關(guān)系的參與度有多大
三、事實(shí)和理由
1、ct復(fù)查不及時(shí)
患者于____月____日___________點(diǎn)出現(xiàn)再出血癥狀并不斷加重，需要神經(jīng)內(nèi)科及時(shí)復(fù)查ct。但事實(shí)上5點(diǎn)才在會(huì)診后做的ct。根據(jù)復(fù)查ct報(bào)告腦出血已經(jīng)從入院的10毫升增加為60毫升。因?yàn)槭中g(shù)不能清除全部出血，而手術(shù)記錄記載清除出來(lái)的血有60毫升，證明出血量在60毫升以上。根據(jù)xx主任查房意見(jiàn)出血在100毫升。如果及時(shí)做ct，可能在出血30—40毫升的`時(shí)候及時(shí)手術(shù)。
根據(jù)____月____日______點(diǎn)________分的門(mén)診病歷記載，發(fā)病已經(jīng)5小時(shí)。到次日2點(diǎn)，發(fā)病已經(jīng)9小時(shí)。如果在3點(diǎn)左右完成ct檢查，在4點(diǎn)至5點(diǎn)之間做手術(shù)已經(jīng)符合時(shí)間要求。
2、神經(jīng)外科會(huì)診不及時(shí)
根據(jù)病程記錄，從2點(diǎn)后病情不斷加重。已經(jīng)具備需要神經(jīng)外科會(huì)診的條件。但5點(diǎn)神經(jīng)外科會(huì)診才進(jìn)行。
3、手術(shù)延誤
因?yàn)樯鲜鲈�，手術(shù)在發(fā)病后次日7點(diǎn)開(kāi)始。此時(shí)，發(fā)病已經(jīng)14小時(shí)，再出血已經(jīng)發(fā)生5小時(shí)。出血量在60—100毫升之間。已經(jīng)喪失了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，盡管手術(shù)挽救了生命，但確帶來(lái)了嚴(yán)重的后遺癥。
綜上所述，被告葫蘆島中心醫(yī)院存在診斷和治療的延誤，導(dǎo)致本有可能及時(shí)診斷治療的腦出血因?yàn)檫^(guò)錯(cuò)而加重了病情。其過(guò)錯(cuò)和病人后來(lái)的大量腦出血存在因果關(guān)系。
此致
________司法鑒定中心
申請(qǐng)人：______
______年______月______日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)15
申請(qǐng)人：住址：
身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：xx醫(yī)院
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求對(duì)xx市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。
二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人之妻因突發(fā)失語(yǔ)、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于xx年xx月xx日入住被申請(qǐng)人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級(jí)極高危組；3.腦梗死恢復(fù)期；4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。
診療經(jīng)過(guò)：經(jīng)過(guò)26天住院治療，于xx年xx月xx日出院，出院診斷情況：患者失語(yǔ)較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請(qǐng)人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語(yǔ)，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過(guò)錯(cuò)造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請(qǐng)依法鑒定。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：xxx
xx年xx月xx日
【醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)】相關(guān)文章：
醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定申請(qǐng)書(shū)07-03
醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)范本03-14
醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定申請(qǐng)書(shū)06-22
申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)09-08
醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)15篇05-14
醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)11篇05-15