保外就醫(yī)申請書
一、保外就醫(yī)申請書范本
XX縣公安局:
我是XXX(申請人)姓名,的因XXXXXX(罪名)被判處XX刑X年,現(xiàn)因XXX(病名或原因),根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》相關(guān)規(guī)定,特申請保外就醫(yī)。
申請人:(簽字)
申請日期:XXXX年X月X日
二、罪犯保外就醫(yī)取保書
我住在 ________________________________________，單位及職業(yè) ___________________________，我與XXX__________是_____________關(guān)系。罪犯 _______________因患病，經(jīng)公安機關(guān)批準，予以保外就醫(yī)。我愿作為具保人，幫助、督促他在保外就醫(yī)期間，遵守法紀，積極治療，接受監(jiān)督。如發(fā)現(xiàn)他有違法犯罪行為，我要及時予以制止，并立即向當?shù)毓矙C關(guān)報告。
此致
_________________看守所
具保人________________(簽名或蓋章)
被保人________________(簽名或蓋章)
年 月 日
三、保外就醫(yī)的條件
根據(jù)法律規(guī)定、被判處有期徒刑或者拘役的罪犯有下列情形之一的,可準保外就醫(yī):
1、 身患而嚴重疾病、短期內(nèi)而死亡危險的;
2、 身體殘疾、生活難以自理的;
3、年老多病,已失去危害社會可能的。
罪犯保外就醫(yī)的病殘情況,應符合《罪犯保外就醫(yī)疾病傷殘范圍》的規(guī)定下列罪犯、根據(jù)法律規(guī)定不準保外就醫(yī)
1、被判處死刑緩期二年執(zhí)行的罪犯在死刑緩期執(zhí)行期間的;
2、罪行嚴懲、民憤很大的;
3、服刑期間自傷自殘的。
四、審批程序
1、罪犯如需保外就醫(yī)、應由監(jiān)區(qū)討論通過、報獄政科審查、初審同意后,進行病殘鑒定。
2、罪犯的疾病鑒定由監(jiān)獄派人帶領(lǐng)罪犯到省人民政府指定的醫(yī)院進行。醫(yī)院應當根據(jù)罪犯的病情組織有關(guān)科室醫(yī)生成立3人以上鑒定小組、負責出具鑒定文件、并附診斷、輔助診斷等證明文件、在鑒定文件上簽名蓋章。
3、呈報保外就醫(yī)之前、監(jiān)獄應征求罪犯家屬所在地公安機關(guān)意見、公安機關(guān)應當及時回復。對罪犯的保外就醫(yī)必須有擔保人。
4、監(jiān)獄接到罪犯被批準保外決定后(監(jiān)獄審查后報省局批準)應及時通知擔保人、擔保人應向監(jiān)獄交納2000至5000元保證金后辦理出監(jiān)手續(xù)。
如果申請也應由個人申請,不能是家屬申請。
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