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  • 醫(yī)院委托書格式

    時間:2020-12-13 18:25:46 委托書 我要投稿

    醫(yī)院委托書格式模板

      篇一:醫(yī)院委托書

    醫(yī)院委托書格式模板

      委托書

      茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請,特委托___________代為向貴院申辦。

      此致醫(yī)院

      受托人:

      身份證號:

      電話:

      委托人:身份證號:電話:

      年 月 日

      篇二:醫(yī)院復(fù)印病歷資料委托書

      請仔細閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。

      復(fù)印病歷資料委托書

      榕江縣中醫(yī)院:

      現(xiàn)全權(quán)委托 (系我的' )前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號 ,請予辦理,由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負責(zé)。

      委 托 人 簽 名:

      委托人身份證號:

      代理人身份證號:

      年 月 日

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