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檢測(cè)委托書(通用15篇)
被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時(shí)委托人不得以任何理由反悔。在發(fā)展不斷提速的社會(huì)中，委托書在我們處理事務(wù)上出現(xiàn)的頻率越來越高，如何寫一份恰當(dāng)?shù)奈袝兀肯旅媸切【帪榇蠹沂占臋z測(cè)委托書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
檢測(cè)委托書1
委托單位：山東冠魯置業(yè)有限公司
樣品編號(hào)：HQ20xx—2—
樣品名稱：砼
樣品數(shù)量：1組
工程名稱：蒙陰縣人民醫(yī)院門診病房綜合樓
檢測(cè)類別：見證
施工單位：山東冠魯置業(yè)有限公司
注冊(cè)商標(biāo)：
見證單位：青島建設(shè)監(jiān)理研究有限公司
見證人：
通訊地址：
委托人：王廣霞
檢測(cè)依據(jù)：
聯(lián)系電話：
檢測(cè)內(nèi)容：
檢測(cè)編號(hào)：
強(qiáng)度等級(jí)：
規(guī)格型號(hào)：
成型日期：
養(yǎng)護(hù)條件：
試壓日期：
齡期）
工程部位
C45
100mm3
1.6
同養(yǎng)
2.17
42d
主樓A—K/14—21軸十三層XB、L
樣品流向
受理人
說明：
1、委托人對(duì)樣品的狀態(tài)、資料和完整性和檢驗(yàn)依據(jù)等填寫清楚，實(shí)驗(yàn)室受理人予以確認(rèn)。
2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，樣品編號(hào)與報(bào)告編號(hào)相同。
3、當(dāng)檢驗(yàn)有分包項(xiàng)時(shí)，檢測(cè)室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。
4、若留備份樣，應(yīng)在“檢驗(yàn)項(xiàng)目”欄中予以注明。
5、委托人及受理人簽字后，表明合同內(nèi)容已被雙方確認(rèn)時(shí)，合同生效。
6、本委托書一式四份（存根、檢測(cè)報(bào)告、隨樣品、交委托人各一份）。
山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制
檢測(cè)委托書2
西安市機(jī)動(dòng)車排氣污染監(jiān)督監(jiān)測(cè)中心：
本單位xxxx（組織機(jī)構(gòu)代碼證證號(hào)：xxxx）為車主，因在xxxxx長期使用該車并參加驗(yàn)車， 環(huán)保局需要貴“中心”開具環(huán)保檢驗(yàn)委托書，方可在車輛檢驗(yàn)合格（包括排放檢測(cè)）后代發(fā)環(huán)保檢驗(yàn)合格標(biāo)志。
特此申請(qǐng)貴“中心”開具環(huán)保檢驗(yàn)委托書。
委托xxxx前來辦理。
機(jī)動(dòng)車所有人：
被委托人：
xx年xx月xx日
檢測(cè)委托書3
甲方：_________
乙方：_________
根據(jù)中華人民共和國《煤炭法》第47條規(guī)定，為維護(hù)煤炭供需雙方利益，確保燃煤質(zhì)量，鑒于乙方受設(shè)備技術(shù)等條件限制，無法自行開展煤質(zhì)檢測(cè)工作，特委托甲方代理煤炭質(zhì)量檢測(cè)。經(jīng)雙方協(xié)商一致，協(xié)議如下：
1.乙方自雙方協(xié)議簽訂之日_________年_________月_________日起至_________年__________________日止_________年內(nèi)至少需向甲方提供煤樣_________只，此只煤樣的檢測(cè)費(fèi)用一次性收取_________元(按只收取，分_________次收取)，若超出_________只煤炭樣再另行收費(fèi)。
2.甲方按國家標(biāo)準(zhǔn)負(fù)責(zé)檢驗(yàn)下列項(xiàng)目：煤的工業(yè)分析，煤的全水份測(cè)定，煤的全硫測(cè)定，煤的.發(fā)熱量測(cè)定。若乙方要求其他項(xiàng)目檢測(cè)則另行收費(fèi)。
3.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)_________物價(jià)局_________規(guī)定，甲方本著互惠互利的原則，按_________元/只收取，(一次性收取_________元，分_________次收取，)全年檢測(cè)費(fèi)用_________元人民幣。
4.乙方負(fù)責(zé)煤樣的采集和運(yùn)送，如委托甲方采樣則甲方另行收取采樣費(fèi)。
文章的結(jié)構(gòu)簡潔合理，作者對(duì)原文的理解也十分深刻透徹。全文語言鏗鏘有力，擲地有聲，讀來令人熱血沸騰，心潮澎湃。
5.甲方承檢乙方送檢的煤樣，僅對(duì)來樣負(fù)責(zé)，檢驗(yàn)報(bào)告以_________方式告知。
6.甲方收到樣品后，保證在_________天之內(nèi)報(bào)出結(jié)果。
7.甲方在協(xié)議有效期內(nèi)將向乙方無償提供技術(shù)咨詢。
8.若雙方協(xié)作中出現(xiàn)其他問題，愿自行協(xié)商解決或_________。
9.其它需要明確的事項(xiàng)_________。
甲方無正當(dāng)理由不支付律師服務(wù)費(fèi)或者辦案費(fèi)，或者不合理的單方解除合同，乙方有權(quán)要求甲方支付未付的律師服務(wù)費(fèi)及辦案費(fèi)，或暫停工作直至甲方正確履行義務(wù)為止。
甲方(蓋章)：_________ 乙方(蓋章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：_________
檢測(cè)委托書4
xx市機(jī)動(dòng)車尾氣檢測(cè)站：
茲委托xxx，身份證號(hào)碼xxx，辦理（車牌號(hào)或車輛識(shí)別代碼）xx的機(jī)動(dòng)車的xxx業(yè)務(wù)受托人，在上述事項(xiàng)所簽署的有關(guān)文件資料及提供的手續(xù)，均是委托人真實(shí)意思的'表達(dá)，本委托人均予以承擔(dān)相
應(yīng)的法律責(zé)任。
委托人（簽名或蓋章）：
被委托人（簽字）：
簽署日期：x年x月x日
檢測(cè)委托書5
委 托 單 位：
受委托單位：
簽 訂 時(shí) 間：
簽 訂 地 點(diǎn)：
根據(jù)《中華人民共和國合同法》和《建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)管理辦法》(建設(shè)部令141號(hào))及江西省、南昌市關(guān)于建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)相關(guān)的文件等規(guī)定，結(jié)合在施工程具體情況，就施工試驗(yàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目委托。為確保試驗(yàn)檢驗(yàn)質(zhì)量，明確責(zé)任，經(jīng)委托方：
北京城建十建設(shè)工程有限公司(以下簡稱甲方)和受委托方： 北京 (以下簡稱乙方)平等協(xié)商一致，特簽定本合同。
(一)、工程概況
1、工程名稱： 國家空管系統(tǒng)1501工程游泳池及配套設(shè)施精裝修和水處理系統(tǒng)項(xiàng)目
2、工程地點(diǎn)：
3、建筑面積：
4、結(jié)構(gòu)類型：
5、層 數(shù)：
6、結(jié)構(gòu)完成日期：
7、工程竣工日期：
(二)、試驗(yàn)檢驗(yàn)范圍及試驗(yàn)檢驗(yàn)資料標(biāo)準(zhǔn)
1、甲方委托乙方對(duì)本工程施工的鋼筋原材、水泥、砂、防凍劑、防水材料、磚(砌塊) 等材料進(jìn)行常規(guī) 及見證
復(fù)試檢驗(yàn)，土工擊實(shí)、回填土、鋼筋連接、混凝土強(qiáng)度(標(biāo)養(yǎng)試塊、同條件試塊、實(shí)體試塊)、混凝土抗?jié)B、鋼筋保護(hù)層厚度、砂漿強(qiáng)度、回彈、拉拔 等常規(guī) 及見證
試驗(yàn)檢驗(yàn)，并提供砂漿配合比。
2、 乙方必須按照《建筑工程資料管理規(guī)程》dbj01-51-20xx的要求及時(shí)、準(zhǔn)確提供試驗(yàn)檢驗(yàn)報(bào)告，試驗(yàn)檢驗(yàn)報(bào)告為一式 肆 份。
3、 對(duì)上述規(guī)程中沒有具體規(guī)定的試驗(yàn)檢驗(yàn)報(bào)告表種類，由乙方提供試驗(yàn)檢驗(yàn)報(bào)告表樣式并征得甲方確認(rèn)。
(三)、試驗(yàn)檢驗(yàn)費(fèi)用收取標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算方式
相應(yīng)單價(jià)的
%支付乙方試驗(yàn)檢測(cè)費(fèi)用。單位公章，經(jīng)與甲方試驗(yàn)人員核對(duì)，由甲方試驗(yàn)人員出具簽字資料，甲方總工程師簽字確認(rèn)，工程試驗(yàn)費(fèi)最終結(jié)算資料必須由甲方經(jīng)理確認(rèn)。
甲方每月25日，根據(jù)試驗(yàn)報(bào)告資料出具情況按每月雙方確認(rèn)試驗(yàn)費(fèi)金額的80%支付試驗(yàn)費(fèi)，剩余款項(xiàng)在工程竣工驗(yàn)收并交付齊全所有資料后一個(gè)月內(nèi)付清。
(四)、甲方的權(quán)利與義務(wù)
1、按照國家規(guī)范、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定及要求，對(duì)所委托試驗(yàn)檢驗(yàn)的樣品試件的代表性、真實(shí)性、及時(shí)性負(fù)責(zé)。
2、委托單填寫字跡清楚、內(nèi)容完整、準(zhǔn)確;樣品試件標(biāo)識(shí)清楚、內(nèi)容完整、準(zhǔn)確并與委托單內(nèi)容一致。
3、本合同有關(guān)條款中甲方應(yīng)負(fù)的責(zé)任。
(五)、乙方的權(quán)利與義務(wù)
1、按照國家規(guī)范、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定的要求，對(duì)所委托的樣品試件及時(shí)進(jìn)行試驗(yàn)檢驗(yàn)。如遇不合格時(shí)，乙方應(yīng)24小時(shí)內(nèi)通知甲方，若因乙方原因延誤工期，乙方需承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
2、按試驗(yàn)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的時(shí)間及時(shí)提供試驗(yàn)檢驗(yàn)報(bào)告，要求內(nèi)容必須完整、真實(shí)、準(zhǔn)確、有效并對(duì)其負(fù)責(zé)。如因乙方延誤提供試驗(yàn)檢驗(yàn)報(bào)告，給甲方正常施工造成的影響，乙方需承擔(dān)相應(yīng)的'賠償責(zé)任。
3、本合同中有關(guān)條款中乙方應(yīng)負(fù)的責(zé)任。
(六)、 違約責(zé)任
1、乙方未按照合同履行義務(wù)，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任。
2、甲方逾期付款違約金按欠款部分日萬分之一計(jì)算。
(七)、合同的效力
本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方指定簽訂合同的公章為北京城建十建設(shè)工程有限公司合同專用章，其它印章一律不具備效力。
本合同未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商一致對(duì)合同條款做出修改或者補(bǔ)充，修改或補(bǔ)充條款須經(jīng)甲方委托代理人簽字并經(jīng)公司經(jīng)營部確認(rèn)，并加蓋北京城建十建設(shè)工程有限公司合同專用章后方可生效，補(bǔ)充條款與本合同具有同等效力。
(八)、其它約定事項(xiàng)
收到甲方通知后及時(shí)到現(xiàn)場取件及報(bào)送合格試驗(yàn)資料。
(九)、爭議解決方式
本合同在履行過程中所發(fā)生的任何爭議，雙方協(xié)商解決，協(xié)商無效時(shí)，依法向工程所在地人民法院起訴。
(十)、附則
本合同壹式伍份，自雙方簽字蓋章之日起生效。
委托單位名稱： 受委托單位名稱： (蓋章) (蓋章)
法定代表人： 法定代表人：
委托代理人： 委托代理人：
單位地址： 單位地址：
聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：
傳真： 傳真：
簽定日期：簽定日期：
檢測(cè)委托書6
xx檢測(cè)站：
茲委托xxxx，身份證號(hào)碼xxxxxxxxxx，食品檢測(cè)業(yè)務(wù)受托人，在上述事項(xiàng)所簽署的有關(guān)文件資料及提供的手續(xù)，均是委托人真實(shí)意思的`表達(dá)，本委托人均予以承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
委托人（簽名或蓋章）：XXX
被委托人（簽字）：XXX
簽署日期：xx年xx月xx日
檢測(cè)委托書7
省環(huán)保廳：
我公司25oot/d新型干法水泥生產(chǎn)線帶低溫余熱發(fā)電技術(shù)改造項(xiàng)目，自20xx年9月25日正式開始建設(shè)，于20xx年10月19日建設(shè)完畢，且所有環(huán)保設(shè)施均按環(huán)評(píng)要求安裝完畢。根據(jù)環(huán)評(píng)要求，我公司純低溫余熱發(fā)電技術(shù)項(xiàng)目已于年前完工，生產(chǎn)線煙氣在線監(jiān)測(cè)系統(tǒng)已安裝到位，項(xiàng)目環(huán)境防護(hù)距離范圍內(nèi)居民搬遷已與縣政府簽訂了房屋拆遷補(bǔ)償安置協(xié)議費(fèi)用包干�，F(xiàn)系統(tǒng)已與20xx年3月進(jìn)入試生產(chǎn)階段，根據(jù)國務(wù)院《建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)管理?xiàng)l例》、《湖南省建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)管理辦法》和國家環(huán)�？偩株P(guān)于《建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收管理辦法》等的有關(guān)規(guī)定，特委托貴廳對(duì)該項(xiàng)目組織驗(yàn)收監(jiān)測(cè)，并編制建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收監(jiān)測(cè)表（報(bào)告）。
委托單位（蓋章）：
20xx年7月29日
檢測(cè)委托書8
根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，我單位特委托貴站對(duì)我單位一臺(tái)用于放射診療使用的Ⅲ類射線裝置(xg211,100kv,200ma)進(jìn)行輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)。委托檢測(cè)周期：20xx年7月2日至本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目完成止。
特此委托
委托單位：晉江梅嶺東方醫(yī)院
聯(lián)系人：
聯(lián)系地址：福建省晉江市和平北路xxxx號(hào)
郵編：xxxx
聯(lián)系電話：
手機(jī)：
(單位蓋章)
委托時(shí)間：20xx年7月2日
檢測(cè)委托書9
xx市機(jī)動(dòng)車尾氣檢測(cè)站：
茲委托xxxx，身份證號(hào)碼xxxxxxxxxx，辦理（車牌號(hào)或車輛識(shí)別代碼）xxxxxxxx的機(jī)動(dòng)車的xxxxxxxxxxxxxxxx業(yè)務(wù)受托人，在上述事項(xiàng)所簽署的有關(guān)文件資料及提供的'手續(xù)，均是委托人真實(shí)意思的表達(dá)，本委托人均予以承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
委托人（簽名或蓋章）：
被委托人（簽字）：
簽署日期：xx年xx月xx日
檢測(cè)委托書10
甲方（建筑方）:
乙方（檢測(cè)方）：日照廣安消防技術(shù)服務(wù)有限公司
甲方委托乙方為其建筑內(nèi)的電氣設(shè)施運(yùn)行安全狀況做技術(shù)評(píng)定。為保證服務(wù)質(zhì)量，確保乙方能夠?qū)嵤虑笫堑臑榧追教峁┮环莓?dāng)前電氣設(shè)施運(yùn)行狀況的報(bào)告，作為甲方安全用電管理的參考依據(jù)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、在本協(xié)議簽訂前，甲方應(yīng)仔細(xì)閱讀有關(guān)乙方的電氣檢測(cè)實(shí)施細(xì)則的說明。
二、在本協(xié)議簽訂前，乙方應(yīng)向甲方提供檢測(cè)費(fèi)用的明細(xì)表，并介紹相關(guān)事項(xiàng)。
三、協(xié)議簽訂后，甲方應(yīng)向乙方提供該場所電氣設(shè)施設(shè)計(jì)圖紙材料，以及隱蔽安裝的電氣設(shè)施材料和監(jiān)理記錄。
四、協(xié)議變更終止：
�、偌追浇K止協(xié)議：甲方承擔(dān)一切已經(jīng)用于該檢測(cè)活動(dòng)的費(fèi)用，并支付乙方相應(yīng)的'勞務(wù)費(fèi)；乙方有權(quán)收回已交予甲方的檢測(cè)現(xiàn)場記錄等文字材料，乙方擁有現(xiàn)場記錄的解釋權(quán)利。
②乙方終止協(xié)議：乙方承擔(dān)一切已經(jīng)用于檢測(cè)活動(dòng)的費(fèi)用，并返還甲方在之前支付的所有費(fèi)用。
�、垡陨蟽蓷l在不可抗拒因素發(fā)生時(shí)無效。
�、芤蛐枰z測(cè)場所的范圍或?qū)ο笥凶兏┒兏緟f(xié)議時(shí)，甲乙雙方協(xié)議解決。
⑤甲方隱瞞隱蔽工程記錄，或提供虛假的文字材料時(shí)，可按甲方終止協(xié)議處理。
�、藜追劫|(zhì)疑乙方檢測(cè)結(jié)果時(shí)，可委托第三方檢測(cè)公司檢測(cè)，經(jīng)核實(shí)乙方檢測(cè)結(jié)果確實(shí)有誤時(shí)，可按乙方終止協(xié)議處理。
五、付費(fèi)方式
�、僖曳较蚣追教峁┦杖≠M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)
②經(jīng)實(shí)地核實(shí)檢測(cè)范圍面積后，乙方出具檢測(cè)報(bào)告，甲方交付檢測(cè)費(fèi)，乙方開具全額發(fā)票給甲方。
六、其它未明事項(xiàng)由甲乙雙方協(xié)商解決：
七、檢測(cè)建筑的基本情況
建筑名稱
建筑地址
建筑面積
使用性質(zhì)
聯(lián)系人
聯(lián)系電話
本協(xié)議自愿簽訂，一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方單位（蓋章）：乙方單位（蓋章）：
20xx年12月xx日20xx年12月xx日
檢測(cè)委托書11
吐魯番地區(qū)環(huán)境監(jiān)測(cè)站：
吐哈油田地稅局、鄯善縣地稅局綜合業(yè)務(wù)樓和服務(wù)樓項(xiàng)目現(xiàn)委托貴站對(duì)我單位進(jìn)行廢水、廢氣監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：廢水□、廢氣□、噪聲□、地下水□，其他： 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
委托單位：
年 月 日
檢測(cè)委托書12
委托編號(hào)：
委托方填寫：
委托單位：
試件編號(hào)：
工程名稱：
樁號(hào)部位：
要求檢測(cè)項(xiàng)目：□平整度□回彈彎沉□壓實(shí)度□厚度□構(gòu)造深度□抗滑值□滲水系數(shù)
□其他
芯樣型號(hào)：標(biāo)準(zhǔn)密度：設(shè)計(jì)厚度：
檢測(cè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)值：
建設(shè)單位：設(shè)計(jì)單位：
監(jiān)理單位：監(jiān)督單位：
標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：□城鎮(zhèn)道路工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)DBJ01-11-20xx
□公路路基路面現(xiàn)場測(cè)試規(guī)程JTG E60-20xx
□其它
要求報(bào)告格式：□建筑□市政□公路□軌道交通要求完成時(shí)間：
其它方面要求：
接收方填寫
其它說明的情況：
說明
1、檢測(cè)委托書經(jīng)雙方簽字后生效，雙方各持一份。
2、檢測(cè)委托書作為檢測(cè)和結(jié)算的依據(jù)，請(qǐng)妥善保管。
3、委托方憑本檢測(cè)委托書領(lǐng)取檢測(cè)報(bào)告。
4、其它需說明的.情況：
接收人簽字：
電話：
地址：
日期：年月日
委托人簽字：
電話：
地址：
日期：年月日
檢測(cè)委托書13
濮陽市安泰消防技術(shù)咨詢服務(wù)有限公司：
我單位擬在________市________縣（區(qū)）________裝修，裝修總面積________平方米，該工程由________設(shè)計(jì)，施工圖紙已齊全，現(xiàn)委托你單位對(duì)施工圖紙和相關(guān)資料進(jìn)行消防咨詢，并提出合理化意見。
附：工程明細(xì)表（應(yīng)詳細(xì)填寫）并提供所需資料：
1、裝修工程所在建筑的`《建筑工程消防設(shè)計(jì)審核意見書》和《建筑工程消防驗(yàn)收意見書》（2份）；
2、《室內(nèi)裝修工程消防設(shè)計(jì)審核申報(bào)表》（單位加蓋公章）（1份）；
3、工程所在建筑平面圖、全套裝修設(shè)計(jì)圖紙（1份）；
4、裝修設(shè)計(jì)說明書（使用功能、裝修材料清單、裝修材料耐火性能及防火、阻燃材料國家檢測(cè)合格報(bào)告）（2份）；
5、裝修設(shè)計(jì)單位和施工單位資質(zhì)證書（2份）；
6、裝修施工合同（2份）；
7、含自動(dòng)消防設(shè)施的裝修工程，還須填寫《自動(dòng)消防設(shè)計(jì)防火審核申報(bào)表》，提供：消防產(chǎn)品清單、產(chǎn)品“國家強(qiáng)制性產(chǎn)品認(rèn)證書”或“產(chǎn)品形式認(rèn)證書”、設(shè)計(jì)單位和施工單位資質(zhì)證、自動(dòng)消防工程施工合同書、現(xiàn)場設(shè)計(jì)管理及施工人員名單和培訓(xùn)合格證（各2份）；
8、填寫建設(shè)（裝修）單位委托消防技術(shù)咨詢機(jī)構(gòu)的委托書（單位加蓋公章）（1份）。
建設(shè)單位（蓋章）
________年________月________日
建設(shè)單位聯(lián)系人：________
電話：________
設(shè)計(jì)單位聯(lián)系人：________
電話：________
檢測(cè)委托書14
xx市機(jī)動(dòng)車尾氣檢測(cè)站：
茲委托xxxx，身份證號(hào)碼xxxxxxxxxx，辦理（車牌號(hào)或車輛識(shí)別代碼）xxxxxxxx的機(jī)動(dòng)車的'xxxxxxxxxxxxxxxx業(yè)務(wù)受托人，在上述事項(xiàng)所簽署的有關(guān)文件資料及提供的手續(xù)，均是委托人真實(shí)意思的表達(dá)，本委托人均予以承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
委托人（簽名或蓋章）：
被委托人（簽字）：
簽署日期：年月日
檢測(cè)委托書15
依據(jù)《中華人民共和國消防法》和《山東省消防條例》第二十八條相關(guān)規(guī)定，我單位委托你公司對(duì) 工程（項(xiàng)目地址，建筑面積）進(jìn)行建筑消防設(shè)施安裝質(zhì)量檢驗(yàn)業(yè)務(wù)。
現(xiàn)委托檢測(cè)下列建筑消防設(shè)施中的第項(xiàng)建筑消防設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)。（并在“□”內(nèi)劃“√”）
1.消防供配電設(shè)施□
2.火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)□
3.消防供水系統(tǒng)□
4.消火栓、消防炮系統(tǒng)□
5.自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)□
6.自動(dòng)跟蹤定位射流系統(tǒng)□
7.固定泡沫滅火系統(tǒng)□
8.氣體滅火系統(tǒng)□
9.干粉滅火系統(tǒng)□
10.機(jī)械加壓送風(fēng)系統(tǒng)□
11.機(jī)械排煙系統(tǒng)□
12.擋煙垂壁□
13.火災(zāi)應(yīng)急照明和疏散指示標(biāo)志系統(tǒng)□
14.消防應(yīng)急廣播系統(tǒng)□
15.消防電話系□
16.防火分隔設(shè)施□
17.消防電梯□
18.漏電火災(zāi)報(bào)警系統(tǒng)□
19.滅火器□
申請(qǐng)表中所填寫的消防設(shè)施數(shù)量應(yīng)與圖紙?jiān)O(shè)計(jì)一致，如申報(bào)數(shù)量與實(shí)際現(xiàn)場數(shù)量不符，將以檢測(cè)現(xiàn)場與圖紙審核為準(zhǔn)。
委托單位：（公章）
年 月 日
委托書一式三份：一份送檢測(cè)機(jī)構(gòu)，一份抄送青島市公安消防支隊(duì)，另一份存檔。
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