工程委托書(shū)【熱】

　　委托書(shū)委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益時(shí)，委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。隨著社會(huì)不斷地進(jìn)步，我們?cè)絹?lái)越多的事務(wù)會(huì)去使用委托書(shū)，那么你有了解過(guò)委托書(shū)嗎？以下是小編收集整理的工程委托書(shū)，希望對(duì)大家有所幫助。

工程委托書(shū)1

　　本授權(quán)委托書(shū)聲明：我XXX系XXX的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托工程部（單位/部門名稱）的（身份證號(hào)：）為我公司代理人，以本公司的`名義對(duì)********工程項(xiàng)目的管理施工工程收款和其他一切債權(quán)債務(wù)。均代表本公司行為，與本人的行為具有同等法律效力。本公司將承擔(dān)代理人行為的一切及全部法律責(zé)任和后果。

　　本委托書(shū)只限于**************工程范圍內(nèi)，委托期限至本工程

　　完工至工程驗(yàn)收結(jié)算完畢為止。

　　代理人無(wú)轉(zhuǎn)委權(quán)。特此委托。代理人：性別：

　　年齡：職務(wù)：******負(fù)責(zé)人

　　代理人簽字樣本：

　　授權(quán)人：（蓋章）

　　法定代表人：（簽字）

　　年月日

工程委托書(shū)2

　　xx有限公司：

　　貴司與我公司簽訂的辦公樓扶手合同，現(xiàn)委任貴司將x萬(wàn)元支

　　付至以下賬戶：

　　戶名：xx

　　賬戶：xx

　　開(kāi)戶行：農(nóng)村商業(yè)銀行太平支行 如按此賬戶付款后所引起的.一切經(jīng)濟(jì)糾紛，與貴公司無(wú)任何關(guān)系，由此產(chǎn)生的一切法律

　　責(zé)任，由我公司承擔(dān)。

　　特此委托！

工程委托書(shū)3

　　本人系公司的`法定代表人，茲委托________________項(xiàng)目經(jīng)理?yè)?dān)任工程項(xiàng)目的現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理工作，全權(quán)處理工程施工全過(guò)程的安全生產(chǎn)管理，配合昆山市建筑安全監(jiān)督站項(xiàng)目監(jiān)督員的監(jiān)督工作，并負(fù)責(zé)工程施工管理過(guò)程中現(xiàn)場(chǎng)事務(wù)聯(lián)系、協(xié)調(diào)工作。

　　委托期限為該工程領(lǐng)取施工許可證起至該工程竣工驗(yàn)收止，此委托書(shū)中被委托人不得再次委托。

　　法定代表人(簽名)：

　　現(xiàn)場(chǎng)受托人(簽名)：

　　施工單位(蓋章)：

　　________年________月________日

工程委托書(shū)4

　　委托人：____________________________________

　　地址：______________________________________

　　受托銀行：__________________________________

　　地址：______________________________________

　　委托人_________與_________(建設(shè)單位)簽訂工程建設(shè)承包合同(合同編號(hào)______________)，承包_________工程。委托人按合同約定向_________(建設(shè)單位)預(yù)收備料款(或工程款)____________元。為此，委托人依照《中國(guó)人民建設(shè)銀行擔(dān)保業(yè)務(wù)暫行辦法》，向_________(受托銀行)申請(qǐng)預(yù)收款退款擔(dān)保。委托人與受托銀行雙方達(dá)成本協(xié)議。

　　一、受托銀行出具有(無(wú))條件不可撤銷保函，受益人為_(kāi)______________，擔(dān)保金額________________元人民幣。

　　二、保函自受益人接受之日起生效，截止日期為_(kāi)________年_________月_________日。

　　三、委托人應(yīng)將預(yù)收款項(xiàng)存入受托銀行，并接受受托銀行的監(jiān)督。

　　四、受托銀行出具保函前，委托人應(yīng)由具有企業(yè)法人資格的_________(第三方反擔(dān)保人)提供以受托銀行為受益人的反擔(dān)保，(或以可轉(zhuǎn)讓的有資產(chǎn)價(jià)值_________元)抵押給受托銀行，并向受托銀行提供反擔(dān)保函(或與受托銀行簽定抵押協(xié)議)。

　　五、受益人憑保函、證明其與委托人債務(wù)關(guān)系的文件及委托人將預(yù)收款項(xiàng)用于合同規(guī)定之外的用途的證明，要求受托銀行承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任，受托銀行經(jīng)審查無(wú)誤后，應(yīng)首先從委托人結(jié)算保證金帳戶劃付。結(jié)算保證金帳戶不足支付的`，可從委托人其他存款帳戶劃付。委托人存款不足支付的，由受托銀行墊付。

　　六、受托銀行墊付資金后，有權(quán)向委托人追償。委托人應(yīng)在接到受托銀行通知后30日內(nèi)，歸還墊付資金。受托銀行對(duì)墊付資金按建設(shè)銀行其他貸款計(jì)收利息。超過(guò)30日不還，按逾期貸款加收20%利息。

　　七、受托銀行墊付資金后，有權(quán)要求第三方反擔(dān)保人代委托人歸還墊付資金及利息(或?qū)⒌盅贺?cái)產(chǎn)折價(jià)或變賣，并從變賣抵押財(cái)產(chǎn)的價(jià)款中優(yōu)先受償)。

　　八、委托人應(yīng)按受托銀行擔(dān)保金額度的_______‰按年交付擔(dān)保費(fèi)用，并于每年_______月_______日交納。

　　九、本協(xié)議自_______年_______月_______日生效，雙方義務(wù)履行完畢后失效。

　　十、本協(xié)議一式二份，委托人、受托銀行各執(zhí)一份。本協(xié)議任何條款的修改及本協(xié)議的解除須經(jīng)雙方同意。

　　十一、本協(xié)議未盡事宜依照《中國(guó)人民建設(shè)銀行擔(dān)保業(yè)務(wù)暫行辦法》辦理。

　　委托人(公章)：_____________ 受托銀行(公章)：___________

　　法定代表人(簽)：_________ 法定代表人(簽)：_________

　　_________年_______月_______日_________年_______月_______日

工程委托書(shū)5

　　根據(jù)XXXX建設(shè)監(jiān)理有限公司對(duì)總監(jiān)理工程師的'授權(quán)委托書(shū)及《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)研究決定并已報(bào)請(qǐng)XXXX建

　　代表我行使《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》允許委托的總監(jiān)理工程師的部分職責(zé)和權(quán)力。

　　XXXX建設(shè)監(jiān)理有限公司

　　總監(jiān)理工程師：

　　年 月 日

工程委托書(shū)6

　　本授權(quán)委托書(shū)聲明：我系的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托工程部（單位/部門名稱）的.（身份證號(hào)：）為我公司代理人，以本公司的名義對(duì)xxxxxxxx工程項(xiàng)目的管理施工工程收款和其他一切債權(quán)債務(wù)。均代表本公司行為，與本人的行為具有同等法律效力。本公司將承擔(dān)代理人行為的一切及全部法律責(zé)任和后果。

　　本委托書(shū)只限于xxxxxxxxxxxxxx工程范圍內(nèi)，委托期限至本工程

　　完工至工程驗(yàn)收結(jié)算完畢為止。

　　代理人無(wú)轉(zhuǎn)委權(quán)。特此委托。代理人：性別：

　　年齡：職務(wù)：xxxxxx負(fù)責(zé)人

　　代理人簽字樣本：

授權(quán)人：（蓋章）

法定代表人：（簽字）

20xx年xx月xx日

工程委托書(shū)7

　　甲方： 乙方：

　　為保證xxxxxxxx房地產(chǎn)有限責(zé)任公司開(kāi)發(fā)的xxxxxxxxx樓項(xiàng)目的順利實(shí)施，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，達(dá)成以下一致意見(jiàn)：

　　一、項(xiàng)目概況：

　　1、項(xiàng)目名稱：xxxxxxxxxxxxx樓及地下車庫(kù)

　　2、項(xiàng)目地點(diǎn)：xxxxxxxx市xxxxxxxxx路

　　二、雙方權(quán)利與義務(wù)：

　　1、甲方承包的xxxxxxxxxxxxx樓及地下車庫(kù)工程全權(quán)委托乙方，由乙方全面負(fù)責(zé)xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx工程的一切事務(wù)。

　　2、xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx工程實(shí)施細(xì)則及程序以xxxxx房地產(chǎn)有限責(zé)任公司與xxxxx建筑安裝工程有限公司簽訂的《建筑安裝工程施工承包合同》各項(xiàng)條款為準(zhǔn)。

　　3、乙方負(fù)責(zé)xxxxxxxxxxxxxxx工程的現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)與安全，組建項(xiàng)目部及勞務(wù)隊(duì)，債權(quán)、債務(wù)由乙方負(fù)責(zé)，乙方自主經(jīng)營(yíng)，自負(fù)盈虧，工地發(fā)生的'一切事務(wù)及糾紛甲方概不負(fù)責(zé)。

　　4、委托協(xié)議一經(jīng)生效，乙方自覺(jué)與xxxxxxxxxxxx建筑安裝工程有限公司溝通協(xié)商相關(guān)問(wèn)題(包括撥款、現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)及安全等)，甲方不再參與。

　　5、地下室封頂前一個(gè)月甲方必須辦完一切相關(guān)手續(xù)給乙方，否則由此造成的損失由甲方負(fù)責(zé)。

　　6、本委托書(shū)自簽字之日起生效。

　　7、委托書(shū)一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方(簽字)： 身份證號(hào)碼： 聯(lián)系方式： 年月日

　　乙方(簽字)：身份證號(hào)碼：聯(lián)系方式： 年月日

工程委托書(shū)8

　　本人 (公司法定代表人姓名) 系(XXXXXXXX綠化有限公司)的法定代表人，現(xiàn)授權(quán) (授權(quán)委托人姓名) 為我公司的法定委托代理人到 (參加招投標(biāo)地點(diǎn)) 參與 (招投標(biāo)工程名稱) 工程招投標(biāo)活動(dòng)。

　　委托期限： 年 月 日至 年 月 日

　　授 權(quán) 人： (法人印章)

　　法定代表人： (簽字或蓋章)

　　委托代理人： (簽字或蓋章)

　　日 期： 年 月 日

工程委托書(shū)9

　　項(xiàng)目編號(hào)：___________________

　　____________通信工程有限公司：___

　　根據(jù)我公司業(yè)務(wù)發(fā)展需要，我公司已經(jīng)立項(xiàng)建設(shè)20__年中國(guó)聯(lián)通__寬帶及數(shù)據(jù)綜合客戶_________工程。要求于20__年06月18日開(kāi)通附件所屬全部單項(xiàng)。請(qǐng)貴公司馬上對(duì)此工程組織實(shí)施，主要要求如下：___

　　一、請(qǐng)貴公司盡快確定本工程負(fù)責(zé)人，并于20__年06月10日前完成設(shè)計(jì)交底工作，根據(jù)設(shè)計(jì)方案制定工程實(shí)施方案，盡快啟動(dòng)本工程。工程結(jié)算應(yīng)按照我公司相關(guān)取費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)估。

　　二、請(qǐng)貴單位認(rèn)真組織現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施工作，重視安全生產(chǎn)。施工期間發(fā)生如下安全事故和損壞事宜，其所有直接和間接責(zé)任(含各種法律責(zé)任)均由貴公司負(fù)責(zé)，我司不承擔(dān)任何的責(zé)任：___

　　1、施工期間各類人身安全事故、電源等其他事故;

　　2、施工不當(dāng)所造成的`通信故障、對(duì)其他公共財(cái)產(chǎn)、私人財(cái)產(chǎn)損害;

　　3、設(shè)計(jì)所造成的

　　4、由于施工考慮不到位的原因引起工程質(zhì)量、材料問(wèn)題事故;

　　5、其他相關(guān)的責(zé)任事故

　　三、本工程聯(lián)系人：________部門

　　建設(shè)維護(hù)部職位項(xiàng)目經(jīng)理姓名___聯(lián)系電話_________電子郵箱

　　中國(guó)聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)通信有限公司____分公司網(wǎng)絡(luò)建設(shè)部

　　20__年_月_日

工程委托書(shū)10

　　xxx工程指揮部：

　　茲委托 xxx (居民身份證編號(hào)：xxx)為我單位的委托代理人，代表我單位就xxx工程xxx合同(合同編號(hào)：xxx)簽署投標(biāo)文件、進(jìn)行談判、簽訂合同和處理與之有關(guān)的一切事務(wù)，其簽名真跡如本授權(quán)委托書(shū)未尾所示，特此證明。

　　授權(quán)委托單位：xxx

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx

　　xxx年xxx月xxx日

工程委托書(shū)11

　　委托方(甲方)：

　　受托方(乙方)：

　　甲方委托乙方為其，為保質(zhì)保量完成任務(wù)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、在本協(xié)議書(shū)簽訂前，甲方應(yīng)向乙方提供詳細(xì)的工程項(xiàng)目設(shè)計(jì)任務(wù)書(shū)，明確項(xiàng)目設(shè)計(jì)應(yīng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)及性能等;該任務(wù)書(shū)作為乙方設(shè)計(jì)該工程項(xiàng)目的依據(jù)。

　　二、委托授權(quán)內(nèi)容：

　　項(xiàng)目要求：

　　三、雙方的責(zé)任和義務(wù)

　　(一)、甲方的責(zé)任和義務(wù)

　　(1)甲方負(fù)責(zé)考核工程進(jìn)度，并按進(jìn)度撥付工程款。

　　(2)甲方負(fù)責(zé)派技術(shù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)施工、技術(shù)監(jiān)督。

　　(3)土地征用，房屋拆遷等由甲方與鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)調(diào)處理。

　　(4)工程竣工，甲方及時(shí)組織綜合驗(yàn)收。

　　(二)、乙方的責(zé)任和義務(wù)

　　(1)乙方責(zé)任組織施工隊(duì)伍于規(guī)定時(shí)間進(jìn)場(chǎng)施工，并保證到規(guī)定竣工時(shí)間前全面完成施工任務(wù)，向甲方提交工程成果及竣工文圖

　　片等材料。

　　(2)乙方所承包的工程建設(shè)項(xiàng)目不得分包或轉(zhuǎn)包。

　　(3)乙方必須自覺(jué)遵守當(dāng)?shù)氐拇逡?guī)民約，否則，出現(xiàn)矛盾和責(zé)任事故由乙方自負(fù)。

　　(4)由乙方造成的工程質(zhì)量事故及施工安全事故責(zé)任由乙方全部承擔(dān)。

　　(5)乙方負(fù)責(zé)按照有關(guān)技術(shù)規(guī)范進(jìn)行施工，并服從甲方技術(shù)人員的'現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)及質(zhì)量監(jiān)督。

　　(6)除不可抗拒自然災(zāi)害以外，乙方責(zé)任工程質(zhì)量，確保順利通過(guò)驗(yàn)收。

　　(7)乙方必須嚴(yán)守信譽(yù)，確保按時(shí)完成。若乙方不按時(shí)、按質(zhì)、按量完工，甲方有權(quán)終止合同，不收破方，不接尾款。

　　(8)工程竣工及時(shí)向甲方申請(qǐng)收驗(yàn)。

　　(9)乙方必須為施工工人辦理工傷保險(xiǎn)后方可施工。

　　(10)一切稅費(fèi)由乙方責(zé)任。

　　四、協(xié)議變更終止

　　(1)甲方終止協(xié)議：甲方承擔(dān)一切已經(jīng)用于該項(xiàng)目建設(shè)的費(fèi)用;乙方有權(quán)收回已交于甲方的所有有關(guān)該項(xiàng)目設(shè)計(jì)的資料，乙方并保留該設(shè)計(jì)的所有權(quán)利。

　　(2)乙方終止協(xié)議：乙方承擔(dān)一切已經(jīng)用于該項(xiàng)目建設(shè)的費(fèi)用，并返還甲方在此之前所支付的所有費(fèi)用。

　　(3)以上兩條在不可抗拒因素發(fā)生時(shí)無(wú)效。

　　(4)因工程需要而變更本協(xié)議時(shí)，甲乙雙方協(xié)商解決。

　　(5)乙方工程施工不滿足設(shè)計(jì)任務(wù)書(shū)要求時(shí)，按乙方終止協(xié)議處理。

　　(6)委托期限為簽訂該協(xié)議起至該工程竣工驗(yàn)收止，此委托書(shū)中被委托人不得再次委托。

　　五、付款方式

　　甲方支付乙方該項(xiàng)目的全部費(fèi)用為。該費(fèi)用經(jīng)甲方驗(yàn)收合格，簽署同意支付意見(jiàn)后，由水泥指揮部支付。

　　六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各一份;其具有法律依據(jù)和效力;乙方保留其最終解釋權(quán)。

　　甲方(蓋章)：________乙方(蓋章)：________

　　法人代表(簽)：_________法人代表代表(簽)：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

工程委托書(shū)12

　　委托單位(公章)：

　　________年________月________日

　　工程名稱

　　工程基本情況

　　總建筑面積

　　平方米

　　結(jié)構(gòu)

　　總長(zhǎng)乘寬

　　長(zhǎng)寬(米)

　　層數(shù)

　　工程總造價(jià)

　　工程位置

　　建筑專業(yè)

　　一、總平面圖

　　1、相鄰建筑物關(guān)系

　　2、建筑物市內(nèi)外自然高差

　　3、建筑物自然地面確定

　　二、各層功能要求：

　　三、各層層高及檐地高：

　　四、屋面形式：

　　五、建筑物內(nèi)外裝修要求：

　　1、外墻面

　　2、內(nèi)墻面

　　衛(wèi)生間

　　廚房

　　其它間

　　續(xù)前頁(yè)表

　　3、頂棚:

　　4 4、地面:

　　5、門窗:

　　6、其它:

　　結(jié)構(gòu)專業(yè)

　　一、工程地質(zhì)勘察資料：

　　二、相鄰建筑物基礎(chǔ)形式，埋置深度，基礎(chǔ)寬度：

　　三、建筑場(chǎng)地內(nèi)是否有隱蔽物如:舊建筑基礎(chǔ)、坑、井、地道、墓等，并提供位置和走向：

　　四、場(chǎng)地其它情況：

　　五、基礎(chǔ)上部結(jié)構(gòu)要求：

　　1、各層是否有特殊設(shè)備，設(shè)置位置，型號(hào)，荷載:

　　2、各層是否有特殊荷載，位置及大小:

　　3、各層樓板、墻面是否有特殊開(kāi)洞，其位置，尺寸:

　　4、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)其它要求:

　　給排水專業(yè)

　　一、建筑物給水、排水，入口、出口方向：

　　二、是否要求供應(yīng)熱水及其它要求：

　　三、消防供水情況：

　　四、建筑物處給水管網(wǎng)管徑、壓力情況：

　　五、給水調(diào)節(jié)間位置：

　　六、給排水專業(yè)其它要求：

　　采暖專業(yè)

　　一、采暖方式，周圍采暖條件，采暖入口方向：

　　二、市政統(tǒng)一供熱時(shí)，建筑物處給回水管道壓力差值：

　　三、是否有特殊通風(fēng)要求：

　　四、其它要求：

　　電氣專業(yè)

　　一、建筑物供電入口方向:

　　二、電氣照明設(shè)計(jì)要求:

　　三、建筑物處的市網(wǎng)線徑及電壓情況:

　　四、電話系統(tǒng)設(shè)計(jì)要求:

　　五、電視系統(tǒng)設(shè)計(jì)要求:

　　六、其它要求:

　　補(bǔ)充說(shuō)明:

　　受委托單位(章):

　　________年________月________日

工程委托書(shū)13

　　茲委托XXX同志（身份證號(hào)：XXXXXX）。代表我公司前來(lái)貴單位洽談承攬XXXX工程項(xiàng)目。

　　代理權(quán)限：洽談擬定該工程項(xiàng)目的合同條款。

　　有效期自年月日至年月日至。

　　授權(quán)委托單位（蓋章）：法定代表人（蓋章或簽字）：

　　附注：

　　1、本證書(shū)必須與受托人的`身份證對(duì)照使用。

　　2、本證書(shū)不得轉(zhuǎn)讓、翻印、買賣。

　　3、此委托書(shū)提交對(duì)方作為合同附件。

　　4、持本企業(yè)委托書(shū)的所有業(yè)務(wù)人員不得憑此委托書(shū)收取他人一切費(fèi)用。

工程委托書(shū)14

　　甲方： 乙方：

　　為保證房地產(chǎn)有限責(zé)任公司開(kāi)發(fā)的x樓項(xiàng)目的順利實(shí)施，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，達(dá)成以下一致意見(jiàn)：

　　一、項(xiàng)目概況：

　　1、項(xiàng)目名稱：x樓及地下車庫(kù)

　　2、項(xiàng)目地點(diǎn)：市x路

　　二、雙方權(quán)利與義務(wù)：

　　1、甲方承包的x樓及地下車庫(kù)工程全權(quán)委托乙方，由乙方全面負(fù)責(zé)x工程的一切事務(wù)。

　　2、xx工程實(shí)施細(xì)則及程序以x房地產(chǎn)有限責(zé)任公司與x建筑安裝工程有限公司簽訂的《建筑安裝工程施工承包合同》各項(xiàng)條款為準(zhǔn)。

　　3、乙方負(fù)責(zé)xxx工程的現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)與安全，組建項(xiàng)目部及勞務(wù)隊(duì)，債權(quán)、債務(wù)由乙方負(fù)責(zé)，乙方自主經(jīng)營(yíng)，自負(fù)盈虧，工地發(fā)生的`一切事務(wù)及糾紛甲方概不負(fù)責(zé)。

　　4、委托協(xié)議一經(jīng)生效，乙方自覺(jué)與建筑安裝工程有限公司溝通協(xié)商相關(guān)問(wèn)題(包括撥款、現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)及安全等)，甲方不再參與。

　　5、地下室封頂前一個(gè)月甲方必須辦完一切相關(guān)手續(xù)給乙方，否則由此造成的損失由甲方負(fù)責(zé)。

　　6、本委托書(shū)自簽字之日起生效。

　　7、委托書(shū)一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方(簽字)： 身份證號(hào)碼： 聯(lián)系方式： 年 月 日

　　乙方(簽字)： 身份證號(hào)碼： 聯(lián)系方式： 年 月 日

工程委托書(shū)15

　　本授權(quán)委托書(shū)聲明：

　　我系的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托為的招標(biāo)代理，代理事項(xiàng)為：

　　1、擬定招標(biāo)方案;

　　2、擬定招標(biāo)公告或發(fā)出投標(biāo)邀請(qǐng)書(shū);

　　3、審查潛在投標(biāo)人資格;

　　4、編制招標(biāo)文件;

　　5、組織現(xiàn)場(chǎng)踏勘和答疑;

　　6、組織開(kāi)標(biāo)、評(píng)標(biāo);

　　7、草擬工程合同;

　　8、與招標(biāo)有關(guān)的.其它事宜。

　　招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)在委托事項(xiàng)范圍內(nèi)所簽署的一切文件和處理與之相關(guān)的一切事務(wù)，我均承認(rèn)。

　　本委托有效期限為：委托簽署之日至招標(biāo)辦發(fā)放備案表止。授權(quán)委托人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)，特此委托。

　　(單位蓋章)法人代表：________

　　________年________月________日

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