醫(yī)院類委托書(shū)格式范例

　　下面是應(yīng)屆畢業(yè)生網(wǎng)小編整理的`醫(yī)院類委托書(shū)格式范例，希望對(duì)大家有所幫助。

　　茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠(yuǎn) 出 國(guó)

　　確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托: 代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：

　　以供----之用。

　　此 致 醫(yī)院

　　委托人： (簽章)身份證號(hào)：

　　戶籍地：

　　受委托人： 身份證號(hào)：

　　戶籍地：

　　電 話：(1) (2)

　　年 月 日

　　委托人證件影印本 受托人證件影印本

　　拓展閱讀：委托書(shū)范文

　　個(gè)人委托書(shū)

　　委托人： 性別: 身份證號(hào):

　　被委托人: 性別: 身份證編號(hào):

　　本人工作繁忙,不能親自辦理 的相關(guān)手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng), 對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.

　　委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止.

　　委托人:

　　年 月 日

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