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  • 施工安全責(zé)任協(xié)議書

    時間:2021-05-06 13:41:27 協(xié)議書范本 我要投稿

    施工安全責(zé)任協(xié)議書范本(精選5篇)

      在現(xiàn)在社會,協(xié)議在生活中的使用越來越廣泛,協(xié)議的簽訂是雙方或數(shù)方之間權(quán)利義務(wù)的最好規(guī)范。那么協(xié)議怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢?以下是小編精心整理的施工安全責(zé)任協(xié)議書范本(精選5篇),僅供參考,大家一起來看看吧。

    施工安全責(zé)任協(xié)議書范本(精選5篇)

      施工安全責(zé)任協(xié)議書1

      甲方:____________乙方:____________

      為貫徹“安全第一,預(yù)防為主”的方針,明確雙方的安全生產(chǎn)責(zé)任,確保施工安全,雙方在簽訂施工工程合同的同時,簽訂本協(xié)議,雙方必須嚴(yán)格執(zhí)行。

      一、甲方的責(zé)任:

      1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家頒布的《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國環(huán)境保護(hù)法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《勞動法》等各項勞動保護(hù)、安全生產(chǎn)的法律法規(guī),并督促乙方貫徹執(zhí)行。

      2、對乙方施工人員進(jìn)行安全教育。

      3、對乙方施工進(jìn)行安全技術(shù)交底。

      4、督促乙方認(rèn)真執(zhí)行本項目部安全生產(chǎn)規(guī)章制度。

      5、督促檢查乙方做好勞動保護(hù)和職業(yè)病防治工作。

      6、督促檢查乙方做好環(huán)境保護(hù)和文明施工工作。

      7、督促乙方對現(xiàn)場事故隱患進(jìn)行整改并對其進(jìn)行檢查。

      8、對乙方發(fā)生的一般事故,進(jìn)行調(diào)查取證并提出處理和整改意見。

      9、積極配合乙方在發(fā)生安全事故時的搶救工作。

      二、乙方的責(zé)任:

      1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家頒布的《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國環(huán)境保護(hù)法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《勞動法》等各項勞動保護(hù)、安全生產(chǎn)的法律法規(guī)。

      2、乙方必須嚴(yán)格遵守水勘院及甲方制定的各項安全規(guī)章制度和操作規(guī)程,嚴(yán)格服從甲方人員的安全監(jiān)督管理。并指定專人負(fù)責(zé)監(jiān)管安全施工作業(yè)。

      3、所有施工人員必須經(jīng)三級安全教育并經(jīng)考試合格后上崗。特種作業(yè)人員必須持有相應(yīng)的有效的特種作業(yè)操作證書并培訓(xùn)上崗。嚴(yán)禁無證及未經(jīng)安全培訓(xùn)人員上崗。

      4、貫徹誰施工誰負(fù)責(zé)安全的原則,乙方人員在施工期間,造成傷亡、火警、火災(zāi)、機(jī)械等事故(包括由乙方責(zé)任造成甲方人員、他方人員、行人傷亡等),甲方有協(xié)助緊急搶救傷員的義務(wù),乙方負(fù)責(zé)事故上報,經(jīng)濟(jì)賠償及善后處理。

      5、乙方應(yīng)在甲方通知施工后在指定的施工范圍內(nèi)進(jìn)行施工,施工期間按照規(guī)定認(rèn)真設(shè)好防護(hù),不得擅自擴(kuò)大施工范圍,如果需要擴(kuò)大施工范圍,必須提前與甲方進(jìn)行協(xié)商,經(jīng)過甲方認(rèn)可后方可施工,否則由乙方承擔(dān)施工出現(xiàn)的后果。

      6、施工期間必須做好施工范圍內(nèi)的地下管線、架空線路的保護(hù),因乙方原因,在施工中造成信號、電力中斷事故的責(zé)任及經(jīng)濟(jì)損失全部由乙方承擔(dān),同時,積極協(xié)同甲方進(jìn)行搶修,并支付相應(yīng)的應(yīng)急搶修費用。

      7、乙方在簽訂施工合同后,應(yīng)自覺地向暫住地的.公安派出機(jī)構(gòu)辦理暫住登記手續(xù)。

      8、乙方在每天班前檢查施工人員的勞動保護(hù),督促施工現(xiàn)場人員自覺穿帶好安全防護(hù)用品,交待施工安全注意事項。

      9、對可能危及人身及財產(chǎn)安全或不具備安全生產(chǎn)環(huán)境的情況,有權(quán)拒絕施工并向甲方匯報。

      如乙方違反上述條款,經(jīng)甲方提出整改后,乙方不進(jìn)行及時有效整改時,甲方有權(quán)停止乙方現(xiàn)場施工;因乙方未按甲方要求或未盡乙方自身義務(wù)而引起的安全事故由乙方負(fù)全部責(zé)任。

      三、其他

      1、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份;

      2、本協(xié)議自簽定之日生效,施工結(jié)束后,本協(xié)議自動失效。

      甲方:____乙方:____

      ____年____月____日____年____月____日

      施工安全責(zé)任協(xié)議書2

      甲方:

      乙方:

      經(jīng)雙方共同協(xié)商,就甲方委托乙方的一切工程(含零星工程)施工的安全責(zé)任問題,訂立如下協(xié)議:

      一、凡甲方委托乙方的一切工程施工項目(含零星工程)適用本協(xié)議。乙方必須遵守安全生產(chǎn)條款,嚴(yán)格按照安全操作規(guī)程施工。

      二、乙方人員進(jìn)入工程施工現(xiàn)場,必須遵守甲方制訂的安全生產(chǎn)制度和客戶的安全規(guī)定。

      三、乙方在工程施工場地必須根據(jù)實際情況,按規(guī)定懸掛安全警告標(biāo)志,發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)者要立即糾正并作出處理。

      四、乙方在實施“工程合同”期間,所有安全責(zé)任由乙方承擔(dān),與甲方無關(guān);乙方且承諾為每位施工人員提供人身意外險保障,保費由乙方承擔(dān)。由于乙方的工具設(shè)備和施工不符合安全規(guī)定或違反操作規(guī)程造成的事故而造成甲方或乙方或第三方人員的傷亡的,其一切損失及責(zé)任一律由乙方負(fù)責(zé),并由乙方向其上級主管單位上報,組織調(diào)查,接受處理。

      五、由于乙方的工具設(shè)備和施工不符合安全規(guī)定或違反操作規(guī)程等原因造成甲方或乙方第三人員傷亡事故的,一切行政、民事、刑事責(zé)任概由乙方承擔(dān),并由乙方負(fù)責(zé)向其上級主管單位上報,組織調(diào)查,接受處理。

      六、乙方的特種作業(yè)人員(含當(dāng)?shù)刭|(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門及其他相關(guān)政府主管部門規(guī)定的人員)必須持證上崗,乙方要有專人負(fù)責(zé)安全監(jiān)督檢查工作,使用的工具、設(shè)備必須符合安全要求。發(fā)現(xiàn)危險因素必須立即整治。

      七、乙方在廠房內(nèi)動火或架設(shè)臨時用電線,接取用電電源等,必須經(jīng)用戶有關(guān)部門批準(zhǔn)才能進(jìn)行作業(yè),甲方有權(quán)按協(xié)議規(guī)定進(jìn)行抽查和監(jiān)督,發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)(施工)時,甲方有權(quán)停止乙方作業(yè),其損失由乙方自負(fù)。

      本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方蓋章簽字后生效。

      甲方:____________

      乙方:____________

      ____年____月____日

      ____年____月____日

      施工安全責(zé)任協(xié)議書3

      發(fā)包單位:(以下簡稱甲方)

      承包單位:(以下簡稱乙方)

      甲方將建筑工程項目委托乙方施工,為了明確雙方的安全生產(chǎn)責(zé)任,確保施工安全,雙方在簽訂建筑工程合同的同時,簽訂本協(xié)議,雙方必須嚴(yán)格執(zhí)行。

      一、工程概況:

      1、工程名稱:

      2、工程地址:

      3、分包工程范圍和內(nèi)容:

      4、分包形式:

      二、工程項目期限:

      自________年________月________日起開工至________年________月________日止完工。

      三、協(xié)議內(nèi)容:

      1、甲乙雙方必須認(rèn)真貫徹國家和上級勞動保護(hù)、安全生產(chǎn)主管部門頒發(fā)的有關(guān)安全生產(chǎn)、消防工作的方針、政策、嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)勞動保護(hù)法規(guī)、條例、規(guī)定。

      2、甲乙雙方都應(yīng)有安全管理組織體制,包括分管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo),各級專職和兼職的安全員;應(yīng)有各工種的安全操作規(guī)程,特種作業(yè)工人的審證考核制度及各級安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制和定期安全檢查制度。

      3、甲乙雙方在施工前要認(rèn)真勘察現(xiàn)場:

     。1)工程項目應(yīng)由甲方編制施工組織設(shè)計;

     。2)工程項目由乙方按甲方的要求自行編制施工組織設(shè)計,制訂有針對性的安全技術(shù)措施,乙方必須嚴(yán)格按施工組織設(shè)計的要求施工。

      4、甲乙雙方的領(lǐng)導(dǎo)必須認(rèn)真對本單位職工進(jìn)行安全生產(chǎn)制度及安全技術(shù)知識教育,增強(qiáng)法制觀念,提高職工的安全生產(chǎn)意識和自我保護(hù)能力,督促職工自覺遵守安全紀(jì)律、制度法規(guī)。

      5、施工前,乙方應(yīng)組織召開現(xiàn)場安全生產(chǎn)教育會議,并通知甲方委派有關(guān)人員出席會議。介紹施工中有關(guān)安全防火等規(guī)章制度及要求,乙方必須檢查、督促施工人員嚴(yán)格遵守、認(rèn)真執(zhí)行。

      6、施工期間,乙方指派_______負(fù)責(zé)本工程項目的有關(guān)安全、防火工作;甲方指派_______負(fù)責(zé)聯(lián)系予以協(xié)助督促乙方執(zhí)行有關(guān)安全、防火規(guī)定。甲方雙方應(yīng)經(jīng)常聯(lián)系,項目協(xié)助檢查工程項目中有關(guān)的安全、防火工作,共同預(yù)防事故發(fā)生。

      7、乙方在施工期間必須嚴(yán)格執(zhí)行和遵守甲方的安全生產(chǎn)、防火管理的各類規(guī)定,接受甲方的督促、檢查和指導(dǎo)。甲方有協(xié)助乙方搞好安全生產(chǎn)、防火管理以及督促定期檢查的義務(wù),對于查出隱患,乙方必須限制整改,對甲方違反安全生產(chǎn)規(guī)定、制度等情況,乙方有要求甲方整改的權(quán)利。

      8、在生產(chǎn)操作過程中的個人安全防護(hù)用品,由各方自理,甲乙雙方都應(yīng)督促施工現(xiàn)場人員自覺穿帶好安全防護(hù)用品。

      9、甲乙雙方人員對各自所處的施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境、操作設(shè)施設(shè)備、工具用具等必須認(rèn)真檢查,發(fā)現(xiàn)隱患,應(yīng)即停止施工,并由有關(guān)單位落實整改后方準(zhǔn)施工。一經(jīng)施工,就表示該施工單位確認(rèn)施工場所、作業(yè)環(huán)境、設(shè)施設(shè)備、工具用具等符合安全要求和處于安全狀態(tài)。施工單位對施工過程中產(chǎn)生的后果自行負(fù)責(zé)。

      10、由甲方提供的機(jī)械設(shè)備、腳手架等設(shè)備,在搭設(shè)、安裝完畢提交使用前,甲方應(yīng)會同乙方共同按規(guī)定驗收,并做好驗收及交付使用手續(xù)。嚴(yán)禁在未經(jīng)驗收或驗收不合格的情況下投入使用,否則由此發(fā)生的后果概由擅自使用方負(fù)責(zé)。

      11、乙方在施工期間所使用的各種設(shè)備以及工具等均應(yīng)由乙方自備。如甲乙雙方必須相互借用和租賃,應(yīng)由雙方有關(guān)人員辦理借用租賃手續(xù)。借出方應(yīng)保證借出的設(shè)備和工具符合安全要求,但借入方必須盡心檢驗。借入使用方一經(jīng)接收,設(shè)備和工具的保管、維修以及在使用過程中發(fā)生的故障損壞遺失或造成傷亡事故均由借入使用方來承擔(dān)責(zé)任,負(fù)責(zé)賠償。

      12、甲乙雙方的人員,對施工現(xiàn)場的腳手架、各類安全防護(hù)措施、安全標(biāo)志和警告牌等不得擅自拆除、更動。如確定需要拆除更動的,必須經(jīng)工地施工負(fù)責(zé)人和甲乙雙方指派的安全員的同意,并采取必要、可靠的安全措施后方能拆除。任何一方人員,擅自拆除所造成的后果,均由該方人員及其單位負(fù)責(zé)承擔(dān)。

      13、特種作業(yè)必須執(zhí)行國家制定的《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理辦法》,經(jīng)省、市、地區(qū)的特種作業(yè)安全技術(shù)考核站培訓(xùn)考核后持證上崗,并按規(guī)定定期審證;中、小型機(jī)械的操作人員必須按規(guī)定做到“定機(jī)定人”和持證操作;起重吊裝作業(yè)人員必須遵守“十不吊”規(guī)定,嚴(yán)禁違章、無證操作;嚴(yán)禁不懂電器、機(jī)械設(shè)備的人,擅自操作使用電器、機(jī)械設(shè)備。

      14、甲乙雙方必須嚴(yán)格執(zhí)行各項防火防爆制度,易燃易爆場所嚴(yán)禁吸煙及動用明火。消防器材不準(zhǔn)挪作他用,不準(zhǔn)任意玩弄,損壞偷盜。動用明火必須三級動火審批手續(xù),并制定防火監(jiān)護(hù)人員,簽發(fā)監(jiān)護(hù)工作交底書,落實監(jiān)護(hù)措施。焊工必須持有效證件上崗作業(yè),嚴(yán)禁無證操作。生活區(qū)內(nèi),嚴(yán)禁使用電爐,嚴(yán)禁使用碘鎢燈照明取暖,烘烤衣服。不準(zhǔn)私自使用液化石油氣。不準(zhǔn)私自拉接電線插座,不準(zhǔn)躺在床上吸煙。電飯鍋、電炒鍋等電熱器具應(yīng)到甲方指定的專用間集中使用,甲方應(yīng)創(chuàng)造條件為乙方使用提供便利。

      15、乙方需用甲方提供的電氣設(shè)備,在使用前應(yīng)先進(jìn)行檢測,如不符合安全規(guī)定的應(yīng)及時向甲方提出,甲方應(yīng)積極整改,整改合格方準(zhǔn)使用,違反本規(guī)定或不經(jīng)甲方許可,擅自亂拉電氣線路造成后果均由肇事者單位負(fù)責(zé)。

      16、遵循先訂合同后施工的原則。甲方不得指派乙方人員從事合同外的施工任務(wù)。乙方應(yīng)拒絕合同外的施工任務(wù),否則由此造成的一切后果均有關(guān)方負(fù)責(zé)。

      17、甲乙雙方在施工中,應(yīng)注意地下管線及高低壓架空線路的保護(hù)。甲方對地下管線和障礙物應(yīng)詳細(xì)交底。乙方應(yīng)貫徹交底要求,如遇有情況,應(yīng)及時向甲方和有關(guān)部門聯(lián)系,采取保護(hù)措施。

      18、乙方在簽訂建筑工程施工合同后,應(yīng)自覺地向暫住地的公安派出機(jī)構(gòu)辦理暫住登記手續(xù),并向________區(qū)(縣)城建辦(建設(shè)局)安監(jiān)站、勞動局勞動保護(hù)檢察部門辦理施工登記手續(xù)。

      19、貫徹誰施工誰負(fù)責(zé)安全的原則,乙方人員在施工期間,造成傷亡、火警、火災(zāi)、機(jī)械等事故(包括由乙方責(zé)任造成甲方人員、他方人員、行人傷亡等),甲方有協(xié)助緊急搶救傷員的義務(wù),乙方負(fù)責(zé)事故上報,經(jīng)濟(jì)賠償及善后處理。事故的損失和善后處理費用,應(yīng)按責(zé)任,協(xié)商解決。

      20、其他:________________________

      21、本協(xié)議經(jīng)雙方代表簽字后即生效:協(xié)議作為合同正本的附件一式六份,甲、乙方各執(zhí)二份,送勞動局勞動保護(hù)監(jiān)察科、區(qū)(縣)城建辦(建設(shè)局)安監(jiān)站各一份備案。

      甲方:_____________________

      乙方:_____________________

      單位名稱:_____________________

      單位名稱:_____________________

      日期:_____________________

      日期:_____________________

      施工安全責(zé)任協(xié)議書4

      甲方:

      乙方:

      為認(rèn)真貫徹"安全第一、預(yù)防為主"的方針,確保施工生產(chǎn)的安全,按規(guī)定搞好安全防護(hù)措施,把安全生產(chǎn)落實到實處,在各種經(jīng)濟(jì)承包中必須包括安全生產(chǎn),做到講效益必須講安全,抓生產(chǎn)必須抓安全。因此,雙方特簽訂本工程項目施工安全生產(chǎn)責(zé)任狀。

      一、乙方的安全生產(chǎn)責(zé)任:

      1、嚴(yán)格安全管理,認(rèn)真組織落實施工組織設(shè)計(或施工方案)中的施工安全技術(shù)措施,建立統(tǒng)一規(guī)格的五牌一圖,現(xiàn)場有安全標(biāo)志、色標(biāo)、警示牌,做到文明施工。

      2、領(lǐng)導(dǎo)所屬班組定期召開安全工作例會,認(rèn)真開展每周一次安全日活動,對照建筑施工安全檢查表,經(jīng)常檢查生產(chǎn)現(xiàn)場的安全管理,認(rèn)真查出事故隱患,制定各種安全技術(shù)措施,確保施工全過程的安全生產(chǎn)。

      3、組織學(xué)習(xí)安全操作規(guī)程,并檢查執(zhí)行情況,對新工人必須進(jìn)行安全教育,特別是勞動用工的管理和教育,教育工人遵章守紀(jì)和正確使用安全防范設(shè)施和防護(hù)用品,負(fù)責(zé)檢查特殊作業(yè)人員是否有持證上崗。

      4、督促指導(dǎo)班組嚴(yán)格按工藝規(guī)程和安全操作,制止違章指揮和冒險作業(yè)的行為。

      5、對現(xiàn)場搭設(shè)的"二架一網(wǎng)"及安裝的大型機(jī)械、電器設(shè)備(配合機(jī)管員)等安全防護(hù)裝置,必須有技術(shù)交底的驗收手續(xù),方能使用。

      6、對工地不安全隱患,由市或公司安全部門工程處安全員所發(fā)出隱患通知書必須簽字,并按通知限期整改。

      7、發(fā)生工傷事故尤其重大傷亡事故、重大未逐事故,要保護(hù)現(xiàn)場,立即報告參加事故調(diào)查結(jié)果,填表上報,落實整改措施,不得隱瞞不報。虛報或有意拖延報告,更不能擅自處理。

      8、工地建立崗位責(zé)任制和防火措施,督促有關(guān)人員做好施工安全各項技術(shù)內(nèi)業(yè)資料。

      二、安全獎罰條例:

      1、乙方在項目施工過程中,保證認(rèn)真貫徹執(zhí)行勞動法、建筑安裝工程安全技術(shù)規(guī)程及部、省、市、公司一系列安全規(guī)定、規(guī)程及法規(guī)、法令。嚴(yán)格遵守一切安全指令,嚴(yán)禁違章作業(yè),按照“一標(biāo)三規(guī)范"的標(biāo)準(zhǔn)要求做好施工現(xiàn)場的一切安全防護(hù)設(shè)施。做到:在公司的安全檢查及上級主管安監(jiān)部門的定期或不定期檢查中評分值在80分(含80分)以上(主要內(nèi)容包括:①安全管理②文明施工③腳手架④三寶、四口、五臨邊⑤施工用電⑥井字架⑦塔吊、電梯⑧施工機(jī)具⑨消防衛(wèi)生等九項)的工地現(xiàn)場、輕傷事故頻率不超過1人次/每季度。年終時甲方獎勵乙方XX~4000元。

      2、乙方工地在主管部門或公司安全檢查中出現(xiàn)安全不合格時(檢查評分值不到70分)視評分值之高低甲方對乙方罰款XX~4000元。

      3、乙方工地在市安監(jiān)部門或公司安全檢查中發(fā)現(xiàn)安全防護(hù)設(shè)施缺項或不合格,同時,經(jīng)過一次限期整改后復(fù)查都不合格的,甲方對乙方罰款3000~5000元。

      4、工地發(fā)生工傷事故,不上報公司,而且沒有妥善處理好,工傷者投訴到市有關(guān)主管部門,有損公司形象和聲譽(yù)者,甲方對乙方罰款5000元。

      5、乙方工地發(fā)生重大傷亡事故,除承擔(dān)事故的一切責(zé)任外,視事故情節(jié)輕重,甲方對乙方罰款8000~15000元。觸犯安全法規(guī)者,要追究刑事責(zé)任。

      本責(zé)任狀一式二份,甲乙雙方各一份,具有同等效力。甲乙雙方簽名蓋章后即生效。

      甲方負(fù)責(zé)人:___________________

      乙方負(fù)責(zé)人:___________________

      日期:_____________________

      施工安全責(zé)任協(xié)議書5

      甲方:xxxx公司

      乙方:

      為了搞好工程項目高空作業(yè)的安全管理工作,經(jīng)雙方充分協(xié)商簽訂本協(xié)議。

      第一條:本工程項目為托輥車間場地大棚安裝。

      第二條:甲方安全責(zé)任:進(jìn)場施工作業(yè)前對乙方負(fù)責(zé)人進(jìn)行現(xiàn)場口頭的安全事項說明,其內(nèi)容是:項目的安全規(guī)章制度及對該工程項目有關(guān)聯(lián)的安全注意事項。

      第三條:乙方安全責(zé)任

      (一)乙方負(fù)責(zé)人為安全責(zé)任人,負(fù)責(zé)該工程項目的日常安全管理工作,嚴(yán)格遵守現(xiàn)場安全規(guī)章制度,并指定專人負(fù)責(zé)監(jiān)管安全施工作業(yè)。

     。ǘ╅_工前必須對所屬人員進(jìn)行安全注意事項、措施交底的安全教育,不安排未經(jīng)安全教育人員進(jìn)入作業(yè)場所。

     。ㄈ┬枋褂眉追降臋C(jī)械、電器等設(shè)備、設(shè)施,必須經(jīng)甲方同意,并對其安全防護(hù)措施負(fù)責(zé)和承擔(dān)安全責(zé)任。

     。ㄋ模┙逃捅O(jiān)管所屬人員不得隨意進(jìn)入非該施工作業(yè)項目區(qū)域外的場所及觸摸、啟動機(jī)械、電器、控制閥等設(shè)備,否則因由此而引起的事故,乙方負(fù)全部責(zé)任。

     。ㄎ澹⿲υ摴こ添椖康陌踩┕ぷ鳂I(yè)以及對參與該工程作業(yè)的所使用的全部人員的安全負(fù)責(zé)。

     。┮曳降娜魏稳藛T均不得在施工區(qū)、生活區(qū)打架斗毆、酗酒。嚴(yán)禁酒后上班。

     。ㄆ撸┮曳截(fù)責(zé)此項目生產(chǎn)的全部安全責(zé)任任,如果在生產(chǎn)中發(fā)生生產(chǎn)安全事故,由乙方承擔(dān)全部的事故責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

      第四條:甲、乙雙方嚴(yán)格遵守本合同條款,履行各自的職責(zé),搞好文明施工作業(yè)。

      第五條:本協(xié)議雙方簽字后生效,一式三份,甲、乙方、安質(zhì)辦各執(zhí)一份。

      甲方:___________________

      乙方:___________________

      日期:_____________________

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