機動車交通事故快速處理協(xié)議書
事故時間 代碼 A B C
1、追尾的 □
2、逆行的 □
3、倒車的 □
4、溜車的 □
5、開關(guān)車門的 □
6、違反交通信號的 □
7、未按規(guī)定讓行的 □ 姓名 年 月 日 時 分 事故地點 保險公司 電話 保險公司報案號
駕駛證號或身份證號
車輛牌號
事故
8、依法應(yīng)負(fù)全部責(zé)任的其他情形 □ 情形
9、雙方應(yīng)負(fù)同等責(zé)任的 傷情及物損 情況 A 方負(fù)本起事故 當(dāng)事人 責(zé)任
1、全部責(zé)任
2、同等責(zé)任
3、無責(zé)任 □ □ □ □
情形描述： 情形描述：
B 方負(fù)本起事故
1、全部責(zé)任
2、同等責(zé)任
3、無責(zé)任 □ □ □
C 方負(fù)本起事故
1、全部責(zé)任
2、同等責(zé)任
3、無責(zé)任 □ □ □
以上填寫內(nèi)容均為事實，如有不實，愿負(fù)法律責(zé)任。 A 簽名： 賠償 情況 自愿放棄保險索賠，自行解決協(xié)議如下： A 簽名： B 簽名： C 簽名： B 簽名： C 簽名：
《機動車交通事故快速處理協(xié)議書》填寫說明
當(dāng)事人應(yīng)按下列規(guī)定填寫《機動車交通事故快速處理協(xié)議書》 ：
(一)填寫《協(xié)議書》 ，要字跡工整、項目齊全，各執(zhí)一份。
(二)事故時間一欄，須填寫阿拉伯?dāng)?shù)字，精確到分鐘。
(三)事故地點一欄，須填寫事故發(fā)生在某區(qū)(縣)某路(或路口) 、某街的具體地點。
(四)姓名一欄，填寫各方當(dāng)事人姓名，填寫前須核對各方駕駛證或身份證。
(五)車輛牌號一欄，如實填寫，如黑色牌照的號牌，應(yīng)在號碼后注明(黑牌) 。
(六)保險公司簡稱一欄，填寫車輛投保交強險的保險公司簡稱。
(七)電話一欄，須填寫隨時可以聯(lián)系的.電話號碼。
(八)保險公司報案號一欄，當(dāng)事人向保險公司報案后，保險公司會反饋一個報案號，將此報案號填寫在本欄中。
(九)事故情形一欄，對應(yīng)事故情形在相應(yīng)的“□”內(nèi)劃“√” ，對第 8 項和第 9 項需簡要描述事故情形。
(十)傷情及物損情況一欄，填寫受傷人員的傷情及車輛和其他財產(chǎn)損失。
(十一)當(dāng)事人責(zé)任一欄，對應(yīng)當(dāng)事人所承擔(dān)的事故責(zé)任在相應(yīng)的“□”內(nèi)劃“√” ，填寫完畢后，當(dāng)事人共同簽名確認(rèn)。
(十二)賠償情況一欄，對于當(dāng)事人自愿放棄保險索賠的，可以根據(jù)事故雙方的協(xié)議內(nèi)容填寫，并簽名確認(rèn)。
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