醫(yī)院自查自評報告（精選25篇）
在生活中，越來越多人會去使用報告，多數(shù)報告都是在事情做完或發(fā)生后撰寫的。一聽到寫報告馬上頭昏腦漲？以下是小編為大家整理的醫(yī)院自查自評報告，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫(yī)院自查自評報告 1
根據(jù)市區(qū)對《20xx年成都市窗口行業(yè)文明狀況測評體系》（省略版）和《20xx年成都市迎接全國城市文明程度指數(shù)測評實地考察點位達標標準》要求，我院對照標準認真開展了自查自測工作。從自測情況來看，我院已基本完成了相關測評指標，現(xiàn)匯報如下：
一、加強領導，嚴密部署
我院始終高度重視全國文明城市的創(chuàng)建工作，將創(chuàng)建工作作為醫(yī)院文化建設的一項重要內容來抓，多次召開專題會議研究落實。與臨床醫(yī)療工作同檢查、同部署、同考核。在組織上，成立了院長任組長，分管院領導任副組長，相關科室負責人任成員的領導小組，緊扣文明城市測評指標，制訂了工作實施方案，細化了任務目標，夯實工作職責。管理上，修訂完善了相關規(guī)章制度，并由工作小組牽頭，定期督查考核。在宣傳上，院科分級召開動員會，印制控煙等宣傳資料，制作宣傳展板，張貼宣傳畫等文明創(chuàng)建標牌，多宣傳、多動員，促使職工人人知文明之理，個個行文明之事。多措并舉，有力推動了醫(yī)院文明創(chuàng)建工作的深入開展。
二、緊扣標準，嚴格落實
作為窗口單位，我院承擔著控煙、規(guī)范服務等測評指標。我們的主要做法是，將文明城創(chuàng)建工作與二級醫(yī)院評審工作、醫(yī)院文化建設工作有機結合，嚴格落實。
�。ㄒ唬┪拿鲃�(chuàng)建，志愿先行。志愿者服務情況是一個單位文明狀況的重要體現(xiàn)，我院團委牽頭成立了醫(yī)院志愿者服務隊，將志愿服務深入到各個崗位。門診設立導醫(yī)處，及時提供導醫(yī)、咨詢服務。為行動不便者提供輪椅，為不熟悉就醫(yī)環(huán)境者提供引導服務，為病患集中科室提供分診服務，為老弱殘患者提供一陪一全程服務。病房志愿者開展了優(yōu)質護理服務，設立溫馨病房，溫馨的問候，貼心的護理，深深打動了患者和家人，密切了醫(yī)患關系，提高了文明程度，為文明創(chuàng)建工作做出了突出貢獻。此外，我院志愿者服務隊還開展了無償獻血、關愛空巢老人健康查體等活動，真正寓文明創(chuàng)建于具體工作之中，做到了文明創(chuàng)建，志愿先行。
（二）建章立制，規(guī)范提高。完善健全規(guī)章制度，用制度來約束、規(guī)范、提高醫(yī)療服務工作也是我院文明創(chuàng)建活動的重要內容。一是在充分調研的基礎上，我院進一步完善了制度管理工作。每個崗位都有服務標準、崗位職責、服務流程，嚴格落實承諾服務制、首問負責制等規(guī)章制度，做到上墻公示、匯編成冊。二是多動員、多培訓、多考核。利用全院職工會、科室主任會等形式，充分宣傳文明創(chuàng)建知識，動員全員參與文明創(chuàng)建；結合每周、每月的業(yè)務定期檢查考核工作，來定期督導檢查文明創(chuàng)建和規(guī)范服務工作。三是打造平臺，巧借載體，深入鞏固文明創(chuàng)建工作。首先，我院出臺了《xx醫(yī)院規(guī)范服務行動工作方案》，開展了以“規(guī)范服務行為，提高服務水平”為主題的規(guī)范服務行動。針對全部診療工作及各窗口科室做出了規(guī)范要求，通過有針對性的自查整改，上級部門集中監(jiān)督檢查，進一步提高了全院服務水平和服務能力。其次，結合“三好一滿意”活動，我院開展了“爭創(chuàng)群眾滿意單位、爭當群眾滿意窗口、爭做群眾滿意標兵”的“三爭”活動，制定下發(fā)了實施方案，明確了“三爭”活動內容和標準，要求嚴格落實“首問負責、限時辦結、責任追究”等制度，強化服務窗口的日常業(yè)務，努力形成“人人是形象、處處是窗口、事事是服務”的服務環(huán)境。通過系列活動的開展，進一步提高了規(guī)范服務的能力，極大推進了文明創(chuàng)建活動。
�。ㄈ⿵娀責�，無障通行。作為醫(yī)療單位，倡導禁煙責無旁貸。一是發(fā)放控煙健康宣傳資料，設立控煙門診，開展控煙咨詢，強化控煙宣傳；二是定期維護、更新控煙提示牌，用溫馨的'提示來感染人、教育人，創(chuàng)造健康優(yōu)良有序的就診環(huán)境；三是建立志愿者控煙服務隊伍，及時勸阻吸煙者，室外設立吸煙區(qū)，疏堵結合；四是強化內部管理，醫(yī)務人員全體禁煙。成立了創(chuàng)建無煙醫(yī)院項目領導小組，制訂了實施方案，召開了工作動員會，部署了創(chuàng)建工作。設立了控煙宣傳員、督導員和巡視員，嚴格考核標準，嚴厲兌現(xiàn)獎懲，要求無煙科室、無煙醫(yī)院的目標如期實現(xiàn)。
為方便殘障人士就診，我院專門建設了殘障人士通道，在門診、急診等科室提供特需用品，從殘障人士需要出發(fā)，便利他們的通行就診需求。就診過程中我們進行全程服務，無論是就診、轉科、轉院，要求有人送、有人接，全程無縫隙服務，將其作為我院的一項特色服務項目來抓，取得了良好的社會效益。
近年來，我院抓硬件、提軟件、雙促雙提高，在文明城創(chuàng)建工作中取得了一定成績。下一步，醫(yī)院將繼續(xù)加大自查自糾力度，加強薄弱環(huán)節(jié)的整改，夯實醫(yī)院文明基礎，爭取以最佳面貌迎接公共文明指數(shù)測評，為創(chuàng)建“文明醫(yī)院”、“文明城市”而努力。
醫(yī)院自查自評報告 2
在上級部門的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保政策。根據(jù)xxxx號文件要求，認真自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：
一、高度重視，加強領導，完善醫(yī)保管理責任體系
接到通知要求后，我院立即成立以主要領導為組長，以分管領導為副組長的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是社會主義市場經濟發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結醫(yī)保工作，分析參保患者的醫(yī)療及費用情況。
二、規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務標準化、制度化、規(guī)范化
幾年來，在市勞動局及市醫(yī)保處的正確領導及指導下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；編印基本醫(yī)療保險宣傳資料；公布咨詢與投訴電話xxxxxx；熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參�；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參�；颊呔歪t(yī)購藥；設立醫(yī)�；颊邟焯枴⒔Y算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質的醫(yī)療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經辦機構對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關資料。嚴格執(zhí)行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。
加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習了《xx市職工醫(yī)療保深化基本醫(yī)療保險制度政策，是社會主義市場經濟發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施險制度匯編》、《山東省基本醫(yī)療保險乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。醫(yī)院設專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4%，對服務質量滿意率98%，受到了廣大參保人的好評。
三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質量保證
一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度、技術準入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強化核心制度落實的.基礎上，注重醫(yī)療質量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫(yī)療質量管理責任制，把醫(yī)療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)督關口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權，經考核考試分別授予普通處方權、醫(yī)保處方權、麻醉處方權、輸血處方權。為加強手術安全風險控制，認真組織了手術資格準入考核考試，對參加手術人員進行了理論考試和手術觀摩。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學習先進的醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術水平，提高醫(yī)療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫(yī)患關系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質量責任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前，精于術中，嚴于術后。
進一步優(yōu)化服務流程，方便病人就醫(yī)。通過調整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫(yī)咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫(yī)服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫(yī)服務、陪診服務和首診負責制，規(guī)范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫(yī)一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。重視細節(jié)服務，對來門診就診的陪人一天兩次免費發(fā)放冷飲和熱飲，中午就餐時間，為做治療的患者和陪人免費發(fā)放面包。多年來一直實行住院病人免費發(fā)小米稀飯，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。由經驗豐富的產科、兒科護理專家組成的產后訪視隊，對出院的產婦和新生兒進行健康宣教與指導，得到產婦及家屬的高度贊揚。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。
四、加強住院管理，規(guī)范了住院程序及收費結算
為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實，根據(jù)市醫(yī)保部門的要求，病房采用了醫(yī)療保險參保病人專用綠色床頭卡，病歷蓋醫(yī)保專用章。經治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥，經治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，[特]定藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫(yī)用材料和有關自費項目，經治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務項目費用占總費用的比例控制在15%以下。
五、嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費標準
醫(yī)療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉給收費處，讓參保人明明白白消費。
六、系統(tǒng)的維護及管理
醫(yī)院重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行，根據(jù)市醫(yī)保處的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫(yī)保專用計算機嚴格按規(guī)定專機專用，遇有問題及時與醫(yī)療保險處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導致醫(yī)療費用不能結算問題的發(fā)生，保證參保人及時、快速的結算。
我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發(fā)點，努力做到建章立制規(guī)范化，服務理念人性化，醫(yī)療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質、高效、價廉的醫(yī)療服務和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人的贊揚，收到了良好的社會效益和經濟效益。
經嚴格對照xx市定點醫(yī)療機構《目標規(guī)范化管理考核標準》等文件要求自查，我院符合醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的設置和要求。
醫(yī)院自查自評報告 3
我科在院內各級領導的支持與關心下，于20xx年5月1日正式成立。在科室逐步發(fā)展過程中，我科邊自查，邊整改，力求做到“全面自查，不留死角”，全力為病人創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。我科存在的問題自查整改如下：
1、病歷書寫不夠完善
我科近2個月以來，通過交班的時間及上班空閑時間，組織全科醫(yī)務人員對病歷中存在的問題進行深入的探討和研究，并認真學習新農合的'法律法規(guī)，將病歷中存在的不規(guī)范問題全面整改，使現(xiàn)行病歷得到全面的改觀。
2、感控不夠規(guī)范
我科認真聽取院感控辦提出的寶貴整改意見，組織全科人員進行院感知識培訓學習，并進行考核；鞏固醫(yī)護人員的醫(yī)院感染預防與控制意識，并積極組織以我科護長xx、手術護士xx為主的科內感控組，進行不定期的巡查，切實做好院感控制工作。
3、病區(qū)衛(wèi)生臟亂
科內xx主任組織醫(yī)務人員按輪班順序打掃各自辦公室；各間病房及過道由護士監(jiān)督護工人員認真清掃，醫(yī)務人員對在院病人叮囑提醒，對于個別病房沒有污物桶給予及時的補充，通過這些舉措，使我病區(qū)煥然一新。
今后，我們將繼續(xù)完善科內存在的諸多問題，規(guī)范我們的服務工作，加強相關知識的學習，提高我們的綜合素質，以適應現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生服務工作的重點要求與發(fā)展，同時，嚴格遵守服務規(guī)范，從各個方面促進醫(yī)療服務工作發(fā)展，如有不足，請上級領導提出寶貴意見。
醫(yī)院自查自評報告 4
為了提高醫(yī)療服務質量和技術服務水平，我院對照《青島市衛(wèi)生和計劃生育委員會關于加強非公立醫(yī)療機構標準化建設與評價工作的通知》進行了嚴格的自查工作�，F(xiàn)將有關自查情況匯報如下：
一、領導重視，嚴密組織
我院召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由xxx組長、各相關業(yè)務科室負責人為成員的自查領導小組，各業(yè)務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》進行了認真細致的自查自糾工作，取得了明顯效果。
二、依法執(zhí)業(yè)自查基本情況
�。ㄒ唬C構自查情況：單位全稱為“xxxxx醫(yī)院”，性質為非營利性一級綜合醫(yī)院，位于xxxx號；法人代表：xxxxx；主要負責人：xxxx。具有萊西市衛(wèi)生和計劃生育局頒發(fā)的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)許可證號：xxxxxxxxxxxx，有效期限至20xx年10月29日。我院對《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借�，F(xiàn)有床位xx張，診療科目有骨科、內科、中醫(yī)科、檢驗科、影像科；業(yè)務用房面積1000平方米；無承包科室。
�。ǘ┤藛T自查情況：我院現(xiàn)有主治醫(yī)師xx名，住院醫(yī)師x名，藥劑師xx名，檢驗師x名，主管護師x名，護士x名，技師（放射）x名。我院從未多范圍注冊開展執(zhí)業(yè)活動或非法出具過《醫(yī)學證明書》；從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點注冊的醫(yī)師從事醫(yī)療活動，所屬醫(yī)護人員均掛牌上崗，并在大廳內設立了監(jiān)督欄對外公開。
�。ㄈ┌l(fā)布醫(yī)療廣告自查情況
我院對醫(yī)療廣告重點排查，在醫(yī)療宣傳上，我們以事實為依據(jù)，不對群眾進行虛假、欺騙和刻意夸大的宣傳，最大程度的保證人民群眾的就醫(yī)安全。
�。ㄋ模﹪澜轻t(yī)學需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠自查情況
我院雖然無鑒定胎兒性別的設備，沒有設立終止妊娠的相關科室，仍然對全院職工進行了關于嚴禁非醫(yī)學需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠的普法教育。
三、保障醫(yī)療質量和病人安全
我院以院長為組長，各科室主任為組員，以醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心的醫(yī)療機構質量管理組織構架，建立的相應的醫(yī)療機構質量管理制度。明確相應的責任和分工，以及時督導為主要方式，確保醫(yī)療質量安全，并定期組織全院職工的`“三基、三嚴”培訓與考核，對存在的問題急時梳理、整頓、改進，以保證群眾就醫(yī)的醫(yī)療保障、滿足群眾的就醫(yī)需求。
我院成立以院長為學術帶頭人，各科室主任為骨干的醫(yī)療技術小組，建立準入、授權、評估等監(jiān)管制度并落實。成立藥事委員會，對藥品從采購、儲存、銷售等各個環(huán)節(jié)加強管理，對特殊藥品如：麻醉、放射性等實行雙人管理、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方的特殊管理，每天交班對賬，做到帳物相符。建立抗菌藥物管理制度，組織學習抗菌藥物使用規(guī)范，每月進行處方點評并對點評結果進行公布。
成立有院內感染管理領導小組，由xxx、xx、xxx等組成，領導小組人員均取得上崗證。經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規(guī)范。
我院建立護理質量管理小組，以護理質量為核心，經常深入科室，調查研究有關護理質量情況，定期開展質量教育學習和考核，尋找護理質量缺陷及薄弱環(huán)節(jié)，對護理質量信息進行收集和反饋，不斷提高護理工作者的護理質量意識。
四、加強醫(yī)療機構安全生產工作
我院成立以院長為組長，各科室主任為組員的安全工作小組。該小組在院長的領導下，負責研究、協(xié)調本單位內的重大安全生產問題，指導、督促單位內各科室的安全生產工作。建立的消防安全制度，設立安全消防預案，督促消防安全設備定期維護，定期組織培訓及演練。
建立醫(yī)療廢物管理制度，依照制度對所有醫(yī)療廢物進行了分類收集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫(yī)療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。
五、提供優(yōu)質服務
我院設立醫(yī)德醫(yī)風檢查小組，提高全院職工的思想政治和職業(yè)道德素質，使廣大醫(yī)務工作者做到：政治合格、遵紀守法、廉潔自律、誠實守信、以人為本、愛崗敬業(yè)、銘記救死扶傷，發(fā)揚人道主義，抵制不正之風。按照衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定、標準加強醫(yī)療質量管理，實施醫(yī)療質量保證方案；定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務質量，不斷提高服務水平，打造非公立醫(yī)療機構良好行業(yè)品牌形象。
醫(yī)院自查自評報告 5
為了加強醫(yī)院病原微生物實驗室的生物安全管理，確保醫(yī)院安全目標的實現(xiàn)，我院檢驗科根據(jù)xxxx省《病原微生物實驗室生物安全管理條例》的相關內容，對醫(yī)院實驗室的生物安全管理進行了自查，并對涉及病原微生物菌種和樣本的人員進行了培訓，以提高其生物安全意識，掌握必要的生物安全知識。
一、實驗室生物安全管理規(guī)章制度的運行情況
醫(yī)院檢驗科應根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》的相關規(guī)定進行學習，定期檢查各項生物安全相關規(guī)章制度的運行情況，及時整改存在的問題。實驗室開展的實驗活動嚴格遵守國家有關標準、實驗室技術規(guī)范和操作規(guī)程，并指定專人監(jiān)督檢查實驗室技術規(guī)范和操作規(guī)程的執(zhí)行情況。同時，做好檢查的詳細記錄，定期召開會議，討論工作中發(fā)現(xiàn)的問題，并及時糾正。
二、病原微生物（病毒）的管理和運輸
由于各種原因，我院目前無法開展病原微生物實驗室的生物學檢查。根據(jù)通知要求，我們積極組織相關人員研究：嚴格病原微生物實驗室菌（毒）種管理登記制度，收到后立即登記菌（毒）種數(shù)量，并詳細記錄菌（毒）種的名稱、來源、特性、用途、批號、傳代日期和數(shù)量。在細菌（病毒）的管理、安全制度、安全措施、儲存、通過、分布和使用過程中，應及時登記，并定期檢查庫存數(shù)量。細菌（病毒）銷毀時，注明滅菌標志、滅菌效果，并完成銷毀登記。
三、實驗室生物安全突發(fā)事件的處理
在這次自查中，我院實驗室進一步修訂了事故處理應急指揮處置系統(tǒng)，使其能夠滿足實際工作的'需要。
自然災害（如地震、洪水等）時。）或設施故障，我們制定了可能的緊急情況及其處理原則。
同時規(guī)范臺面、地板等表面細菌（病毒）溢出、皮膚穿刺（損傷）、離心管破裂的處理原則，建立事故報告制度。
實驗室領導、實驗室工作人員、消防、醫(yī)院、公安、工程技術人員、水電維修部門的電話號碼張貼在實驗室的顯著位置。
四、提高認識，加強學習
組織檢查人員全面系統(tǒng)學習《病原微生物實驗室生物安全管理規(guī)定》，加強實驗室準入制度管理，注明實驗室類型、負責人和聯(lián)系方式。人身安全保護得到加強，檢查人員必須嚴格遵守檢查的標準操作程序。
通過此次微生物實驗室生物安全管理自查，全體檢查人員提高了對微生物實驗室生物安全管理重要性的認識，加強了管理，采取了有效措施，確保了實驗室工作的安全。
醫(yī)院自查自評報告 6
為了貫徹落實區(qū)衛(wèi)生局“關于開展醫(yī)療質量安全督導檢查的通知”精神。為進一步加強醫(yī)療質量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保證患者就醫(yī)安全，我們以“病人為中心”提高醫(yī)療質量為主題的“醫(yī)療質量萬里行”和“醫(yī)院管理年活動”要求，結合我院實際情況，進行嚴格的自查自糾工作，現(xiàn)將有關自查情況匯報如下：
一、領導重視，認真組織安排：
我院收到醫(yī)療質量安全監(jiān)督檢查通知后，院領導非常重視，迅速召開院務會議及中層干部會議，對自查工作安排制定了自查步驟，會上成立了由院長任組長，業(yè)務院長為副組長，各相關業(yè)務科室負責人為成員的自查領導小組。院長丁殿西同志要求全院職工提高認識，轉變觀念，加強領導，統(tǒng)一思想，精心組織，具體落實，嚴格自查積極整改。要求全院職工認真學習法律法規(guī)，依法行醫(yī)，持證上崗。加強醫(yī)患溝通。正規(guī)采購藥品，做好藥品安全儲存。醫(yī)療儀器合理、安全使用。加強醫(yī)療文書質量管理，嚴格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范，對病案質量實施全程監(jiān)控和管理。強化“三基三嚴”訓練，嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)范和醫(yī)療法規(guī)，加強各級醫(yī)務人員安全責任意識。確保醫(yī)療技術人員自身技術素質的不斷完善，更新。副院長張志強同志強調，醫(yī)療質量和醫(yī)院安全是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院構建和諧醫(yī)患關系的基礎。以這次活動為契機，強化質量安全意識，堅持安全第一，質量第一，規(guī)范醫(yī)療行為，切實履行職責，嚴格執(zhí)行核心制度，細化管理過程，真正提高我院醫(yī)療質量水平，保證醫(yī)療安全。
二、自查情況
自查領導小組12月10日上午對各科室醫(yī)療質量安全制度，醫(yī)德醫(yī)風建設，醫(yī)療安全事件應急處置，進行認真細致檢查，對全體醫(yī)務人員執(zhí)行崗位責任制，醫(yī)院核心制度、診療標準、病歷書寫質量及護理操作規(guī)范、工作責任心、工作質量、服務質量等，方面進行了自查。檢查中發(fā)現(xiàn)個別科室成員不能熟記核心醫(yī)療安查制度，在實際工作中執(zhí)行醫(yī)療安全制度不力。各種醫(yī)療操作查對制度執(zhí)行不嚴，病歷書寫不完全規(guī)范，某些技術操作也不夠規(guī)范，交接班制度執(zhí)行不嚴格，個別醫(yī)務人員的服務意識不強，醫(yī)療風險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，專業(yè)技術水平有待進一步提高等。
檢查領導小組根據(jù)檢查的具體情況召開了全體醫(yī)務人員會議，對存在問題逐條進行剖析。找出存在問題的根源，進行了醫(yī)德醫(yī)鳳和相關法律法規(guī)的`學習，要求各科室成員對患者要有責任心及仁愛之心，熟記各項規(guī)章制度并嚴格執(zhí)行。要積極學習先進醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術水平，提高醫(yī)療質量，為患者服務好。十項基礎質量達標，取得了滿意的效果。對違反整改措施的個別人員進行批評教育，同時進行了必要的處罰，并追究科室領導的責任。
三、今后努力的方向：
我院抓醫(yī)療質量和醫(yī)療安全取得了顯著地成績，全院工作秩序規(guī)范，服務態(tài)度明顯改善。職工法制觀念增強，醫(yī)療安全意識增加，依法執(zhí)業(yè)規(guī)范，醫(yī)療核心制度執(zhí)行嚴格，病歷書寫質量提高，基本技能操作規(guī)范。但是工作中仍有不足之處，我們一定以此次醫(yī)療安全自查活動為契機，在上級業(yè)務主管部門領導下，認真學習各項法律法規(guī)，強化管理措施，優(yōu)化人員素質，求真務實，開拓創(chuàng)新。堅持依法辦院，開展醫(yī)療安全無小事活動。領導小組定期和不定期對醫(yī)療安全進行全面檢查，發(fā)現(xiàn)不安全苗頭及時解決，徹底消除醫(yī)療安全隱患。防止醫(yī)療糾紛以及事故發(fā)生。領導實行總值班制度，明確責任，做好醫(yī)療安全保障工作。嚴格落實科室安全責任制，搞好不穩(wěn)定因素的排查，發(fā)現(xiàn)問題立即整改，確保全院醫(yī)療安全無事故。
醫(yī)院自查自評報告 7
根據(jù)我中心5月25日召開的《衛(wèi)生計生領域整治群眾身邊腐敗問題和不正之風工作推進會》會議精神，結合我科室的實際情況，現(xiàn)將我科存在的問題自查整改如下：
1、科室人員工作、學習態(tài)度不積極
在日常工作中，存在工作及學習散漫，不認真的.情況，對待患者有時候態(tài)度強硬，不能很好的體諒患者。
2、病歷書寫不夠完善
患者住院病歷書寫不及時，部分記錄書寫不規(guī)范，我們科室將組織人員進行學習病歷書寫知識，將病歷中存在的不規(guī)范問題全面整改，使現(xiàn)行病歷得到全面的改觀。
3、感控不夠規(guī)范
我科認真聽取院感控辦提出的寶貴整改意見，組織全科人員進行院感知識培訓學習，并進行考核；鞏固醫(yī)護人員的醫(yī)院感染預防與控制意識，并積極組織進行不定期的巡查，切實做好院感控制工作。
4、科室衛(wèi)生臟亂
科內組織人員按輪班順序打掃科室辦公室，但部分人員對科室衛(wèi)生情況置之不理，導致科室環(huán)境衛(wèi)生差。
今后，我們將繼續(xù)完善科內存在的諸多問題，規(guī)范我們的服務工作，加強相關知識的學習，提高我們的綜合素質，以適應現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生服務工作的重點要求與發(fā)展，同時，嚴格遵守服務規(guī)范，從各個方面促進醫(yī)療服務工作發(fā)展，如有不足，請上級領導提出寶貴意見。
醫(yī)院自查自評報告 8
我院自20xx年在全院開展服務好、質量好、醫(yī)德好、群眾滿意的“三好一滿意”活動以來，認真貫徹衛(wèi)生部下發(fā)的《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動工作方案》，現(xiàn)將20xx年上半年開展的自查自糾工作總結如下：
一、工作成績
醫(yī)院根據(jù)上級主管部門下發(fā)的《關于深入開展20xx年醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動的通知》，結合我院實際情況積極認真開展了“三好一滿意”活動。
1、成立了組織機構。醫(yī)院在20xx年4月21日成立了以李會林院長為組長，各位副院長為副組長的“三好一滿意”活動領導小組，領導全院開展此項活動；同時成立了以xxx副院長為主任，醫(yī)教科主任胡道旭副主任的醫(yī)院“三好一滿意“活動辦公室，負責本院“三好一滿意”活動的具體開展工作，另外成立了以各科室負責人為組員的“三好一滿意”活動工作小組。
2、制定了實施方案。醫(yī)院“三好一滿意”活動辦公室制定了《中心醫(yī)院20xx年“三好一滿意”活動實施方案》。根據(jù)活動方案，我院20xx年“三好一滿意”活動將分四個階段開展：第一階段為宣傳動員階段（20xx年1月至5月）；第二階段為查找問題階段（20xx年6月至7月）；第三階段為整改提高階段（20xx年8月至9月）；第四階段為總結推進階段（20xx年10月至12月）。
3、開展了廣泛的宣傳動員工作。從活動開展之初，醫(yī)院開展了多種形式的廣泛宣傳動員工作，醫(yī)院分別召開了中層干部動員大會、醫(yī)生動員大會、護士動員大會；各科室還分別召開了科室會議學習《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動工作方案》和《中心醫(yī)院20xx年“三好一滿意”活動工作方案》，是全體員工深入理解“三好一滿意”活動精神，為開展好此項工作打好良好的基礎。
醫(yī)院同時還制作了橫幅、宣傳標語張貼在門診大堂等醒目位置；在院務公開欄及時報道了“三好一滿意”活動開展進展情況；在門診大廳的電子屏幕上進行多種形式的宣傳動員工作。
4、開展多種形式的自查自糾工作。為了開展此項工作，醫(yī)院“三好一滿意”活動辦公室開展了多種形式的自查自糾工作。
�。�1）為了了解人民群眾對我院的醫(yī)療工作滿意度，我院根據(jù)“三好一滿意”活動方案，制作了滿意度調查表，進行了針對了服務、醫(yī)療質量、醫(yī)德等內容的滿意度調查。根據(jù)滿意度調查結果，針對性地開展整改工作。
（2）開展規(guī)范醫(yī)療行為，合理檢查和合理治療的專項行動，提高醫(yī)療質量。我院早在今年的'5月份就在全院范圍內廣泛開展了規(guī)范醫(yī)療行為、合理檢查、合理治療的專項活動，在開展“三好一滿意”活動之后，我院將此項活動作為“三好一滿意”活動的內容之一，進行了更加深入、廣泛、持久地開展。
�。�3）召開了患者座談會和院外監(jiān)督員行風評議座談會，傾聽患者和社會人士對我院各項工作的建議和意見。
�。�4）廣泛設置意見箱，開通投訴電話，廣泛征求病友和家屬的心聲。
�。�5）及時上報活動開展情況。各科室上報“三好一滿意”活動開展情況。
�。�6）開展了優(yōu)質護理服務，提供群眾滿意的優(yōu)質醫(yī)療服務。
�。�7）大力開展醫(yī)德醫(yī)風教育，學習衛(wèi)生系統(tǒng)先進典型事跡和開展普法教育，提高醫(yī)務人員的醫(yī)德醫(yī)風和依法執(zhí)業(yè)的意識。
�。�8）積極開展行風評議工作，提高群眾滿意度。
以上為我院在開展“三好一滿意”活動過程中取得的成績，但我們在檢查過程中也發(fā)現(xiàn)還存在部分問題需要整改。
二、存在的問題及整改措施
1、宣傳形式還不夠多樣性，網絡資料沒有及時跟上。
整改措施：要求信息科及時更新網絡資料，動態(tài)宣傳本院開展“三好一滿意”活動情況。
2、患者座談會的召開以科室為單位每月一次，沒有全院性的。
整改措施：適當增加召開患者座談會的次數(shù)，并且以后在召開患者座談會的時候要適當吸收部分家屬參加，在適當?shù)臅r候召開全院性的。
3、雖然開通了電話預約，但真正預約的病人很少。
整改措施：加大門診預約掛號宣傳力度，提高群眾對預約掛號的知曉率和接受度。
4、部分時段門診病人排隊等候時間過長。
整改措施：目前主要是周一的門診病人較多，排隊時間較長，加大就診時間的合理分流，避免忙時太忙，閑時太閑。
5、我院還沒有將社會志愿服務引入醫(yī)院。
整改措施：有醫(yī)院辦公室盡快制定相應管理規(guī)則，適時引進社會志愿團體到我院提供志愿服務。
6、部分科室醫(yī)療核心制度落實還要加強。
整改措施：目前部分科室對院內會診制度、疑難病例討論制度等落實還有待加強，部分科室三級查房沒有完全落實。故醫(yī)教科將加大這方面的檢查力度，切實落實各種醫(yī)療核心制度。
7、各種管理委員會的名單沒有及時更新。
整改措施：請辦公室根據(jù)醫(yī)院人事調整，及時變更相應的人員組成。
8、抗菌藥物使用需要進一步規(guī)范，部分醫(yī)生超權限使用抗菌藥物。
整改措施：要求藥材科根據(jù)有關規(guī)定重新修訂我院抗菌藥物分級使用管理規(guī)定，并組織全體醫(yī)生學習抗菌藥物的合理使用。
9、臨床路徑的實施還有待加強。
整改措施：繼續(xù)加強臨床路徑的實施，適時推出新的病種的臨床路徑。
10、出院患者電話隨訪率還沒有達到100%。
整改措施：要求相關科室加強出院患者隨訪，每月最少一次。
醫(yī)院自查自評報告 9
根據(jù)我中心5月25日召開的《衛(wèi)生計生領域整治群眾身邊腐敗問題和不正之風工作推進會》會議精神，結合我科室的實際情況，現(xiàn)將我科存在的問題自查整改如下：
1、科室人員工作、學習態(tài)度不積極
在日常工作中，存在工作及學習散漫，不認真的情況，對待患者有時候態(tài)度強硬，不能很好的體諒患者。
2、病歷書寫不夠完善
患者住院病歷書寫不及時，部分記錄書寫不規(guī)范，我們科室將組織人員進行學習病歷書寫知識，將病歷中存在的不規(guī)范問題全面整改，使現(xiàn)行病歷得到全面的改觀。
3、感控不夠規(guī)范
我科認真聽取院感控辦提出的寶貴整改意見，組織全科人員進行院感知識培訓學習，并進行考核；鞏固醫(yī)護人員的醫(yī)院感染預防與控制意識，并積極組織進行不定期的巡查，切實做好院感控制工作。
4、科室衛(wèi)生臟亂
科內組織人員按輪班順序打掃科室辦公室，但部分人員對科室衛(wèi)生情況置之不理，導致科室環(huán)境衛(wèi)生差。
今后，我們將繼續(xù)完善科內存在的諸多問題，規(guī)范我們的.服務工作，加強相關知識的學習，提高我們的綜合素質，以適應現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生服務工作的重點要求與發(fā)展，同時，嚴格遵守服務規(guī)范，從各個方面促進醫(yī)療服務工作發(fā)展，如有不足，請上級領導提出寶貴意見。
醫(yī)院自查自評報告 10
根據(jù)縣衛(wèi)生局開展醫(yī)療質量安全整改活動的要求，我院進行了全面檢查，現(xiàn)將護理部護理安全隱患分析報告如下：
一、護理安全隱患分析
（一）護理管理
一、質量管理監(jiān)控因素。質量管理體系是護理安全的核心。不完善的管理制度和無效的質量控制都是導致不安全護理的重要因素。因為中醫(yī)醫(yī)院成立時間不長，管理人員來自兩院結合，護士長大多比較年輕，缺乏管理經驗；因為學歷低，出國留學機會不多，缺乏科學的管理知識。管理制度不健全，或者現(xiàn)有制度不到位，監(jiān)控措施不力；管理人員缺乏對護士的法律教育和職業(yè)道德教育，對患者的安全隱患預測性差；管理者對護士專業(yè)素質的培訓不到位。
二、崗位設置的因素。護理崗位的設置一方面不能滿足患者的需求，另一方面護理人員流動性大，往往人手不足。有累積假期的現(xiàn)象，休息的時候經常不加人。這樣護理人員長期超負荷，無法休息，無法保證良好的工作狀態(tài)。健康教育、明確告知等護理工作，沒有工作人員是無法落實到位的。
�。ǘ┳o士的個體因素
第一，護士法律意識和自我保護意識薄弱。學校護士教育缺乏法律知識教育，傳統(tǒng)的醫(yī)療習慣使護士長期處于醫(yī)療服務的主導地位。護士只注重解決患者的健康問題，忽視潛在的法律問題，忽視患者的權利，對患者造成有意或無意的傷害，在實際工作中缺乏自我保護意識。
第二，護士綜合知識水平低。護士學歷低，學歷低，經驗不足。住院病人往往疾病多，涉及的專業(yè)醫(yī)療問題多，護士很難準確地進行護理。護士在與患者交流時，缺乏人文社會科學知識，無法滿足患者的身心需求，可能會無意識地侵犯患者的權利。
第三，責任心不強，技術水平差。由于缺乏護理理論知識，護理技術操作不熟練，護理標準執(zhí)行不認真，護理措施不到位。
第四，護理記錄的書寫和管理不規(guī)范。護理記錄反映的主觀數(shù)據(jù)較多，客觀數(shù)據(jù)較少，有些過于簡單。護理記錄與醫(yī)生記錄不符。病情變化記錄不及時或遺漏。由于工作繁忙，記錄不真實，如體溫、脈搏等。
二、加強安全管理的對策
一是完善考核標準，加強質量控制和檢查。針對護理質量存在的問題，護理部根據(jù)醫(yī)院的實際情況，制定了《護理質量控制標準》和《護理質量管理標準》，規(guī)范了工作流程的各個環(huán)節(jié)。加強三級護理質量控制，定期和不定期進行質量控制檢查，及時將存在的問題反饋到科室質量控制檢查記錄簿中，并要求科室制定整改措施，護理部跟蹤并加強監(jiān)控。
二是建立和完善安全管理體系。實施安全管理體系是預防護理差錯的有效措施。因此，應建立和完善安全管理體系。各級人員都有嚴格的要求和嚴格的管理來促進安全管理體系的實施。如每周安全活動，討論安全隱患，制定預防措施，消除潛在風險，保證護理安全，對犯錯的個人給予安全警示，認真分析錯誤原因，加強預防措施等。
三是合理配置人力資源，改善超負荷工作狀況。護理管理者應根據(jù)各部門的具體情況合理配置人力資源。護士長可以嘗試改革排班模式，根據(jù)不同時期護理工作量的變化動態(tài)安排人力資源，勞逸結合，適當安排休息，緩解工作壓力。
四是強化法制觀念，依法管理。護理安全與法律法規(guī)密切相關。由于護理人員法律觀念薄弱而導致的護理缺陷和糾紛并不少見。因此，有必要加強法制教育，增強護理人員的法律意識和法律觀念，定期組織護士學習相關法律法規(guī)，尊重患者權利，遵紀守法，依法辦事。
五是提升護士的`理論知識、操作技能和綜合知識水平。護理工作本身是一項獨立的工作，需要一定的理論知識和操作技能。護理管理者應進行有計劃的培訓，制定學習計劃和學習目標，根據(jù)畢業(yè)年限的不同制定學習目標，制定學分手冊，進行理論和實踐考核。護理部對全院護士進行基礎知識培訓和考核。部門負責專業(yè)技能培訓，每月組織兩次業(yè)務學習。護理部每月質量控制考核科室業(yè)務學習質量，定期進行護理查房。提高護士的理論知識和專業(yè)技術水平。同時要求護士學習心理學、人文社會科學，拓寬知識面，提高綜合知識水平，滿足患者的身心需求。
六是規(guī)范護理記錄的書寫和管理。護理部根據(jù)上級要求統(tǒng)一護理記錄格式。護理記錄的內容應全面包括患者的癥狀、體征、情緒、心理、飲食、睡眠、排便、護理操作內容、時間、關鍵步驟、教育和告知的重要內容等。入院病人的首診記錄必須注意客觀數(shù)據(jù)的書寫。危重病人和一般病人的護理記錄應按要求書寫，記錄應全面、真實、客觀、準確、及時。護理記錄應按照醫(yī)生的記錄書寫。護理部定期或不定期檢查，及時糾正存在的問題，定期討論護理記錄，統(tǒng)一標準，并以書面形式下發(fā)到各部門。
護理安全是患者的基本需求，是醫(yī)院生存的基礎，也是患者選擇醫(yī)生的標準之一。做好護理人員的安全教育，消除隱患，提高護理質量，是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，應引起每位管理者的重視。因此，護理工作的每個環(huán)節(jié)都要嚴格監(jiān)控。運用科學的管理手段和現(xiàn)代管理科學，可以使護理安全管理制度化、規(guī)范化、標準化，為患者提供安全、可靠、滿意的服務。
醫(yī)院自查自評報告 11
我院本著“醫(yī)療質量第一、醫(yī)療安全第一”的宗旨，完善醫(yī)療質量保障工作，落實各項規(guī)章制度，重點為首診負責制、各項醫(yī)護核心制度和費用查詢制度。醫(yī)務人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中自覺遵守有關法律、法規(guī)、規(guī)章制度以及診療護理常規(guī)和醫(yī)療服務規(guī)范。加強“三基”訓練，嚴格操作規(guī)程，加強日常檢查及考核。要求醫(yī)務人員主動加強醫(yī)患溝通，隨時將病人的病情及診療情況告知病人或家屬。通過顯示屏和發(fā)放資料等形式及時公示相關醫(yī)療信息。醫(yī)院設立有投訴電話，對投訴問題進行及時處理，保證公開、公平、公正。加強與派出所聯(lián)系，在醫(yī)院相關地點安置攝像頭。如發(fā)生糾紛，要盡可能對現(xiàn)場進行錄音錄像。按時繳納醫(yī)療責任保險，有效規(guī)避風險。
一、自查情況
�。ㄒ唬┪以侯I導高度重視。做好宣傳動員工作，明確各科人員工作目標和任務，實行責任追究制度。健全并落實了相關醫(yī)院管理及安全制度，遵守法律法規(guī)，重點對臨床醫(yī)療、臨床護理、門急診、院感、藥事、影像等方面加強管理，定期檢查考核，持續(xù)改進醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。強化內部安全管理，嚴格落實投訴和信訪處理制度，加強醫(yī)患交流，多為患者解決實際問題，和諧醫(yī)患關系，化解本不該有的矛盾，把無法化解的醫(yī)患糾紛納入法制化，規(guī)范化軌道，維護醫(yī)患雙方的合法權益。
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1、成立了活動領導小組和工作機構。明確了醫(yī)務人員的目標任務，各項工作制度齊全，評價考核機制健全，定期開展專項檢查和考核，實行責任追究制度。
2、認真執(zhí)行醫(yī)療護理法律法規(guī)和常規(guī)，依法執(zhí)業(yè)。定期對醫(yī)務人員進行法律法規(guī)和常規(guī)培訓考核，醫(yī)務人員嚴格遵守各項規(guī)定，規(guī)范執(zhí)業(yè)。嚴格機構準入、人員準入、技術準入制度，無超范圍執(zhí)業(yè)和聘用非衛(wèi)生技術人員現(xiàn)象。
3、加強管理，改善醫(yī)療質量。我院堅持公益性質，健全了醫(yī)療質量控制體系，嚴格落實質量管理計劃，分析存在的問題和制定整改措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和診療技術規(guī)范和操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，認真履行崗位職責，廉潔行醫(yī)。建立和落實了醫(yī)療質量和安全管理工作獎懲制度，公布投訴電話，制定醫(yī)院投訴管理制度，及時化解醫(yī)療糾紛。制定了醫(yī)療糾紛預防與處置預案，積極應對處理醫(yī)療糾紛，無群體性的事件發(fā)生。同時，對每一起醫(yī)療糾紛都查找原因，按相關規(guī)定，嚴格落實責任追究。
4、和諧醫(yī)患關系。我院建立了醫(yī)患溝通制度，大力實行院務公開，及時發(fā)布有關醫(yī)療服務信息。加強醫(yī)德醫(yī)風培訓，積極開展各項主題活動。維護患者的知情權，手術、麻醉、特殊檢查和治療、輸血及使用血液制品前必須獲得患者書面知情同意。實行一日清單制。
二、存在的問題
1、建立醫(yī)療安全信息平臺。
2、探索醫(yī)療責任制度。二級以上醫(yī)院必須參加全省醫(yī)責險統(tǒng)�；蛑贫瘸鲆荒陜燃尤肴♂t(yī)責險統(tǒng)保計劃。
3、醫(yī)療糾紛處理與人民調解等第三方調解機制的銜接，大力推進三調解一保險機制建設。
4、強化院前急救服務，完善院前急救醫(yī)療服務體系。
5、建立健全的醫(yī)療糾紛第三方調節(jié)機制和醫(yī)療責任保險制度。
6、在國家醫(yī)療保險制度新型農村合作醫(yī)療制度框架內，醫(yī)院是否建立與實施雙向轉診制度與服務流程，推進分級診療，暢通雙向轉診渠道，加強醫(yī)聯(lián)體建設，深化醫(yī)師多點職業(yè)。
7、與急救中心建立聯(lián)動協(xié)調制度不健全
8、急診患者按病情輕重分級分類處置不完善
9、投訴管理未納入醫(yī)院管理質量安全管理體系
10、開設簡易門診及與之配套的.取藥窗口
11、醫(yī)院未開展志愿者在醫(yī)院活動
三、改進措施
1、進一步加強制度建設，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法規(guī)和常規(guī)培訓考核制度、投訴管理制度等，并讓人人知曉，督促落實到位。
2、加強醫(yī)務人員三基學習考試，增強醫(yī)務人員基本技能，強化醫(yī)務人員基礎知識，防止發(fā)生因理論知識缺乏或操作不當引起的醫(yī)療糾紛和事故。
3、經常性地進行醫(yī)德醫(yī)風教育，強化醫(yī)院管理規(guī)范、科學，保持醫(yī)務人員衣著整潔，用語文明，上班在崗，認真負責履職。加強學習，經驗交流，提高職工與病患者的溝通能力，加強與病人進行溝通，多做細致耐心的解釋工作，消除不必要的醫(yī)療糾紛。
4、通過宣傳欄等多種形式對醫(yī)療信息進行及時公開，定責任人，定相關制度，保證能夠更新內容，讓病患者能夠及時了解相關信息，避免因互不了解而發(fā)生糾紛。
醫(yī)院自查自評報告 12
參加國家衛(wèi)計委組織的關于“陜西血液透析丙肝感染事件及專項檢查”電視電話會議后，我院領導高度重視，及時成立醫(yī)院血液透析及醫(yī)院感染自查領導小組，及時安排自查自糾，現(xiàn)將自查情況匯報如下：
一、科室布局流程標識方面
布局合理，人、物和潔、污流向滿足工作需求，每個透析單元設置符合要求，水處理間合理，有專門配液間和配液桶處理間。各項操作規(guī)范。
二、醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度落實情況
嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度、無菌技術操作規(guī)程和標準預防措施。患者接受透析治療前須檢測傳染病，每半年復檢一次。我院目前透析病人均為正常病人，如有乙肝、丙肝、艾滋病等傳染病患者建議轉至傳染病醫(yī)院進行透析治療。我院患者均使用一次性血液透析器、透析管路，不存在復用血液透析器和透析管路。各種清洗、消毒操作規(guī)范、記錄詳實。各區(qū)域有非接觸式流動水洗手，干手設施，醫(yī)用洗手液。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生操作規(guī)范。每個透析單元均配備快速手消毒劑，以便提高工作人員手衛(wèi)生的`依從性。
三、醫(yī)務人員管理情況
著裝規(guī)范，戴工作帽，一次性醫(yī)用外科口罩等。進行有創(chuàng)操作，戴一次性醫(yī)用外科手套，且一人一用一更換。嚴格執(zhí)行職業(yè)安全防護措施，防護用品，職業(yè)暴露處理物品配備齊全，使用、操作規(guī)范，工作人員嚴格傳染病檢測1次/半年。
四、加強透析用水、透析液制備和輸入過程的管理和質量監(jiān)測
嚴格執(zhí)行透析液制備，成品A液、B透析粉有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的“準”字號注冊證，透析用水、透析液的細菌監(jiān)測1次/月，手衛(wèi)生消毒效果監(jiān)測和空氣凈化效果、物體表面消毒效果監(jiān)測1次/季度，內毒素監(jiān)測1次/季度，透析用水化學污染物監(jiān)測1次/年。
五、加強各種物品管理
一次性使用醫(yī)療用品和消毒物品合格，嚴禁重復使用。無菌物品和消毒類物品管理規(guī)范。分類、分柜存放，均在有效期內。
針對各項制度，逐項檢查，發(fā)現(xiàn)存在以下不足之處：
1、庫房面積小，不能實現(xiàn)干濕物品分開存放；
2、庫房內存放物品要求離地5cm，離墻20cm，離天花板50cm，物品存放不合要求。
針對以上不足之處，整改如下：
1、庫房問題已上報院部，等待整改庫房。
2、庫房內物品重新擺放，讓其符合要求。
醫(yī)院自查自評報告 13
根據(jù)上級下發(fā)的《北京市衛(wèi)計委關于開展區(qū)醫(yī)療中心及基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染專項督導的通知》，我社區(qū)衛(wèi)生服務中心組織人員對各科室進行了認真自查�，F(xiàn)總結報告如下：
一、自查結果
1.我院已經成立了醫(yī)院感染管理小組，全面負責醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，制定了醫(yī)院感染三級管理體系，明確了各小組成員的崗位職責，制定了醫(yī)院感染管理制度、監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期或不定期在全院范圍內進行醫(yī)院感染監(jiān)測。每月進行一次院感質控并有登記。
2.加強對重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、檢驗科、口腔科、婦科等科室的感染質控工作。
3.嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作。
4.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，與北京二清集團簽訂醫(yī)療廢物轉運協(xié)議，按照規(guī)范流程收集、暫存、轉運醫(yī)療廢物，并做好交接記錄，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位。
5.治療室、換藥室、注射室日常做好清潔衛(wèi)生及空氣、物表消毒工作，并做好登記。工作中嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作流程，每月做好空氣培養(yǎng)工作。
6.口腔科嚴格遵守口腔科消毒規(guī)范及口腔科診療器械消毒隔離制度，做到一人一機，進入口腔內的'所有診療器械必需達到一人一用一滅菌的要求，工作人員做好個人防護。
7.醫(yī)院感染管理小組對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責。凡購入我院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。藥庫建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風良好的物架處。一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形消毒措施。
二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題
1.手衛(wèi)生依從性不高
2.干手設備不完善
3.缺少醫(yī)用織物管理制度
4.缺少醫(yī)院感染管理委員會會議記錄
三、醫(yī)院感染管理下步工作計劃及整改措施：
1.進一步抓好宣傳教育、培訓工作，加強醫(yī)院感染的基礎知識及手衛(wèi)生知識提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性。
2.配備一次性干手巾
3.制定醫(yī)用織物洗滌制度及管理制度
4.定期召開醫(yī)院感染委員會議，并及時進行記錄。
醫(yī)院自查自評報告 14
消防工作是單位一項重要的日常工作，關系到財產安全、人身安全、社會穩(wěn)定和經濟發(fā)展。當前是火災高發(fā)期，各類不安全因素增多，極易誘發(fā)火災事故。遵照成都市公安消防局的消防安全培訓指示，本著對單位負責、對醫(yī)務人員負責、對患者負責和對社會負責的態(tài)度，醫(yī)院于5月20日對全院消防設施進行了全面的檢查。現(xiàn)將本次檢查和整改情況匯報如下。
一、自查情況
�。ㄒ唬┽t(yī)院各樓層和各病區(qū)、辦公區(qū)安全通道指示標示完整、清楚。應急燈無損壞，電源良好，能夠達到疏散要求。
�。ǘ┤汗矀溆懈煞蹨缁鹌�14個，消防栓4個。消防栓每層樓1個，滅火器平均每層樓4個。經檢查均可正常使用。
�。ㄈ┤旱碾娋�線路去年進行整體改造，電線、開關、插座、電閘均是重新購買按照相關標準安裝而成。病房禁止病員燒水煮飯，現(xiàn)電線線路狀良好。
�。ㄋ模└鳂菍酉拦艿劳〞�、有充足的'水源，管線布局全理，能正常工作，達到消防安全的要求。
�。ㄎ澹┽t(yī)院消防工作防范制度尚不健全。
二、當前消防態(tài)勢評估
通過這次檢查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院消防工作總體上較好，但仍暴露出很多不足，存在一些消防安全隱患。最為突出的是滅火器數(shù)量不夠，在重點部位上還沒有配備，不能使用的沒有及時進行更換。再者是消防安全防范制度不全、部分工作人員消防安全常識不足、消防意識不強、自我防護能力欠缺。
三、整改措施
�。ㄒ唬┌严腊踩ぷ髯鰹橐豁椫匾ぷ鱽碜ィ饕I導親自布署，業(yè)務院長親手抓。重點部位責任到人。門診由內外科和放射科負責；住院部由住院部醫(yī)生負責；辦公區(qū)和職工食堂由院事務長負責。
�。ǘ┽t(yī)院建立火災巡查、處置制度，發(fā)現(xiàn)火災隱患第一人必須及時處理、上報。滅火救災時要全員動手，通力合作，共同進行救災。
�。ㄈ┡鋫�14個干粉滅火器，在重點布位安放。一樓安放4個，二樓住院部4個、三層住院部4個，職工食堂2個�，F(xiàn)有能夠使用滅火器12個，準備購買2個。
�。ㄋ模┎欢ㄆ谠谌哼M行消防安全檢查活動，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時處理，捕滅安全隱患苗頭。
（五）在全院開展以消防法律法規(guī)和消防安全常識為主要內容的宣傳教育活動，加強對單位消防責任人的教育培訓，增強消防意識，強化消防能力，提高自我保護能力。
醫(yī)院自查自評報告 15
按照《縣衛(wèi)生局關于轉發(fā)的通知》文件指示精神和《醫(yī)院感染管理辦法》，認真查找我院在醫(yī)療活動過程中醫(yī)院感染和處置方面存在的問題，進一步加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制感染事件的滋生，增強醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導班高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度、職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規(guī)范科學的開展了院內感染管理，開展自查自糾工作，現(xiàn)將情況匯報如下：
一、加強組織領導
我院成立了院內感染管理小組，以一把院長為首的院感組，指定專人負責全院的控制工作，并對科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科室的`院內感染工作進行督促、檢查。各臨床科室有專人負責本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關情況。
二、認真開展自查自糾
通過幾天的自查我們發(fā)現(xiàn)存在以下問題：
1、個別醫(yī)務人員院內感染知識與控制意識淺薄；
2、部分科室消毒設施不全；
3、院內感染控制制度不全面；
4、院內感染細節(jié)做得不夠。
針對我院存在的問題，院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
一、進一步完善制度并落實，管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎和主要保證。制定一套科學實用的管理制度，健全完善院內感染管理、科室消毒隔離、院內感染報告、危重病例討論、死亡病歷討論、轉診制度、醫(yī)療廢棄物處理等制度，來規(guī)范有關人員行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹落實執(zhí)行，對于提高防范意識，降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。
二、加強消毒供應室的消毒管理工作，院領導非常重視供應室的建設，為改善消毒條件，在資金緊張情況下，又規(guī)范了供應室的流程布局，并重新裝飾，使其整潔、美觀、合理。堅持做到“三區(qū)”、“三分開”。三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三分開：污物回收物與發(fā)放凈物分開；初洗與精洗分開；未滅菌與已滅菌物品分開。
三、醫(yī)院認真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強對病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。
四、加強感染知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識，結合本院實際，組織開展預防院內感染的專題講座，增強大家預防、控制醫(yī)院感染意識，進一步提高我院預防、控制醫(yī)院感染水平。
醫(yī)院自查自評報告 16
xxxxx醫(yī)院認真落實區(qū)衛(wèi)生局安全工作會議精神，把安全生產、消防安全工作列入到日常工作的議事日程，制定和落實了各項管理制度、宣傳教育制度。堅持預防為主、防治結合，責任到人，落實到位。具體自查結果匯報如下：
一、安全生產責任工作方面
1、20xx年度未發(fā)生重大醫(yī)療安全責任事故。
2、基本完善各項醫(yī)療管理制度，嚴格執(zhí)行各項操作流程，未發(fā)生醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故；未發(fā)生職業(yè)暴露事件。
3、醫(yī)療差錯重在預防，院內成立質量安全控制管理委員會，科室內成立質控小組，明確醫(yī)療安全第一責任人，形成“一崗雙責”機制，人人簽訂安全責任書，并定期召開醫(yī)療質量安全控制會議，確保醫(yī)療差錯、事故不發(fā)生。
4、定期開展質控自查工作，并對醫(yī)療事故隱患進行限期整改；定期進行醫(yī)療技術知識培訓工作，提高全體醫(yī)務人員業(yè)務能力，有效預防醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生。
5、嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員準入制度，取得衛(wèi)生技術資格證書的'人員方可上崗執(zhí)業(yè)。
二、消防安全責任工作方面
1、建立健全組織，明確工作職責
消防安全是我院工作的重要內容，是關系員工和患者生命安全、醫(yī)院財產安全的頭等大事。對此，我院于20xx年成立了以行政院長為組長，安全員為第一負責人，各科室主任為直接責任人的消防安全工作小組，全面負責日常的消防安全工作。
2、加強宣傳教育，增強消防安全意識
我院高度重視消防安全工作，不斷加強對全體員工的消防安全知識培訓，通過集中學習和分散學習相結合的方式，積極學習消防安全相關知識，切實提高了全員的消防安全意識，樹立了“人人都是消防員，消防工作人人有責”的觀念，確保每名員工都能熟練地使用消防器材，具備初起火災撲救及逃生自救常識，切實把消防安全工作落實到日常管理中。
3、認真開展消防安全自查，排查消除火災隱患
醫(yī)院制度規(guī)定，每周由后勤科對全院樓道內的消火栓、滅火器、安全通道標志，電源線路、液化汽罐、飲水機、電腦、打印機、插座和集線器等電、氣設施進行一次全面自查，一年來，未發(fā)現(xiàn)電源線路老化，裸露、燒焦、存在易燃易爆物品、耗電設備超負荷運轉等現(xiàn)象。
總之，對于醫(yī)院來說，醫(yī)療安全與消防安全工作是重中之重，我們將貫徹“安全第一，預防為主、綜合治理”的方針，加強監(jiān)督檢查和強化日常管理工作，提高全員安全責任意識，切實做到防患于未然，為醫(yī)院員工和患兒及家長創(chuàng)造一個安全、和諧的工作和就醫(yī)環(huán)境。
醫(yī)院自查自評報告 17
作為新農合的一名工作員工，就要切實把這項解決農民“病有所醫(yī)”“因病致貧”和“看病貴”、“看病難”的重大舉措和造福廣大農民的大事要抓緊抓實抓好全力推進新農村合作醫(yī)療工作在我院健康穩(wěn)固持續(xù)發(fā)展，根據(jù)上級責任目標要求xx醫(yī)院新農合自查自糾報告匯報，如下所示:
一、工作開展情況
1.堅持以病人為中心的服務準則，嚴格執(zhí)行新農合的藥品目錄合理規(guī)范用藥。
2.參合農民就診時確認身份后，認真審核三證并填寫新農合入院登記，嚴格控制開大處方，不超標收費，在補償單及表三上有病人親自簽字或其家屬注明關系并復印身份證簽字，以防冒領資金。
3.在藥品上嚴禁假藥、過期藥品及劣質藥品，藥品必須經過正規(guī)渠道進取。
4.新型農村合作醫(yī)療基金公示情況，為了進一步加強和規(guī)范新農合醫(yī)療制度，在公開，公平，公正的原則下，增加新型農村合作醫(yī)療基金使用情況，把新農合每月補償公示工作做好，并做好門診登記。
二、存在的問題
1、有的群眾對新型農村合作醫(yī)療政策宣傳力度不夠，對新的優(yōu)惠政策了解不夠，還有極少部分人沒有參與進來，我們今后要在這方面一定加大宣傳力度，做到“家喻戶曉，人人皆知”參加的農民繼續(xù)參加農合，未參加的應積極參與進來。
2、我院工作人員對新農和政策了解不夠透徹，針對此項問題，我院今年已經組織了兩次全院培訓，已經做到新農合政策人人知曉。
三、未來工作計劃
1.在以后工作中，嚴格按照有關文件要求審核報銷費用。
2.加強本院住院病人的審核和查房力度。
3.加強管理人員和經辦人員的.能力，管理人員和經辦人員對新型農村合作醫(yī)療政策及業(yè)務知識加大宣傳力度。
4.加強新農合補償宣傳使參合群眾進一步了解農合對群眾的益處。
5.我院將一如既往的積極配合上級管理中心的工作，為陜縣新農合作出自己應盡的義務。
通過自查自糾的工作，看到在新農合工作中存在的問題和不足，并加以改正，進一步加大新農合工作的督察力度，審核力度，確保新型農村合作醫(yī)療資金安全，促進我院新農合的健康發(fā)展。
醫(yī)院自查自評報告 18
今年以來，我院認真貫徹落衛(wèi)生局下發(fā)《20xx年創(chuàng)建“平安醫(yī)院”工作要點》及《齊齊哈爾衛(wèi)生局關于對創(chuàng)建平安醫(yī)院工作進行考核的通知》的要求，深入開展了“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動工作，緊密結合“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動，積極行動起來，掀起了“醫(yī)院平安”創(chuàng)建活動高潮。我院平安醫(yī)院創(chuàng)建工作領導小組在科室自查的基礎上，組織各科室主任參加全院性自查活動，逐條對照考核細則的內容，對我院近期所開展的“醫(yī)院平安創(chuàng)建”活動進行了自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：
一、自查情況
1、工作機制。構建平安醫(yī)院，并非朝夕之事，需要從一點一滴做起。我院領導高度重視“平安醫(yī)院”的創(chuàng)建工作，把創(chuàng)建“平安醫(yī)院”納入工作計劃，成立了由畢紅霞院長為組長，相關職能科室負責人及臨床科室主任、護士長為成員的創(chuàng)建“平安醫(yī)院”領導活動小組。形成主要領導親自抓，分工協(xié)作，責任明確的組織管理機構。認真制定工作計劃，對院內創(chuàng)建工作開展專項檢查和定期考核，召開專題會議解決存在的問題，確保我院創(chuàng)建工作取得實效。
2、依法執(zhí)業(yè)。我院嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療護理法律和常規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)務人員嚴格遵守各項規(guī)定，執(zhí)業(yè)規(guī)范。我院各項機構準入、人員準入、技術準入規(guī)范嚴格，無超范圍執(zhí)業(yè)情況。醫(yī)院注重加強對醫(yī)務人員法律法規(guī)、規(guī)章制度的學習。通過講座、考試等培訓方式使全員學習法律、達到規(guī)范自我醫(yī)療行為的目的。通過組織培訓，目前在崗職工法律法規(guī)知識培訓率達到90%以上。
3、醫(yī)療質量管理。醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心內容，健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位職責，嚴格落實醫(yī)療管理制度和醫(yī)療安全制度。醫(yī)務科重點檢查了醫(yī)務人員診療規(guī)范、核心制度、依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療安全等環(huán)節(jié)。嚴格實施手術分級管理制度，加強對急診科、血液透析室、重癥監(jiān)護室、手術室等重點部門、關鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)管。各科嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，加強藥品的規(guī)范化管理，嚴格執(zhí)行各項無菌技術操作規(guī)程，增強消毒隔離意識，積極查找科室不安全隱患，強化護理人員的責任心，將不安全隱患消滅在萌芽中。為了不斷提高青年醫(yī)護人員的基本技能，鞏固急救技術操作水平及應急處理能力，醫(yī)院組織院內青年醫(yī)生進行操作技能比賽，使醫(yī)護人員更好地服務于患者，進一步培養(yǎng)醫(yī)護人員的綜合素質。
4、醫(yī)院周邊安全。醫(yī)院周圍交通、治安秩序良好，無“醫(yī)托”、“號販子”等情況的發(fā)生。院內綠色通道暢通，人車分流井然有序，醫(yī)療區(qū)秩序良好，實行全天候監(jiān)控。醫(yī)院各類醫(yī)療設備、水、電等管理責任明確，運行到位，部門的安全管理制度和措施，對壓力容器、配電設備、易燃易爆物品、菌種和放射源加強了管理，定期自查自糾，嚴防不良事件發(fā)生。
5、醫(yī)患關系。醫(yī)療投訴、醫(yī)患糾紛處理機制完善，設立醫(yī)療糾紛調解室和警務室，設有電子監(jiān)控系統(tǒng)。對醫(yī)患糾紛醫(yī)患定期排查，及早發(fā)現(xiàn)、及時報告。醫(yī)院定期召開醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督員會議，并向社會公布信訪工作投訴電話、接待地點，暢通了信訪渠道，加強節(jié)假日的信訪工作管理力度，認真處理來信、來訪、傾聽患者的意見、建議和要求，努力為百姓服務。醫(yī)院建立信訪督查制度，及時化解矛盾和糾紛，極大地杜絕了越級訪、重復訪等重大信訪問題的發(fā)生。醫(yī)院的科室、專家、價格、收費標準、住院費用、門診患者費用等信息實行全程院務公開，通過多種渠道適時發(fā)布信息，讓患者充分了解其醫(yī)療信息。每月對患者開展?jié)M意度調查，聽取患者意見，及時反饋。手術、麻醉、特殊檢查治療、輸血等治療前嚴格履行告知義務，遵守患者知情同意權益。
6、藥品管理。加強藥品質量及療效的監(jiān)督管理工作，確保臨床用藥安全有效；加強合理用藥及抗菌藥物臨床應用指導工作，對抗菌藥物的分級管理實行嚴格的監(jiān)控，減少抗菌藥物濫用情況。藥劑科庫房管理規(guī)范有序，有完整的藥品購銷記錄，各項溫濕度記錄完整清晰；藥品的'倉儲保管符合規(guī)定要求。通過實地檢查和詢問的方式對病區(qū)備用藥品的貯存、保養(yǎng)方法、環(huán)境狀況、藥品質量情況等進行了檢查。絕大部分科室的病區(qū)備用藥柜能按照方案要求，采取了必要的措施，在藥品的儲存管理及質量監(jiān)控方面有很大提高。
二、改進措施
1、加強對醫(yī)療區(qū)的巡查，特別是加強住院部，繳費處等關鍵環(huán)節(jié)的巡查，盡量保障患者及家屬人身財產安全。
2、加強處方、門診病歷的監(jiān)管，堅持合理檢查、合理用藥、因病施治的原則，將門診病歷質量、合理用藥情況納入目標考核，提高處方質量，力爭使臨床用藥更合理，處方管理更規(guī)范。
3、提高病歷質量，強化病歷內涵。進一步規(guī)范醫(yī)務人員的病歷書寫行為，提高病歷質量，對病歷形式的規(guī)范性及病歷內容的完整性嚴格要求，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
經過20xx年的創(chuàng)建工作，我院的創(chuàng)建工作已初見成效，但是我們深知“平安醫(yī)院”的創(chuàng)建是需要在創(chuàng)建過程中不斷完善、不斷創(chuàng)新的長久性工作，我們將保持已取得的成績，繼續(xù)努力，為創(chuàng)建“平安醫(yī)院”做出自己應有的貢獻。
醫(yī)院自查自評報告 19
經嚴格對照《xx市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》等文件要求自查，我院符合醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的設置和要求。
本年度的醫(yī)保工作在地區(qū)社保局的監(jiān)督指導下，在院領導關心支持下，通過醫(yī)院醫(yī)保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫(yī)保工作和各種醫(yī)保規(guī)章制度都日趨完善成熟，并已全面步入正規(guī)化、系統(tǒng)化的管理軌道，根據(jù)《關于建立地直定點醫(yī)療機構和定點零售藥店年度審核制度的通知》（畢署勞社局字[20xx]185號）文件精神及有關文件規(guī)定和一年來的不懈努力，院組織醫(yī)保管理小組對20xx年度的基本醫(yī)院管理工作進行了全面的自查，現(xiàn)將自查工作情況作如下匯報：
一、醫(yī)療保險基礎管理：
1、本院有分管領導和相關人員組成的基本醫(yī)療保險管理組織，并有專人具體負責基本醫(yī)療保險日常管理工作。
2、各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。
3、醫(yī)保管理小組定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費用使用情況，如發(fā)現(xiàn)問題及時給予解決，在不定期的醫(yī)保管理情況抽查中如有違規(guī)行為及時糾正并立即改正。
4、醫(yī)保管理小組人員積極配合地區(qū)社保局對醫(yī)療服務價格和藥品費用的監(jiān)督、審核、及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關資料。
二、醫(yī)療保險業(yè)務管理：
1、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。
2、基本達到按基本醫(yī)療保險目錄所要求的藥品備藥率。
3、抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規(guī)定執(zhí)行。
4、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定。
5、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險服務設施管理規(guī)定。
三、醫(yī)療保險費用控制：
1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準和醫(yī)療保險限額規(guī)定。
2、本年度（2月—11月）醫(yī)保病人門診刷卡292人次，金額58159.20元，月平均刷卡29.2人次，金額5815.92元，人均刷卡199.17元。
3、由于我院未取得地直醫(yī)保住院項目資格，因此，未開展住院項目。
4、每月醫(yī)保費用報表按時送審、費用結算及時。
四、醫(yī)療保險服務管理：
1、本院提昌優(yōu)質服務，設施完整，方便參保人員就醫(yī)。
2、藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。
3、對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診和冒名住院等現(xiàn)象。
4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意。
5、嚴格按照醫(yī)保病人的入、出院標準填寫門診就診記錄和相關資料。
6、經藥品監(jiān)督部門檢查無藥品質量問題。
五、醫(yī)療保險信息管理：
1、本院信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的.需要，今年醫(yī)院在人、財、物等方面給予了較大的投入。
2、日常維護系統(tǒng)較完善，新政策出臺或調整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)的正常運行。
3、對醫(yī)保窗口工作人員加強醫(yī)保政策學習，并強化操作技能。
4、本院信息系統(tǒng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整。
5、與醫(yī)保中心聯(lián)網的前置機定時實施查毒殺毒，確保醫(yī)保工作的正常進行。
六、醫(yī)療保險政策宣傳：
1、本院定期積極組織醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策，及時傳達和貫徹有關醫(yī)保規(guī)定，并隨時抽查醫(yī)務人員對醫(yī)保管理各項政策的掌握、理解程度。
2、采取各種形式宣傳教育，如設置宣傳欄、醫(yī)生下鄉(xiāng)宣傳，發(fā)放宣傳資料等。
由于醫(yī)保管理是一項政策性較強、利國利民的工作，這就要求我們的醫(yī)保管理人員和全體醫(yī)務人員在提高自身業(yè)務素質的同時，加強責任心，在地區(qū)社保局的支持和指導下，使把我院的醫(yī)療工作做得更好。
醫(yī)院自查自評報告 20
20xx年度我院在上級衛(wèi)生部門的領導下，組織全院所有醫(yī)務人員認真開展平安醫(yī)院創(chuàng)建工作。加強醫(yī)院基礎管理，提高醫(yī)療服務質量和技術水平，使醫(yī)患糾紛明顯減少；通過醫(yī)患糾紛調處機制的逐步完善，使醫(yī)患關系更加和諧發(fā)展，促進我鎮(zhèn)衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。根據(jù)根據(jù)《廣東省“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作考核評分細則》的要求，我院特組織人員進行了自查、自評，現(xiàn)在對自查結果匯報如下：
通過此項工作的開展，我院的執(zhí)業(yè)環(huán)境明顯改善。我院本年度開展了多項創(chuàng)建活動，并及時跟換創(chuàng)建活動宣傳欄的內容。我院定制有醫(yī)療衛(wèi)生報，并且在相關的例會上及時發(fā)放給各村衛(wèi)生站。
一、我院每月自查醫(yī)療服務質量，院內醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風良好，基礎管理到位，極個別的'醫(yī)務人員在醫(yī)療文書方面不是很規(guī)范，此項有待于提高。醫(yī)療服務方面，我院堅持一切以病人為中心的服務理念。及時為患者排憂解難。對于醫(yī)療安全及醫(yī)療收費方面，嚴格執(zhí)行上級有關部門的規(guī)定。藥品及醫(yī)療器械的管理也嚴格按照相關法律執(zhí)行。嚴格實行手術分級及分類的管理，并做好每一項的記錄工作。
二、我院沒有發(fā)生內部醫(yī)患糾紛、刑事案件、治安案件。對有關安全管理的措施落實到位。我院還組織人員對突發(fā)公共事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件進行演練。并備有相關預案。
三、我院的內部保安組織仍需加強，此項工作做的還不是很到位。有待繼續(xù)提高，我院加強了與本地公安派出所的聯(lián)系與合作。
四、我院成立的專門的小組定期對醫(yī)患問題進行排查，院務公開，對患者的合理要求，我們盡善盡美。尊重患者的相關權利，在有關方面獲得患者的書面知情同意方去執(zhí)行�；颊邔ξ以旱墓ぷ鳚M意度達95以上。
五、我院建立健全了以醫(yī)院為主體，以制度建設為核心的創(chuàng)建工作長效機制，備有醫(yī)療事故預防制度和處理預案并且一年舉行2次相關的法律知識講座，定期進行年度安全目標評估，召開醫(yī)療安全會議，并有相關記錄材料。
六、對于個別暫時沒有做到位的工作，我院正在積極改善。
根據(jù)《廣東省“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作考核評分細則》，我院此次自評結果：基本良好！
醫(yī)院自查自評報告 21
為了進一步提高醫(yī)療機構的管理水平，保證病患用上安全有效的藥品。根據(jù)衛(wèi)生局和食品藥品監(jiān)管局聯(lián)合下發(fā)的相關文件要求，為做好藥房規(guī)范化管理工作，我們依照《藥品管理法實施條例》、《藥品經營質量管理規(guī)范》等有關文件要求認真進行了自查，現(xiàn)將有關情況報告如下：
一、基本情況
我晉中開發(fā)區(qū)腦癱康復醫(yī)院是晉中市唯一一家治療腦性癱瘓的一級甲等專科醫(yī)院，是晉中市殘疾人聯(lián)合會腦癱、肢體殘疾康復定點醫(yī)院、社會醫(yī)療保險、新農合定點醫(yī)院。醫(yī)院創(chuàng)建于20xx年，現(xiàn)有職工60余人，黨、政、工、團組織健全，擁有一套先進的管理體制。王玲玲院長雖是一名殘疾人，卻身殘志堅，通過潛心研究，獨創(chuàng)了“醫(yī)癱盤龍針”針法，填補了腦癱界的一項空白，不斷受到國內國外腦癱專家的好評與贊同。目前慕名前來接受治療的來自國內、外腦癱患兒共9000余名。得到各級政府及省、市殘聯(lián)的高度重視，20xx年6月10日全國人大內務司法委員會副主任委員陳建國在《殘疾人保障法》執(zhí)法視察工作中，給予我院高度評價“向王院長學習，為我國殘疾人事業(yè)做出更大的貢獻”。
我院自成立以來，即秉承一切以病人為中心的服務理念。堅持誠信為本、依法經營、優(yōu)質服務的辦院原則，無藥品經營違法行為，所經營藥品無質量事故發(fā)生。我院是一家康復�？漆t(yī)院，藥品品種使用較局限，因此藥房在崗執(zhí)業(yè)人員1人，經藥品專業(yè)培訓后，主要從事藥品質量管理、驗收及日常養(yǎng)護工作。我院充分利用有限的空間，盡可能的對藥房進行合理布局，完善設備，達到了藥品分類儲存的要求。成立了以常務副院長為組長的規(guī)范化藥房管理小組，制定了11項規(guī)章管理制度，積極采取有效措施，不斷加強學習培訓，提高藥房管理人員的綜合素質。堅持依法經營，強化內部管理，建立了藥品管理的長效機制，確保了藥品質量，真正地為保證用藥安全有效做積極的貢獻。
二、主要實施過程和自查情況
(一)健全機構、完善各項管理制度
我院重新組建藥事管理委員會，以藥學專業(yè)技術人員為主要組成，明確各人員的職責，認真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》及相關法律法規(guī)，結合我院實際情況制定了各項管理制度并上墻明示，為把我院藥品管理的各個環(huán)節(jié)有機的結合起來，使我院的藥品管理工作有條不紊的進行，避免不良事件的發(fā)生，同時積極響應上級主管部門的政策方針，完成規(guī)范藥房建設的各項指標工作。
(二)加強教育培訓，提高藥事從業(yè)人員的整體質量管理素質。
為提高人員綜合素質，我院除積極參加上級醫(yī)藥行政管理部門組織的各種培訓外，還堅持內部崗位培訓。其中包括法律法規(guī)培訓、本院制度、工作程序、責任制培訓、崗位技能培訓及從業(yè)人員道德教育等。不足之處是對于藥品專業(yè)知識的再教育主要形式是從業(yè)人員自學，缺少正式培訓，我院將進一步加強這方面的培訓教育。醫(yī)院對直接接觸藥品的從業(yè)人員定期安排體檢，并建立健康檔案。做到藥品從業(yè)人員持“三證”上崗。
(三)設施設備
我院力求在現(xiàn)有的環(huán)境基礎上，進一步加大力度，依照相關要求，提升并改遷藥房位置。配備和更新干濕度計、藥品貨架。購進空調、加濕器等設施，改善藥房通風和恒溫設施。達到環(huán)境明亮、整潔、布局合理。
(四)進貨管理
1、嚴把藥品購進關。對于每種藥品的供貨單位均進行嚴格的資格驗證，索取有效的《藥品生產許可證》或《藥品經營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》、配貨人員備案表等復印件(蓋紅章)建檔，確保采購藥品合法性100%。執(zhí)行"質量第一，規(guī)范經營"的質量方針。與供貨單位簽訂藥品質量保證協(xié)議書，藥品購進憑證完整真實，嚴把藥品采購質量關。
2、驗收人員依照法定標準對購進藥品按照規(guī)定進行藥品質量驗收，保證入庫藥品驗收合格率100%，對不合格藥品堅決予以拒收。對驗收合格準予入庫的藥品逐一進行登記。
(五)儲存與養(yǎng)護
1、認真做好藥品養(yǎng)護。嚴格按藥理化性質和儲存條件進行存放和養(yǎng)護，確保在庫藥品質量完好。
2、每天做好溫濕度記錄，及時調整藥房溫濕度，發(fā)現(xiàn)問題及時上報。
3、建立近效期藥品公示欄。定期對近效期藥品進行催銷、公示。
(六)特殊藥品的管理：
我院是康復�？漆t(yī)院，沒有使用特殊類藥品，但我院仍認真學習相關知識，堅決杜絕特殊藥品管理混亂的現(xiàn)象發(fā)生。
(七)藥品調配使用及處方管理
我院藥品調配人員由藥學專業(yè)技術職務任職資格和資質的人員承當。憑醫(yī)師處方為患兒調配藥品，嚴格執(zhí)行“四查十對”，發(fā)出藥品發(fā)出時按醫(yī)囑注明患者姓名、用法、用量等，并向患者或其家屬進行相應的'用藥交待與指導。完成處方調劑后，在處方上簽名，明確責任人。對于不規(guī)范處方或不能判定其合法性的處方，不予調劑。
(八)藥品不良反應工作的實施
對重點藥品不良反應發(fā)生情況進行跟蹤監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)有藥品不良反應的現(xiàn)象發(fā)生，及時上報國家藥品不良反應監(jiān)測網，并及時追回藥品，并對患者進行跟蹤服務。保證藥品安全有效及患者的用藥安全。
三、自查總結及存在問題的解決方案
一直以來，在上級藥品主管部門的關懷指導下，經過全體人員的共同努力，逐漸完善質量管理體系，加強自身建設。經過自查：基本符合藥品主管部門規(guī)定的條件，但在工作中仍存在很多不足，缺乏更細致化工作理念。具體如下：
1、做到索取合法有效的《藥品經營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》；
2、無違法經營假劣藥品行為；
3、質量負責人和質量管理負責人均持有相關證件，沒有無證上崗的現(xiàn)象；
4、為便于建立藥品使用長效監(jiān)管機制，我院擬在明年利用計算機管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)藥品購進、儲存、銷售等經營環(huán)節(jié)全過程質量控制。對購銷單位、經營品種和銷售人員等建立數(shù)據(jù)庫，對其法定資質和經營權限進行自動關聯(lián)控制，對庫存藥品動態(tài)進行有效管理；
5、同時，我們對發(fā)現(xiàn)的一些問題與不足積極采取措施認真整改。主要表現(xiàn)：一是改遷藥房位置，改善藥品儲存條件和溫度調節(jié)設施，滿足藥品儲存溫度要求；制度上墻，建立公示欄等管理配備設施進一步跟進。二是對員工的相關業(yè)務培訓將進一步加強；三是對藥品質量管理工作自查的能力仍需進一步提高；四是要進一步做好藥品質量查詢和藥品不良反應調查工作，及時上報。
我院根據(jù)在自查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一落實，整改，使我院的藥品經營質量管理有了一定程度的提升。請上級藥品主管部門繼續(xù)給予指導，加強管理，督使我院的藥房管理工作更加規(guī)范化、標準化。
醫(yī)院自查自評報告 22
20xx年8月我院被市政府列入政府信息公開單位以來，積極貫徹落實市政府關于推進政府信息公開的工作部署和要求，依照“嚴格依法、全面真實、及時便民”的原則，對醫(yī)院信息進行了及時、規(guī)范地公開，現(xiàn)將有關情況報告如下：
一、概述
�。ㄒ唬┘訌娊M織領導。成立了以院黨委書記王軍為組長的醫(yī)院信息公開工作領導小組，院黨委副書記、紀委書記龔希若任領導小組副組長，相關職能科室負責人為成員。領導小組下設辦公室，負責醫(yī)院信息公開工作的協(xié)調聯(lián)系，并指定專人負責信息發(fā)布工作。同時，明確各科室負責人為第一責任人，建立了主要領導親自抓，分管領導重點抓，有關科室和人員具體抓的.工作機制。
�。ǘ┚幹啤吨改稀贰赌夸洝�。按照市政府有關規(guī)定，編制了醫(yī)院信息公開指南和目錄，明確了公開信息的范圍和內容，并按照指南和目錄，對醫(yī)院信息進行了認真梳理和分類。本院主動向社會免費公開的信息主要有概況信息、法規(guī)文件、發(fā)展規(guī)劃、工作動態(tài)、人事信息、財經信息、公共服務、其他需要公開的信息等8類。
（三）完善工作制度。為推進醫(yī)院信息公開工作深入開展，我院制定了各項相關工作制度，為建立長效工作機制奠定了基礎。一是嚴格公開程序。制定了醫(yī)院信息公開操作規(guī)程、保密審查制度，對應主動公開的信息，規(guī)定了審核公開程序。二是統(tǒng)一公開時限。在操作規(guī)程中，對信息公開的時限作出了具體規(guī)定。應主動公開的信息，動態(tài)類要求在10個工作日內公開，文件等常規(guī)類在5個工作日內公開。三是規(guī)范公開格式。由專職人員，按照規(guī)定統(tǒng)一發(fā)布各類信息，確保公開信息格式的統(tǒng)一規(guī)范。四是細化工作職責。制定了責任追究、社會評議、考核方案，把職責細化到崗到人，建立了“科室負責人為第一責任人，分管領導分工負責，職能科室具體承辦，逐級審核把關，紀檢監(jiān)察督促檢查，干部職工共同參與”的醫(yī)院信息公開職責體系。
二、主動公開政府信息的情況
20xx年，我院以市政府信息公開網絡平臺為主，醫(yī)院網絡、院報及其他媒體為輔，累計在市政府信息公開網絡平臺主動公開政府信息245條。機構設置等概況信息39條，工作動態(tài)類信息72條，法規(guī)文件、建議提案類91條，人事變更、規(guī)劃計劃、工作統(tǒng)計等其他信息43條。
三、依申請公開政府信息情況
20xx年，我院沒有收到書面或其它形式要求公開醫(yī)院信息的申請。
四、醫(yī)院信息公開的收費及減免情況
20xx年，我辦政府信息公開無收費情況。
五、因醫(yī)院信息公開申請行政復議、提起行政訴訟的情況
無因醫(yī)院信息公開被申請行政復議或被提起行政訴訟、行政申訴情況
六、存在的主要問題及下一步打算
我院今年的政府信息公開工作取得了一定的成效，但也還存在一些不足，需要在今后的工作中不斷完善，主要是內部協(xié)調需要進一步加強。相關科室審核報送業(yè)務過程中產生的文件、工作動態(tài)等醫(yī)院信息的時效性還需要進一步提高。針對這些情況，今后，我們依托門戶網站和其他媒體，擴大醫(yī)院信息公開工作的宣傳深度和廣度，探索完善醫(yī)院信息公開規(guī)范制度，加強督促檢查，強化公開意識，做到信息審核不放松，信息發(fā)布不斷檔。
醫(yī)院自查自評報告 23
車輛安全問題一直是我院最為關注和重視的工作之一，也是各項工作的首要任務。在上級領導及相關部門的指導下，結合我院車輛安全工作的實際情況，按照上級部門頒發(fā)的各種安全會議精神，堅持以“隱患險于明火，防范重于泰山”為指針，認真貫徹落實上級各有關要求，全面加強安全教育，通過齊抓共管，營造氣氛，切實保障醫(yī)院公務車及救護車行駛過程中人身及運輸安全。
一、經常向司機宣傳安全教育。
我院成立了主管車輛安全運輸工作的車輛管理辦公室，向司機宣傳安全制度，安全工作應急事宜，公布了司機安全注意事項等一系列規(guī)章制度。為做好本院車輛安全工作提供了有力保證。
二、安全工作責任重于泰山。
安全工作不可一日不提，不可一日不防。我院本著“安全第一”的`思想。嚴格落實各項安全工作、措施，安全工作領導小組每月對班組進行多次全面排查，特別嚴禁酒后開車、疲勞駕駛。
三、司機具體工作自檢：
1、每天檢查汽車安全性能（剎車、機油、水等）；
2、汽車嚴禁超載、超速。
3、司機嚴禁酒后開車、疲勞駕駛；
4、汽車行駛過程中嚴禁聊天、吸煙，接打電話；
5、院內轉運車輛配備了跟車員，幫助乘客有秩上下車，安全乘車；
四、每周組織一次全體駕駛員安全工作會議，學習，討論實際工作中遇到的各種問題及解決方案。
五、每月對所有車輛進行2次強制維護保養(yǎng)，提前解決車輛安全隱患，防范于未然。
六、由車輛管理辦公室管理人員每天對公務車，救護車進行不定時檢查并備案，重點檢查車胎，滅火器，車制動，方向，電路等易出現(xiàn)故障的部位，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，杜絕病車上路。
醫(yī)院自查自評報告 24
實行計劃生育是我國的一項基本國策，保持出生人口性別比基本平衡是地方各級人民政府的一項重要職責，也是我們醫(yī)務工作者的重要職責。自開展集中整治“兩非”專項活動以來，我院按上級要求，認真組織落實，嚴抓實管，現(xiàn)將有關情況匯報如下：
一、成立組織，強化領導
我院成立了由一把手院長親自掛帥、分管院長牽頭負責、相關科室負責人為成員的醫(yī)院集中整治“兩非”活動領導小組，并召開領導小組成員和全體職工會議，傳達縣局專項整治活動會議精神，統(tǒng)一思想，提高認識，研究部署全院整治“兩非”專項活動的工作安排，進一步分解任務落實責任，使整個集中整治活動得以穩(wěn)步推進。
二、加強宣傳，狠抓教育
我院召開職工大會，組織全院職工傳達、學習會議的精神和要求，廣泛宣傳開展整治“兩非”專項活動的`重要意義；通過學習，使我科醫(yī)務人員充分熟悉到打擊“兩非”是促進出生人口性別比平衡，維護社會發(fā)展穩(wěn)定大局的重要舉措。在這項綜合治理活動中，廣大醫(yī)務人員有著義不容辭的責任。我院沒有B超，不能進行非醫(yī)學需要鑒定胎兒性別；未開展人工流引產，無終止妊娠藥物無法進行選擇性別終止妊娠行為。
三、健全制度，長效治理
通過這次專項治理活動，我院領導明確規(guī)定，如發(fā)現(xiàn)相關人員存在違規(guī)行為，一經查實，嚴厲追究負責人責任，通過學習、教育、落實責任，我院絕大多數(shù)人充分熟悉到這項活動的嚴厲性、緊迫性，能自覺地參與這項活動，并遵守法律法規(guī)，履行職責。
我們做好集中整治“兩非”工作，義不容辭，責無旁貸加強宣傳教育，加大輿論宣傳力度。充分利用各種宣傳手段，廣泛宣傳保護婦女權益、愛護女孩女嬰等相關法律法規(guī)和打擊“兩非”專項治理活動重大意義。營造關愛女孩、綜合治理出生人口性別比偏高問題的良好輿論氛圍。
醫(yī)院自查自評報告 25
根據(jù)《關于對全市法制醫(yī)院創(chuàng)建工作進行督導評價的通知》［2017］127號文件精神，我院結合本院實際情況，積極開展創(chuàng)建活動，現(xiàn)對照《法制醫(yī)院創(chuàng)建工作檢查表》（醫(yī)院）進行了自查，匯報如下:
一、提高認識，加強領導，建立法制醫(yī)院工作領導小組
（一）提高認識，統(tǒng)一思想
醫(yī)院對高度重視依法治院工作，通過依法治院，增強民主管理、科學管理、人本管理意識。在實際工作中把依法治院列全年規(guī)劃和重點，并根據(jù)20xx年XX區(qū)法治醫(yī)院創(chuàng)建工作方案，制定我院的實施方案，落實對重點工作和任務。在全院職工中形成了依法治院的共識。
（二）健全機制，明確職責
為了使依法治院的工作真正落到實處，我院及時建立健全了依法治院組織機構，成立由劉虎恩書記為組長，依法治院領導小組，下設依法治院工作辦公室于醫(yī)務科，設專兼職工作人員，具體負責安排依法治院工作的開展。
二、主要措施
�。ㄒ唬┩七M醫(yī)院民主，促進依法治院
堅持和完善民主集中制原則，遵循從群眾中來，到群眾中去的工作路線，民主決策，辦事公開。堅持和完善職工代表大會制度，重新選舉了職工代表，讓職工管理，讓職工監(jiān)督。醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)計委的要求，選舉了醫(yī)院的理事，召開理事會議。建立完善了理事會、辦公會議事規(guī)則，同時起草了醫(yī)院章程、醫(yī)院回避制度、內部分配制度、內部財務制度、內部審計制度、學術委員制度等醫(yī)院制度。形成了行之有效的辦事機制，真正做到了依照法律法規(guī)，依照醫(yī)院制度管理醫(yī)院。
�。ǘ┙逃贫炔⑴e，增強法治意識
采取多種形式，廣泛進行法律法規(guī)教育，切實提高職工的法律素質和依法辦事的能力。深入開展法治宣傳教育，推進依法治院，依法行醫(yī)。按照重點工作，重點對院感、醫(yī)療廢物、血液透析進行培訓、制定應急預案并實施演練。
衛(wèi)生專業(yè)技術人員注重學習與本職相關的衛(wèi)生法律法規(guī)以及衛(wèi)生部門規(guī)章，做到依法開展職業(yè)活動。大力查處違規(guī)違紀事件，堅持定期檢查與突擊檢查相結合，醫(yī)院執(zhí)紀檢查與政法部門執(zhí)法檢查，對違規(guī)違紀事件發(fā)現(xiàn)一起查處一起，不姑息，不遷就，讓全院干部職工時刻繃緊法律之弦。
�。ㄈ┩晟漆t(yī)療質量管理機制，提高醫(yī)療服務質量
在與人民醫(yī)院進行融合發(fā)展的形勢下，積極利用三級醫(yī)院的先進技術平臺，規(guī)范醫(yī)療技術及醫(yī)療行為，認真落實醫(yī)療核心制度，努力提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。營造醫(yī)院良好的內部環(huán)境。以法律法規(guī)為準繩，依法開展執(zhí)業(yè)活動，利用“區(qū)辦市管醫(yī)、兩院一科”的.管理模式，規(guī)范和加強醫(yī)院行政管理，做到無醫(yī)療器械出租和承包科室現(xiàn)象，無非法從事性病、艾滋病診療活動，無利用B超非法鑒定胎兒性別和選擇性的終止妊娠手術的行為。
在法治創(chuàng)建活動中，我們雖然做了一些工作，取得了初步的成績，但與上級的要求和先進地區(qū)兄弟醫(yī)院相比仍有差距。我們一定要以創(chuàng)建活動為契機，不斷提高依法治校工作的認識和創(chuàng)建力度，為創(chuàng)建法制醫(yī)院，為辦好人民滿意的教育而不懈努力。
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