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肺部疾病治療臨床研究論文
目前電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）已成為胸外科主要手術(shù)方法之一，其微創(chuàng)和臨床優(yōu)勢已成為共識(shí)［1］。傳統(tǒng)VATS為3～4個(gè)切口，也作為臨床應(yīng)用的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其在胸部某些疾病的應(yīng)用中也存在一定的問題，因而國外有作者曾對(duì)氣胸等行單操作孔VATS，并取得了良好效果［2］，且已將其手術(shù)方式應(yīng)用于肺癌肺葉切除術(shù)［3-4］。結(jié)合我院特點(diǎn)，我科自2008年1月至2010年6月,采用單操作孔VATS治療肺部疾病158例,對(duì)其臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，探討單操作孔VATS治療肺部疾病的手術(shù)操作方法及臨床應(yīng)用效果。
1對(duì)象與方法
1.1臨床資料
本組共158例,男117例,女41例；平均年齡40.67（15～83）歲。CT顯示肺部病灶為肺部塊影、結(jié)節(jié)、空洞、肺大泡（均＞1cm）、囊腫等；病灶位于右側(cè)胸腔104例,左側(cè)胸腔48例,雙側(cè)胸腔6例（肺大泡4例、結(jié)節(jié)2例）。術(shù)前明確診斷為良性67例,肺癌3例，其余患者為術(shù)中冰凍及術(shù)后病理檢查確診。全部病種包括：氣胸及肺大泡67例、肺炎性假瘤23例、肺錯(cuò)構(gòu)瘤13例、肺硬化性血管瘤3例、肺結(jié)核球44例、肺癌8例，158例患者的臨床資料見表1。
1.2手術(shù)方式
手術(shù)方式采用雙腔氣管內(nèi)插管、全身麻醉,健側(cè)臥位,胸腔鏡鏡孔位于腋中線第7或第8肋間。根據(jù)病變部位（在第3、4、5肋間，腋中線與腋前線之間）另作1個(gè)約2～3cm切口作為操作孔，純屏幕操作,采用腔鏡切割縫合器完成楔形切除。雙側(cè)同期手術(shù)時(shí)先行右側(cè),重新擺放體位再行左側(cè)。術(shù)中胸膜腔閉鎖、粘連嚴(yán)重及出血者均在第9肋間增加一個(gè)切口，應(yīng)用單向式肺葉切除術(shù)的手術(shù)切口［5］。本組共行病變局部切除151例,單肺葉切除7例，雙側(cè)胸腔同期肺手術(shù)6例。局部切除部位:右肺110例，左肺54例。肺葉切除部位:右肺上葉1例,右肺中葉1例,右肺下葉2例;左肺下葉3例。術(shù)后引流均一次性使用聚氯氟乙烯（PVC）28號(hào)引流管，引流管均置于胸頂（圖1）�；颊咝g(shù)后均在復(fù)蘇室恢復(fù)或在胸外ICU不超過12h，若無禁忌證均回到胸外科病房。
1.3術(shù)后處理方法
術(shù)后疼痛處理均應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵（5mgloadingdosefollowedby1～1.5mg/h），均早期促使患者下床活動(dòng)。必要時(shí)應(yīng)用非甾體類止痛藥（泰勒寧或芬必得）。鎮(zhèn)痛泵于引流管拔除的同時(shí)一起停止。均根據(jù)氣體和液體量決定拍胸部X線片的時(shí)間，并根據(jù)胸部X線片結(jié)果決定是否拔除引流管。
2結(jié)果
2.1全組患者早期臨床結(jié)果
158例患者無圍手術(shù)期死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥，均無術(shù)中輸血和使用相關(guān)血液制品。4例氣胸同期行雙側(cè)手術(shù)；1例雙側(cè)肺結(jié)節(jié)患者同期行雙側(cè)肺楔形切除術(shù)，術(shù)中病理診斷均是肉芽腫性結(jié)節(jié)；1例肺癌患者行右肺上葉結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)（術(shù)中病理診斷為肉芽腫性結(jié)節(jié)），左肺下葉結(jié)節(jié)術(shù)中病理診斷為肺腺癌而行左肺下葉切除術(shù)＋系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)。所有患者術(shù)后均在術(shù)側(cè)觀察孔處置入28號(hào)引流管，頂端均在胸頂，術(shù)后均無明顯積液和積氣，順利拔除引流管。
2.2肺部良性疾病患者結(jié)果
肺局部切除患者平均手術(shù)時(shí)間18（5～60）min；平均出血33（5～95）ml，無術(shù)中輸血；術(shù)中增加切口10例，其中6例為胸膜腔閉鎖或粘連嚴(yán)重，4例為術(shù)中出血；術(shù)后平均住院時(shí)間2.5（2～4）d，平均住院費(fèi)用17884（15476～25387）元。
2.3肺癌患者結(jié)果
單肺葉切除（包括淋巴結(jié)清掃）患者平均手術(shù)時(shí)間128min（50～220min）；平均出血量180（80～478）ml，術(shù)中未輸血；術(shù)中因胸膜腔閉鎖而增加切口1例；平均住院費(fèi)用42385（38965～57695）元；術(shù)后平均住院時(shí)間4.7（4～7）d。
3討論
由于電視胸腔鏡技術(shù)的日益成熟和器械的更新，更主要的是專家操作技術(shù)的提高，使許多腔鏡下的操作可以在同一操作孔中完成，帶來更“微創(chuàng)”的效果［6］，許多作者均進(jìn)行了嘗試并積累了經(jīng)驗(yàn)。
3.1單操作孔VATS的優(yōu)勢和缺點(diǎn)
單操作孔VATS應(yīng)用于肺部手術(shù)的初衷是因?yàn)閭鹘y(tǒng)3個(gè)小切口胸腔鏡的腋后線切口具有以下不足：一是由于背部肌肉層次多、血供豐富，易出血且不易止；二是術(shù)后腋后線切口，肌肉及神經(jīng)損傷，患者常感疼痛明顯；且有感覺異常和運(yùn)動(dòng)輕度障礙［2,7］。基于以上三點(diǎn)，單操作孔切口設(shè)計(jì)主要是取消腋后線切口，而相對(duì)延長腋前線切口約0.5～1.0cm，所有操作器械均由一個(gè)操作孔進(jìn)出。同時(shí)腋前線切口相對(duì)延長后，此部位多為肋間肌，肌肉層次少，易止血且彈性高，故不會(huì)對(duì)機(jī)體造成更大的損傷，術(shù)后疼痛輕，對(duì)感覺和運(yùn)動(dòng)影響也較小。本組158例患者應(yīng)用單操作孔VATS，其中152例均順利完成手術(shù)。肺局部性手術(shù)者的手術(shù)時(shí)間、出血量和并發(fā)癥、治療費(fèi)用均與傳統(tǒng)三切口胸腔鏡手術(shù)相當(dāng)；而肺癌肺葉切除患者的出血量和手術(shù)時(shí)間均高于單向式VATS肺葉切除術(shù)［6］，分析其原因可能與手術(shù)操作者腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及單操作孔肺葉切除術(shù)自身技術(shù)要求高有關(guān)；另外器械進(jìn)出相互干擾和角度問題也是影響手術(shù)的重要因素。單操作孔VATS切口設(shè)計(jì)自身也存在以下缺點(diǎn)：一個(gè)操作孔，所有操作器械均由此口進(jìn)出，存在器械之間的相互干擾，經(jīng)常存在一個(gè)器械進(jìn)去之后，另外的器械無法進(jìn)入或無法運(yùn)動(dòng)的情況。此外，對(duì)于靠近背側(cè)或膈肌附近的病灶，顯露差，給操作帶來困難；器械需要反復(fù)，順次進(jìn)出，從而增加手術(shù)時(shí)間。另外對(duì)粘連嚴(yán)重的患者和術(shù)中出血可能導(dǎo)致手術(shù)無法操作。對(duì)初學(xué)者不易掌握，且容易造成周圍器官及組織損傷。本組158例患者中有10例術(shù)中增加切口，其中6例為胸膜腔閉鎖或粘連嚴(yán)重，4例術(shù)中出血，改為單向式肺葉切除切口，均順利完成手術(shù)。
3.2病例的選擇
由于手術(shù)切口設(shè)計(jì)本身有一定的缺陷，以此對(duì)病例的選擇十分重要，否則無法順利完成手術(shù)。從本組158例患者臨床應(yīng)用結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺良性疾病是單操作孔的最佳適應(yīng)證，尤其是氣胸或孤立性肺結(jié)節(jié)或腫塊；而胸廓有改變或畸形者，胸膜有鈣化或胸膜腔閉鎖者不適合。單操作孔肺葉切除術(shù)，我們認(rèn)為病例選擇范圍較之于傳統(tǒng)胸腔鏡要小，只有當(dāng)手術(shù)操作熟練后才能應(yīng)用；對(duì)于雙肺下葉周圍型肺癌且肺裂發(fā)育好的患者可以考慮［3］，但單操作孔對(duì)左、右隆突下淋巴結(jié)的清掃均較困難且風(fēng)險(xiǎn)大。單操作孔VATS切口設(shè)計(jì)總體遵循胸腔鏡切口設(shè)計(jì)原則。但有下幾點(diǎn)可供參考：
�。�1）鏡孔（觀察孔）距病灶要遠(yuǎn)（多用腋中線）；
（2）操作孔要根據(jù)病灶而定（腋前線與腋中線之間，第3、4、5肋間），但不能距病灶和操作部位太近，因?yàn)橛袝r(shí)2～3種操作器械進(jìn)入時(shí)，相互干擾無法完成操作，同時(shí)切割縫合器鉗口無法張開，因此要有一定距離，有時(shí)遠(yuǎn)一點(diǎn)更有利于操作；
（3）操作孔要緊貼肋骨上緣，且要垂直，不要在皮下形成隧道。
總結(jié)本組手術(shù)患者的經(jīng)驗(yàn)，單操作孔VATS可以完成大部分胸部良性疾病的手術(shù)治療，且不增加手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥及手術(shù)費(fèi)用；相反還可以降低術(shù)后疼痛和感覺運(yùn)動(dòng)異常的發(fā)病率，具有一定的臨床應(yīng)用優(yōu)勢。而對(duì)于肺癌肺葉切除術(shù)，要根據(jù)自己的實(shí)際情況及患者的情況酌情應(yīng)用。因此只要病例選擇得當(dāng)，單操作孔VATS可以作為適合患者選擇的一種手術(shù)方式。
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