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超聲乳化術(shù)角膜內(nèi)皮細胞損傷的多因素分析
【摘要】目的探討造成超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞損傷的相關(guān)因素。方法 觀察142 例手術(shù)眼，分別記錄: 核硬度、超聲總能量、術(shù)前角膜內(nèi)皮細胞密度、粘彈劑類型、撕囊方法、人工晶狀體類型、麻醉方式。術(shù)后觀察角膜內(nèi)皮細胞變化，計算術(shù)后1 周內(nèi)和3 個月后細胞損失率。應(yīng)用SPSS 統(tǒng)計軟件進行多因素相關(guān)回歸分析。結(jié)果角膜內(nèi)皮細胞損失率在術(shù)后1 周內(nèi)與核硬度、粘彈劑類型密切相關(guān); 在術(shù)后3 個月與核硬度和術(shù)前角膜內(nèi)皮細胞密度密切相關(guān)。結(jié)論 為了減少超乳術(shù)對角膜內(nèi)皮細胞的影響，有必要行角膜內(nèi)皮細胞檢查; 提高手術(shù)技巧、穩(wěn)定前房、減少能量和機械損失; 選用良好的粘彈劑; 有手術(shù)適應(yīng)證的患者應(yīng)盡早手術(shù)。
【關(guān)鍵詞】角膜內(nèi)皮細胞; 超聲乳化; 白內(nèi)障
根據(jù)有關(guān)資料角膜中央?yún)^(qū)的細胞密度與周邊區(qū)無明顯差異，可代表整個角膜內(nèi)皮細胞情況。我們隨訪觀察了行超聲乳化手術(shù)的白內(nèi)障患者術(shù)前、術(shù)后的角膜中央?yún)^(qū)0. 25mm ×0. 37mm 內(nèi)皮細胞密度的變化情況，對超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)中可能對角膜內(nèi)皮細胞造成影響的多種因素，進行了臨床前瞻性研究和統(tǒng)計學(xué)分析。
1、資料和方法
1. 1 臨床資料 自1998 年12 月在我院白內(nèi)障中心行超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的患者中，排除有既往眼部手術(shù)史、炎癥史、裂隙燈檢查有角膜病變的患者，隨機抽取135 例共142 眼進行隨訪觀察。年齡25～ 89 歲，平均(62. 25±12. 50) 歲。男54 例58 眼，女81 例84 眼。術(shù)前角膜內(nèi)皮細胞密度2 499. 56 個·mm- 2±380. 46 個·mm- 2，最低1 119個·mm- 2，最高3 521 個·mm - 2。術(shù)前和術(shù)中根據(jù)LOCS法對晶狀體核進行分級。手術(shù)由2 位醫(yī)師分別行表麻或局麻下進行，使用同一超聲乳化系統(tǒng)(oert li quiuto)。
1. 2 方法 表麻者結(jié)膜囊點滴含4g·L - 1鹽酸丁氧普魯卡因的眼用表面麻醉劑; 局麻者使用20g·L - 1的利多卡因和7. 5g·L - 1的布比卡因混合劑行球旁麻醉。作角鞏膜隧道切口，前房內(nèi)注入粘彈劑(V iscoat，Healon GV ，Rayvisc，其勝)后，使用電子透熱環(huán)形撕囊或使用5 號一次性注射針頭彎成的截囊針行連續(xù)環(huán)形撕囊。進行超聲乳化，吸盡皮質(zhì)，擴大切口后植入折疊式人工晶狀體(DgR′s Hydro F leXTM 或CORN EAL ACRYGEL ) 或PMMA 一體型人工晶狀體( CORN EAL CM 55B、DgR′s CS55B2OUV、PharmaciaCeeON TM )。術(shù)畢慶大霉素和地塞米x球旁注射。
使用非接觸式角膜內(nèi)皮鏡(NONCON ROBO SP6000)于術(shù)前、術(shù)后1 周內(nèi)及術(shù)后3 個月對角膜內(nèi)皮細胞進行隨訪觀察，并對中央?yún)^(qū)0. 25mm ×0. 37mm 范圍內(nèi)進行計數(shù)密度測量。計算術(shù)后1 周內(nèi)和術(shù)后3 個月角膜內(nèi)皮細胞損失率。
我們選擇了7 種可能對角膜內(nèi)皮細胞造成影響的因素:核的硬度、超聲總能量(超聲輸出功率與能量釋放時間的乘積)、術(shù)前角膜內(nèi)皮細胞密度、粘彈劑的類型、不同的撕囊方法(手工CCC 或電子透熱CCC)、不同的人工晶狀體(折疊式或小切口PMMA 一體型人工晶狀體)、不同的麻醉方式(表麻或局麻) ，使用SPSS 統(tǒng)計軟件對術(shù)后1 周內(nèi)及3 個月后的角膜內(nèi)皮細胞的損失率進行多元線性逐步回歸分析。當(dāng)P≤0. 05 為顯著相關(guān)，明確主要影響因素。
2、結(jié)果
對116 眼進行了術(shù)后1 周內(nèi)角膜內(nèi)皮細胞損失率的計算，為17. 84% ±12. 42% ，最低0. 37% ，最高60. 17%. 對80眼進行了術(shù)后3 個月角膜內(nèi)皮細胞損失率的計算，為14. 42% ±11. 42% ，最低為0. 16% ，最高為59. 62%. 各因素與角膜內(nèi)皮細胞損失率的多元線性回歸分析，所選用的各因素在術(shù)后1 周和術(shù)后3 個月的角膜內(nèi)皮細胞損失率呈線性相關(guān)( F = 2. 73，P = 0. 015 < 0. 05; F = 2. 628，P = 0. 018< 0. 05)。在術(shù)后1 周內(nèi)角膜內(nèi)皮細胞損失率與核硬度、粘彈劑類型呈顯著性相關(guān)( P = 0. 014; P = 0. 041) ; 在術(shù)后3個月與核硬度和術(shù)前角膜內(nèi)皮細胞密度呈顯著性相關(guān)( P= 0. 011; P = 0. 014) 。
3、討論
超聲乳化術(shù)中角膜內(nèi)皮損害導(dǎo)致術(shù)后暫時性或持續(xù)性角膜水腫是常見的并發(fā)癥之一。其原因可歸納為3 種: (1) 手術(shù)中超聲釋放的熱量和超聲振動引起的前房擾動; (2) 術(shù)中器械和晶狀體碎片的機械性損失; (3) 術(shù)中灌注液的影響。
一般認為，超聲乳化術(shù)中，使用的超聲能量越大，對角膜內(nèi)皮細胞的影響越大。而對本組資料的分析發(fā)現(xiàn)，超聲總能量并非主要相關(guān)因素。這一結(jié)果與Ken Hayash i 對839 眼的分析結(jié)果相同。說明在目前超聲手術(shù)系統(tǒng)日益完善; 囊內(nèi)超乳手術(shù)技巧的提高，乳化效率提高等，大大減少了術(shù)中所需超聲能量; 使該因素在統(tǒng)計分析中不顯示出顯著性。而核硬度其實是反應(yīng)了手術(shù)難度的綜合因素，核硬度的增加，必然導(dǎo)致超聲能量的提高、超聲時間的延長、核塊對內(nèi)皮細胞的機械損傷增加、灌注液對內(nèi)皮細胞的影響增加，這些因素的疊加使核硬度在術(shù)后短期和長期都與內(nèi)皮細胞的損傷率顯著相關(guān)。臨床上�？捎^察到IV～V 級硬核手術(shù)后短期可有角膜的彌漫性水腫，1 周后水腫消退而內(nèi)皮層的皺褶可持續(xù)較長時間。
在超乳過程中流體高速流動時，覆蓋內(nèi)皮細胞、具有良好涂布性能的粘彈劑，可起到良好的保護角膜內(nèi)皮細胞作用。實驗證明硫酸軟骨素和透明質(zhì)酸鈉的混合物(即V is2coat○R ) 有較好的涂布性，可在角膜內(nèi)皮形成一保護膜。而透明質(zhì)酸鈉可通過其在角膜內(nèi)皮細胞上的結(jié)合位點粘附于內(nèi)皮細胞層，且分子量越高，親合性越好，越不易被從角膜內(nèi)皮上清除掉。本病例組中使用了5 種不同成分、不同濃度、不同分子量的粘彈劑，對結(jié)果分析其與術(shù)后1 周內(nèi)細胞的損失率顯著相關(guān)，僅次于核的因素。有理由認為在超聲乳化手術(shù)中應(yīng)使用質(zhì)量好、對內(nèi)皮細胞保護作用強的粘彈劑。
本病例組術(shù)前角膜內(nèi)皮細胞密度2 499. 56 個·mm- 2±380. 46 個·mm- 2，與Hoffer 等對2 000 只白內(nèi)障眼進行了角膜內(nèi)皮細胞的測量的結(jié)果接近。角膜內(nèi)皮細胞可在受損后通過附近細胞變形增大和遷移來覆蓋彌補局灶性的缺失，維持正常功能，但會導(dǎo)致細胞密度的降低。Hoffer認為當(dāng)密度低于300 個·mm- 2時，角膜將失代償需行移植手術(shù)。
在500～ 1 000 個·mm- 2時為危險區(qū)。故術(shù)前角膜內(nèi)皮細胞的健康程度對術(shù)后內(nèi)皮細胞功能的維持很重要。從本組資料來看，術(shù)后3 個月后，手術(shù)創(chuàng)傷因素消除，內(nèi)皮細胞進入穩(wěn)定的修復(fù)階段后，術(shù)前內(nèi)皮細胞的健康程度相關(guān)性變得顯著。
所以術(shù)前進行角膜內(nèi)皮細胞檢查很重要，尤其是對有角膜病變、眼內(nèi)手術(shù)史和眼內(nèi)炎癥史的患者。
本資料分析結(jié)果折疊式人工晶狀體和PMMA 小切口人工晶狀體對角膜內(nèi)皮細胞損失率無明顯相關(guān)性。這一結(jié)果與Hayash i 及Kiessling 等的折疊式人工晶狀體和鞏膜隧道切口對角膜內(nèi)皮細胞影響的研究相同。
表麻下操作時，由于眼球不固定，容易造成意外的損傷，但本資料的分析結(jié)果未顯示不同麻醉方式對內(nèi)皮細胞的損失率的顯著相關(guān)性。說明在操作熟練后，可克服表麻帶來的不利因素。另外撕囊方式的不同也與角膜內(nèi)皮細胞損失率無明顯相關(guān)。
綜上所述，為了減少超聲乳化術(shù)對角膜內(nèi)皮細胞的影響，應(yīng)用囊內(nèi)超乳核劈核分核等技術(shù); 降低超聲能量; 縮短手術(shù)時間; 減少核塊及灌注液的機械損傷，同時使用高質(zhì)量的粘彈劑。對可疑內(nèi)皮功能欠佳的患者要術(shù)前行內(nèi)皮細胞檢查。要轉(zhuǎn)變以往“白內(nèi)障成熟了才能手術(shù)”的觀點，建議有手術(shù)指征患者盡早手術(shù)，核硬度相對較低，手術(shù)難度小，術(shù)后效果佳，對患者和醫(yī)師都有利。
參考文獻
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【超聲乳化術(shù)角膜內(nèi)皮細胞損傷的多因素分析】相關(guān)文章：
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