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橈動(dòng)脈直接穿刺法在血液透析中的應(yīng)用
論文關(guān)鍵詞 橈動(dòng)脈 直接穿刺 血液透析
論文摘要 目的：探討橈動(dòng)脈直接穿刺法在血液透析中的應(yīng)用效果。方法：對(duì)2005年1月～2007年12月收治的540例急慢性腎衰非造瘺患者行橈動(dòng)脈直接穿刺進(jìn)行血液透析，進(jìn)行回顧性分析，并在傳統(tǒng)常規(guī)穿刺的基礎(chǔ)上，對(duì)穿刺點(diǎn)的選擇和操作方法進(jìn)行了改進(jìn)。結(jié)果：橈動(dòng)脈直接穿刺1次成功率達(dá)95%，與傳統(tǒng)常規(guī)穿刺法相比，穿刺成功率提高18%，而且穿刺部位保護(hù)良好，無(wú)發(fā)生感染和出血等并發(fā)癥。結(jié)論：橈動(dòng)脈直接穿刺法操作簡(jiǎn)單，能迅速建立血管通路進(jìn)行血液透析，且創(chuàng)傷小、易止血，病人易于接受。只要操作得當(dāng)，護(hù)理到位，可作為中短期維持性血液透析的血管通路，也可在長(zhǎng)期血液透析中應(yīng)用。
資料與方法
2005年1月～2007年12月我院收治540例橈動(dòng)脈直接穿刺的血液透析患者，男297例，女243例；年齡14～88歲，平均47.6歲。其中急性腎功能衰竭有108例，透析次數(shù)3～21次，平均13.2次，平均每次透析穿刺次數(shù)約1.06次；慢性腎功能衰竭315例，透析次數(shù)2～650次，平均30.9次，平均每次透析穿刺次數(shù)約1.05次；其他灌流、置換117例，治療次數(shù)1～4次，平均1.6次，平均每次治療穿刺次數(shù)約1.16次。以上透析治療的血流量均達(dá)150～280ml/分鐘�，F(xiàn)有57例仍然在行維持性血液透析。
方法：要了解橈動(dòng)脈在解剖學(xué)上的位置、走向及周?chē)M織結(jié)構(gòu)情況。定位以橈骨莖突為基點(diǎn)，向尺側(cè)移動(dòng)1.0cm，再向掌的方向下移0.5cm，用中、示指摸觸感覺(jué)到較為強(qiáng)烈的搏動(dòng)，此時(shí)即可以確定該點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)。穿刺方法：患者取仰臥位，穿刺側(cè)手臂放松稍微外展，穿刺部位進(jìn)針點(diǎn)，下墊小布卷，嚴(yán)格按無(wú)菌操作規(guī)程執(zhí)行，消毒鋪巾，先用16號(hào)透析穿刺針連接透析管道的動(dòng)脈端，或連接一次性5ml注射器。操作者用上述定位方法左示指摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處稍穩(wěn)住，左拇指壓住患者腕部并拉緊皮膚，穿刺角度30°～40°，當(dāng)穿刺針進(jìn)入皮下時(shí)，開(kāi)放穿刺針止血夾，針尖抵達(dá)橈動(dòng)脈表面用略帶沖擊的力量將針尖刺入橈動(dòng)脈內(nèi)，常有突破堅(jiān)韌組織的落空感，且有鮮紅血液流出，并可見(jiàn)血液搏動(dòng)，表示穿刺成功，穿刺針已進(jìn)入橈動(dòng)脈血管內(nèi)，此時(shí)，將針再進(jìn)入血管內(nèi)0.5cm左右，即可固定穿刺針。透析結(jié)束時(shí)，用75%酒精消毒穿刺部位，再用無(wú)菌紗布卷成似中示指大小的紗布球，快速壓迫動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，壓迫時(shí)間20～30分鐘，壓力中等，一般接近觸骨感，并用膠布稍加壓固定1～2小時(shí)。
學(xué)方法：計(jì)數(shù)資料采用X2。
結(jié) 果
本組資料結(jié)果表明，穿刺成功率可達(dá)95%，與文獻(xiàn)報(bào)道的傳統(tǒng)穿刺法1次成功率為77%比較，提高了18%。本組病例中穿刺部位保護(hù)良好，未發(fā)現(xiàn)因穿刺或穿刺不當(dāng)引起的感染或出血等并發(fā)癥。
護(hù)理體會(huì)
充分做好穿刺前的準(zhǔn)備，保證操作順利進(jìn)行。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者多交談，說(shuō)明穿刺目的及注意事項(xiàng)，消除患者緊張和恐懼情緒，減輕病人的壓力，更好配合治療。穿刺時(shí)要摸清血管的位置、走向，準(zhǔn)確選擇穿刺部位�？刹皇褂镁致檎�，盡量不選用局麻，以免因局麻引起局部腫脹，增加穿刺的困難。
熟練掌握穿刺技術(shù)，確保穿刺成功。要做到充分暴露穿刺部位，摸清血管的走向，確定橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯的位置，先穿刺進(jìn)針至皮下，然后沿血管壁進(jìn)入血管，見(jiàn)有沖擊力的回血和搏動(dòng)后固定針翼。剛開(kāi)始血液透析時(shí)血流量欠佳，大多是血管痙攣所致，只要穿刺到位，血流量會(huì)逐漸改善[1]。本組206例較為緊張的患者，開(kāi)始透析時(shí)血流量80～100ml/分，0.5～1小時(shí)后，病人情緒逐漸穩(wěn)定，血流量可達(dá)150～200ml/分。
根據(jù)病人的不同情況，靈活掌握操作方法。對(duì)維持性血液透析患者，透析初期，橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的位置要固定。肥胖者前臂寬厚，進(jìn)針深度要調(diào)整稍深。老年及瘦弱型患者，由于此類(lèi)病人皮下脂肪少，橈動(dòng)脈直接穿刺進(jìn)針時(shí)，不但要繃緊皮膚，而且進(jìn)針的角度不可過(guò)大，見(jiàn)到回血立即固定穿刺針柄，防止滑脫。對(duì)急性腎衰、物中毒和煩躁不安的患者，穿刺前給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，穿刺點(diǎn)應(yīng)予局麻，這既可提高穿刺的成功率，又可較有效的血管痙攣，改善透析時(shí)的血流量。此類(lèi)病人穿刺成功后進(jìn)行透析時(shí)，一定要有專(zhuān)人看護(hù)，以免透析過(guò)程中，病人出現(xiàn)煩躁，穿刺針脫出。本組有20例較為煩躁的患者，給予適量的鎮(zhèn)靜劑和局部麻醉后，再行橈動(dòng)脈直接穿刺，均獲得一次成功。
做好穿刺部位的保護(hù)，嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生，為橈動(dòng)脈穿刺創(chuàng)造良好的條件。①要嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺點(diǎn)及周?chē)粲衅つw感染，不要在該處穿刺進(jìn)針，以免該處皮膚感染擴(kuò)散，細(xì)菌進(jìn)入血管內(nèi)和加重瘢痕反應(yīng)，給以后的穿刺增加困難。此外，不可在一處反復(fù)穿刺，以免損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，引起動(dòng)脈內(nèi)膜炎或動(dòng)脈血栓形成。②透析完畢后拔出橈動(dòng)脈穿刺針時(shí)，要做好穿刺點(diǎn)的壓迫和觀察，防止穿刺點(diǎn)出血、血腫、動(dòng)脈瘤形成和減少瘢痕的發(fā)生。穿刺針拔出后，要用自制無(wú)菌紗布球?qū)?zhǔn)穿刺針眼，然后用手指壓迫20～30分鐘，再用膠布環(huán)形固定，持續(xù)按壓1～2小時(shí)，透析結(jié)束24小時(shí)后，可用溫水對(duì)穿刺部位進(jìn)行熱敷，3～4小時(shí)/日，以減少瘢痕形成和提高穿刺成功率[2]。③加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理穿刺部位的并發(fā)癥。穿刺部位保護(hù)的好壞，關(guān)系到后面穿刺能否成功的關(guān)鍵，因此對(duì)患者及家屬要反復(fù)指導(dǎo)，透析完畢拔出橈動(dòng)脈穿刺針后，要按規(guī)定對(duì)針眼按壓，要有足夠的時(shí)間，不能因按壓時(shí)感到穿刺點(diǎn)疼痛，而放松了按壓的力量或按壓不對(duì)點(diǎn)以及時(shí)間過(guò)短，而造成皮下滲血、腫脹、硬結(jié)，甚至形成動(dòng)脈瘤，影響往后的穿刺。另外，穿刺部位要注意保持清潔，防止感染。解除穿刺點(diǎn)壓迫后，要注意觀察有無(wú)出血和血腫，如有出血要用手壓迫，及時(shí)找醫(yī)護(hù)人員處理；如有血腫，當(dāng)天可以冷敷，次日可用溫水或75%酒精清潔消毒穿刺部位及周?chē)つw，然后用喜療妥軟膏，每天2次沿橈動(dòng)脈走向涂抹或按摩。這既可防止橈動(dòng)脈反復(fù)穿刺而引起的皮下硬結(jié)和炎癥反應(yīng)，又能起到軟化血管的作用，有利于下次穿刺的順利進(jìn)行。
參考文獻(xiàn)
1 林惠鳳.實(shí)用血液凈化護(hù)理.第1版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005：28-29.
2 湯維波，詹學(xué)哲，屈艷萍.對(duì)維持血液透析患者行橈動(dòng)脈直接穿刺的探討.黑龍江，2001，12(19)：938.
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