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門(mén)肺高壓
畢業(yè)論文門(mén)肺高壓,肝肺綜合征與肝移植術(shù)前評(píng)估
張歡 楊拔賢
北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科
【POPH的發(fā)病機(jī)制】
門(mén)肺高壓的組織學(xué)改變包括滲出,中層平滑肌增厚,肺小動(dòng)脈纖
維化1-2.造成這些改變的原因有:門(mén)靜脈高壓引起全身炎性改變,肝
硬化病人由于存在門(mén)腔分流和肝吞噬細(xì)胞功能下降,使循環(huán)中的細(xì)菌
或來(lái)自胃腸道的細(xì)菌內(nèi)毒素進(jìn)入肺循環(huán)3-4.肺血管內(nèi)巨噬細(xì)胞廣泛聚
集并黏附于肺血管內(nèi)皮,使肺吞噬細(xì)胞活性增強(qiáng).激活的巨噬細(xì)胞釋
放出各種細(xì)胞因子,包括腫瘤壞死因子-β,生長(zhǎng)因子和NO,它們都
與這些病人的肺血管病變有關(guān);由于存在門(mén)腔分流和肝代謝損害,體
內(nèi)血管收縮和舒張物質(zhì)間原有的平衡被打破,這些物質(zhì)進(jìn)入肺循環(huán)后
引起肺血管病理性病變.門(mén)靜脈高壓伴有血小板數(shù)量減少,血小板攝
取5-羥色胺的能力下降,使血漿游離5-羥色胺水平增高,促進(jìn)肺血
的收縮.
【POPH的診斷和分級(jí)】
與體循環(huán)相比,肺循環(huán)是1個(gè)低壓低阻力的血管回路.嚴(yán)重肝病
病人往往存在高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài),表現(xiàn)為心排出量(CO)增加,全身
血管阻力降低.心衰,心肌病,容量過(guò)負(fù)荷,肺血管血栓形成或纖維
化均可引起肺血管阻力(PVR)增加,造成肺動(dòng)脈壓力增高,因此通
過(guò)置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)定肺血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),準(zhǔn)確分析引起肺動(dòng)脈高壓
中華麻醉在線 http://www.csaol.cn 2007年9月
的病因非常重要.
POPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:平均肺動(dòng)脈壓(MPAP)>25mmHg(靜
息時(shí))或>30mmHg(運(yùn)動(dòng)時(shí)),同時(shí)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)240dyne.s.cm-55.PVR=(MPAP-PCWP)/CO.PVR
是1個(gè)很重要的參數(shù),因其代表右室的后負(fù)荷.右室功能好壞是肝移
植手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之1,因?yàn)橛沂夜δ懿蝗蛩ソ邔?dǎo)致中心靜
脈壓增加,繼而傳遞至肝靜脈引起新肝瘀血,引起肝臟衰竭.
門(mén)肺高壓可進(jìn)1步分為輕度(MPAP25~35mmHg),中度
(MPAP35~45mmHg)和重度肺高壓(MPAP>45mmHg).肝硬化和門(mén)
脈高壓病人中約有20%左右MPAP中度增加6.這種MPAP的增加最
常見(jiàn)于高心排出量(PVR正常或偏低),或者由于容量超負(fù)荷(PCWP
增加).在這些情況下,由于在肺動(dòng)脈水平不存在病理學(xué)改變,因此
不應(yīng)該被歸為門(mén)肺高壓,也不需要采取特殊措施.真正的門(mén)肺高壓見(jiàn)
于3.1~4.7%的肝硬化病人,如不采取治療措施,這類病人有較高的
死亡率7.中重度肺動(dòng)脈高壓由于肺血管中層廣泛增生引起PVR增高,
導(dǎo)致病人平均存活時(shí)間只有6個(gè)月左右8.當(dāng)PVR增加時(shí),分流增加
從而影響氧合,同時(shí)也會(huì)增加腦和全身栓塞的風(fēng)險(xiǎn).
【臨床表現(xiàn)】
對(duì)于主訴有靜息或運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難的門(mén)靜脈高壓病人,應(yīng)評(píng)價(jià)其
是否存在POPH.但對(duì)于嚴(yán)重衰竭,大量腹水的晚期肝病病人,呼吸
困難這個(gè)癥狀非常常見(jiàn).對(duì)所有準(zhǔn)備行肝移植手術(shù)的病人,應(yīng)常規(guī)行
心臟功能評(píng)估,包括超聲心動(dòng)圖.嚴(yán)重POPH的臨床表現(xiàn)可表現(xiàn)為胸
部不適和暈厥.聽(tīng)診可聞P2亢進(jìn),3尖瓣返流雜音,體檢可見(jiàn)頸靜
脈充盈,右室增大以及存在右心功能不全表現(xiàn).胸片顯示肺動(dòng)脈增粗
或心臟增大,肺功能檢查顯示肺內(nèi)CO彌散能力降低(DLco).動(dòng)脈
血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為輕到中度低氧血癥.肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差(A-aDO2)
增加,PaCO2降低9.ECG顯示右房增大,右室肥厚或電軸右偏.
經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查可見(jiàn)3尖瓣噴射血流,肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,
室間隔反向運(yùn)動(dòng),右室肥厚和/或擴(kuò)張,估計(jì)右室收縮壓增加.這些
指標(biāo)結(jié)合門(mén)靜脈高壓提示POPH.如需確診,應(yīng)置入右心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺
血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo).1份回顧性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)如超聲心動(dòng)圖篩查估計(jì)右
室收縮壓>50mmHg,應(yīng)行肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢查10.1份前瞻性研究發(fā)現(xiàn)
對(duì)超聲心動(dòng)圖估計(jì)右室收縮壓>30mmHg的病人置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管,診
斷POPH的敏感性,特異性,陽(yáng)性預(yù)測(cè)率,陰性預(yù)測(cè)率分別為100%,
96%,59%和100%7.國(guó)外1些大的移植中心,對(duì)等候肝移植的病人,
每年常規(guī)行超聲心動(dòng)圖檢查,對(duì)有POPH的病人則經(jīng)常隨訪,至少每
年2到3次.
【臨床管理】
關(guān)鍵是準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)以及心臟功能,權(quán)衡利
弊,決定手術(shù)最佳時(shí)間.對(duì)于輕中度POPH病人(MPAP25~35mmHg),
圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小,但應(yīng)特別注意避免新肝再灌注后CVP過(guò)高(>
15mmHg),防止新肝充血和右心室負(fù)擔(dān)加重.這主要依靠較為精確
的容量替代治療,同時(shí)還應(yīng)通過(guò)經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲評(píng)價(jià)并維持較好的
右室功能.如果超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)右室(RV)擴(kuò)張,有可能RV不能勝
任回心血量驟然增加引起的血流動(dòng)力學(xué)變化.對(duì)此類病人,應(yīng)在術(shù)前
行多巴酚丁胺應(yīng)激試驗(yàn)(快速輸入1L液體,同時(shí)靜注多巴酚丁胺,
觀察超聲心動(dòng)圖的前后變化),以判斷RV是否可以耐受手術(shù).
中重度POPH病人圍術(shù)期發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加.統(tǒng)計(jì)
表明,術(shù)前MPAP>45mmHg的病人行肝移植手術(shù),圍術(shù)期死亡率可高
達(dá)70%11.這類病人需要延期手術(shù),同時(shí)采取積極的血管擴(kuò)張治療.
應(yīng)經(jīng)常地監(jiān)測(cè)右心功能以評(píng)價(jià)治療的有效性.只有在RV功能改善后
才可安排手術(shù).對(duì)于患有嚴(yán)重POPH的病人,可考慮心-肺-肝聯(lián)合移
植或肺-肝聯(lián)合移植.
對(duì)于MPAP在35~45mmHg的中度POPH病人的管理應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)評(píng)
估.術(shù)前采用肺血管擴(kuò)張藥治療,如依前列醇(Epoprostenol,前列
環(huán)素),可使部分病人MPAP降至35mmHg.吸入40ppmNO或吸入前列
環(huán)素PGI2,有助于改善中度POPH病人的肺高壓狀態(tài)12.同時(shí)行超聲
心動(dòng)圖檢查評(píng)價(jià)病人的左右心功能.如果治療后只有MPAP下降,而
RV功能并未改善,病人仍存在較大風(fēng)險(xiǎn)13.
其它可以降低POPH的措施包括使用利尿劑,它可以減少血管內(nèi)
容量,并通過(guò)減少右室前負(fù)荷肝充血.使用β-受體阻滯劑可以降低
循環(huán)中兒茶酚胺的影響.肺動(dòng)脈血管擴(kuò)張劑可以逆轉(zhuǎn)血管收縮作用,
但如果纖維化改變占據(jù)優(yōu)勢(shì)時(shí),血管擴(kuò)張藥作用不大.
合并POPH的病人如肝移植手術(shù)成功,存活率有很大的差異.1
份研究發(fā)現(xiàn)合并POPH的病人肝移植后沒(méi)有繼續(xù)使用PGI2,36個(gè)月的
死亡率高達(dá)71%14.同1個(gè)研究小組還報(bào)告移植前吸入NO然后使用
PGI2,使病人手術(shù)時(shí)MPAP<40mmHg,可以使術(shù)后存活率達(dá)到100%.
術(shù)后繼續(xù)使用PGI2治療的病人,肺動(dòng)脈壓都可以降至正常,但恢復(fù)時(shí)
間不等,從2天到18個(gè)月12.
【術(shù)中管理】
如果在手術(shù)臺(tái)上才發(fā)現(xiàn)病人有肺動(dòng)脈高壓,必須迅速做出選擇,
手術(shù)繼續(xù)還是延期 做出決定的關(guān)鍵是要看MPAP水平,是否可以通
過(guò)使用藥物使其改善,同時(shí)采用食道超聲評(píng)價(jià)RV功能.同時(shí)應(yīng)再次
確認(rèn)肺血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的準(zhǔn)確性,并排除其它診斷或干擾因素,如:
液體超負(fù)荷,心肌病,呼吸性酸中毒,兒茶酚胺產(chǎn)生過(guò)多.觀察吸入
NO后病人的反應(yīng).
決定方案:
1. 如果MPAP<35mmHg,PVR<240dynes.s.cm-5,心臟功能好,繼續(xù)
手術(shù);
2. 如果MPAP35~40mmHg, PVR<240dynes.s.cm-5,TEE證實(shí)心臟功能
好,可以嘗試將MPAP降至<35mmHg,PVR40mmHg,PVR>240dynes.s.cm-5,延期手術(shù),開(kāi)始使
用血管擴(kuò)張藥.
新肝開(kāi)放后約5%~18%的病人CO經(jīng)常升高,可以使合并POPH病
人的肺動(dòng)脈壓顯著升高,有導(dǎo)致右心衰的危險(xiǎn).右心充盈壓增加會(huì)引
起新肝充血甚至引起病人死亡.移植術(shù)后,需要繼續(xù)輸注PGI2,有時(shí)
需要連續(xù)使用18個(gè)月直至術(shù)前肺動(dòng)脈高壓改善.如果不連續(xù)使用
PGI2,肺血管的病理改變可繼續(xù)發(fā)展,病人可能因右心衰竭致死.
肝肺綜合征(Hepatopulmonary Syndrome,HPS)
HPS是指肝功能不全引起肺血管擴(kuò)張,肺氣體交換障礙,導(dǎo)致低
氧血癥及其1系列的病理生理變化和臨床表現(xiàn),多見(jiàn)于肝硬化患者.
HPS發(fā)病率為4~29%15,存在如此大的范圍是由于所采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不
同.肺氣體交換障礙導(dǎo)致的動(dòng)脈氧合異常(AaDO2增高)是HPS的重
要病理生理基礎(chǔ).
【發(fā)病機(jī)制】
1. 肺內(nèi)分流的產(chǎn)生:HPS時(shí)由于肝臟功能?chē)?yán)重受損,腸源性肺
血管活性物質(zhì)不能被肝細(xì)胞滅活造成擴(kuò)血管物質(zhì)增多,如胰高血糖
素,血管活性腸肽,前列腺素,血管緊張素Ⅱ,5-羥色胺等.肺內(nèi)皮
局部對(duì)腸源性擴(kuò)血管物質(zhì)敏感性增加.此外,肝臟功能障礙時(shí),非腸
源性肺血管擴(kuò)張物質(zhì)也增多,同時(shí)縮血管物質(zhì)減少或被抑制,引起毛
細(xì)血管前交通支開(kāi)放,形成肺內(nèi)動(dòng)靜脈右向左分流.分流量約占心排
出量的20~70%.肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張是晚期肝病病人出現(xiàn)低氧血癥的
主要原因.此時(shí),氧必須經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)距離才能到達(dá)毛細(xì)血管中央的紅細(xì)
胞,且擴(kuò)張的毛細(xì)血管使紅細(xì)胞更快地通過(guò)肺實(shí)質(zhì),因此降低了紅細(xì)
胞氧合的時(shí)間.
2. 肺血管內(nèi)吞噬細(xì)胞的誘導(dǎo)NO合成酶(主要為內(nèi)皮型NOS,
eNOS)活性表達(dá)升高使肺內(nèi)NO產(chǎn)生過(guò)多,也是導(dǎo)致HPS的原因.
3. 門(mén)脈高壓引起大量側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放,門(mén)靜脈和肺靜脈之間分流
形成,加上胸膜表面的肺動(dòng)靜脈之間交通支擴(kuò)張開(kāi)放,均是導(dǎo)致低氧
血癥的重要原因.
如毛細(xì)血管擴(kuò)張改變占優(yōu)勢(shì),病人屬于Ⅰ型HPS;如分流為主,
則屬于Ⅱ型HPS.增加吸入氣氧濃度可以改善Ⅰ型HPS患者的低氧血
癥,但無(wú)助于Ⅱ型HPS低氧的糾正.
【臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)】
HPS的癥狀和體征包括:紫紺,杵狀指,皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張(蜘
蛛痣),直立位呼吸困難,平臥時(shí)改善,氣短,低氧血癥.HPS診斷
后1年的死亡率為18%,2.5年后為41%.
診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)肝病病史;(2)無(wú)原發(fā)性心肺疾病,胸片正�；�
有間質(zhì)結(jié)節(jié)狀陰影;(3)肺氣體交換異常,低氧血癥(吸空氣時(shí)PaO2
<70mmHg和/或AaDO2大于20mmHg);(4)對(duì)比增強(qiáng)超聲心動(dòng)(微發(fā)泡
試驗(yàn))或肺灌注掃描(锝標(biāo)記的微聚集蛋白在1次灌注掃描后肺外攝
取超過(guò)5%),肺血管造影發(fā)現(xiàn)存在肺血管擴(kuò)張和(或)肺內(nèi)動(dòng)脈短路;
(5)直立位缺氧,氣短,發(fā)紺.肝硬化基礎(chǔ)上+微發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性+直
立位低氧血癥(PaO2<70mmHg),可診斷HPS,如無(wú)直立位低氧血癥,
說(shuō)明有肺毛細(xì)血管擴(kuò)張,尚未達(dá)到HPS.
【肝臟疾病合并低氧血癥病人的術(shù)前評(píng)估】
對(duì)于合并HPS的病人術(shù)前評(píng)估非常重要.相對(duì)于腎臟,心臟,代
謝和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,針對(duì)晚期肝病病人肺氣體交換異常和相關(guān)治
療措施的文獻(xiàn)較少.然而,準(zhǔn)備行肝移植手術(shù)的病人中有將近1/3存
在低氧血癥,原因包括肺內(nèi)和肺外因素.低氧血癥的程度與肝病的嚴(yán)
重程度之間沒(méi)有直接關(guān)系.Child-Pugh分級(jí)較低的肝病病人也可合
并嚴(yán)重的HPS.因此對(duì)于這類缺氧病人的術(shù)前評(píng)估逐漸受到重視:
肝病合并低氧血癥病人的術(shù)前評(píng)估:
1. 詳細(xì)了解病史;
2. 尋找與肝病相關(guān)的癥狀和體征(肝功能檢查,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),黃疸,
腹水,胃腸道出血,脾大,呼吸困難,直立位低氧血癥,紫紺,
杵狀指,皮下蜘蛛痣);
3. 如懷疑HPS,應(yīng)作相應(yīng)檢查(動(dòng)脈血?dú)夥治?肺功能測(cè)定,胸
片,胸部CT);
4. 明確是否存在肺內(nèi)血管擴(kuò)張(對(duì)比增強(qiáng)超聲心動(dòng)圖,肺灌注掃
描,肺動(dòng)脈造影);
5. 明確圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn).
嚴(yán)重肝病病人閉合氣量增加,如超過(guò)FRC,正常呼吸時(shí)即可引起
氣道早期閉合,引起低氧血癥.肝移植手術(shù)是治療HPS的唯1有效措
施,但此類病人的術(shù)中管理,特別是低氧血癥的處理有時(shí)仍非常棘手.
全身麻醉本身可使肺的通氣血流比值可發(fā)生變化,表現(xiàn)為功能余氣量
(FRC)下降和小氣道萎陷.另外,晚期肝病病人往往存在大量腹水,
胸膜滲出,肺部感染,彌散障礙以及肝移植術(shù)中使用腹部拉鉤,都可
使低氧血癥進(jìn)1步加重,增加呼吸管理的難度.術(shù)后也會(huì)增加呼吸功
能不全,肺栓塞,胸膜滲出以及通氣血流比值不匹配的風(fēng)險(xiǎn).
肝移植術(shù)后15個(gè)月可以使Ⅰ型HPS得到完全緩解16-17.而Ⅱ型
HPS需要進(jìn)1步治療,如通過(guò)介入治療堵塞大的分流血管.合并HPS
的肝移植病人的死亡率與手術(shù)時(shí)的PaO2相關(guān).有報(bào)告說(shuō)PaO250mmHg,
死亡率不到4%.術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)主要為由于存在右向左分流,易使各種栓
塞,包括氣栓直接進(jìn)入體循環(huán),對(duì)腦產(chǎn)生潛在的損害.
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