循證醫(yī)學與臨床文獻的評閱
關鍵字： 循證醫(yī)學1 什么是EBM?
EBM的宗旨是要求醫(yī)生“在為病人提供醫(yī)療照顧的過程中，自覺地、準確地和公正地運用現(xiàn)有的最佳證據(jù)，做臨床決策�！盓BM強調(diào)將個人的臨床經(jīng)驗與外部的最佳臨床證據(jù)有機地結合起來，這些外部的證據(jù)是來自于系統(tǒng)的臨床研究。個人的臨床經(jīng)驗非常重要，但它畢竟很有限，而且容易出現(xiàn)主觀的偏倚，我們需要不斷地從醫(yī)學期刊中吸收最新的、有用的、正確的臨床決策依據(jù)。
EBM的最佳證據(jù)體現(xiàn)在最新和正確兩個方面。①最新：醫(yī)學科學迅速發(fā)展，如果不保持知識更新，就會成為一名落伍的醫(yī)生。例如九十年代，甲氨蝶呤治療類風濕關節(jié)炎的地位已被確立，已有多個隨機對照臨床試驗、有Meta分析證實其療效，有多個大樣本和長期的隊列研究證實其安全性。如果你現(xiàn)在還不認識甲氨蝶呤，繼續(xù)單純用激素和非甾體抗炎藥治療進展型的類風濕關節(jié)炎，不能算是個好的風濕科醫(yī)生。②正確：世界上有數(shù)以萬計的醫(yī)學期刊，有許許多多的醫(yī)學論文，有各種各樣的臨床觀點，如果你盲目地接受一些尚未成熟的觀點或藥廠提供的治療，很可能會被誤導，例如一些醫(yī)生將環(huán)孢素A或霉酚酸酯作為治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的最佳選擇或首選藥，顯然不夠科學，因為暫無獨立或公正的(即不受藥廠旨意的)和足夠數(shù)量的隨機雙盲臨床試驗。
臨床流行病學是一門臨床科研的方法學，那么，EBM則是一門臨床實踐方法學。二者都是一名高級臨床醫(yī)生所必須掌握的臨床基礎學科。臨床流行病學與EBM有緊密的聯(lián)系，臨床流行病學為EBM提供更佳的決策依據(jù)，EBM需要借助臨床流行病學的知識，來判斷外部的證據(jù)(多來自醫(yī)學期刊的論文)是否適合于自己面對的臨床問題。因此，對于臨床醫(yī)生而言，學習和實踐EBM是以自學為基礎的，貫穿整個醫(yī)學生涯的、終身的事情。
學習EBM包括幾個方面的內(nèi)容：①學會提出臨床上需要解決的問題；②學會如何獲取有用的臨床決策依據(jù)――閱讀臨床期刊；③學會評價和判斷文獻所提供的決策依據(jù)是否可靠，或可靠程度如何；④學會如何將文獻中有效的決策依據(jù)運用于自己的臨床實踐。其中重要的內(nèi)容之一就是獲得最可靠的臨床決策依據(jù)。這要求我們學會如何評閱臨床醫(yī)學文獻；懂得識別各種臨床研究中的混雜與偏倚；清楚各種臨床研究策略的優(yōu)缺點，以及它們對臨床決策依據(jù)的貢獻。識別和控制臨床研究中的混雜與偏倚的內(nèi)容已在本刊2000年第2期討論。
2 各臨床研究策略對EBM的貢獻
按EBM觀點，對決策依據(jù)貢獻大小依次為：文獻綜合的Meta分析、隨機對照臨床試驗、隊列研究、病例對照研究、橫斷面研究、病例報告與分析。
隨機對照試驗可為EBM提供強有力的臨床決策依據(jù)，因為：①有效地消除研究中混雜因素：由于隨機分組，治療組和對照組之間除了研究因素外，其他因素基本相同；②為因果關系的推斷提供最強有力的依據(jù)：它是一個前瞻性的研究，所有研究資料均按計劃記錄，不出現(xiàn)遺漏；③研究過程的標準化：在研究中，不但入選病人有統(tǒng)一標準，治療措施和結局的評價也有統(tǒng)一的標準，使研究結果具有可重復性。然而，其不足之處在于：①它需要花費較大的人力、財力和時間；②由于倫理學等原因，許多研究課題是不能運用隨機對照試驗；③它是在人為設定條件下進行，因此研究結果的外部有效性將或多或少地受到影響。
隊列研究也有許多優(yōu)點：①為疾病的原因提供強有力的信息，該研究暴露和疾病之間有一段連續(xù)的時間，使之建立清晰的因果關系；②可直接測量暴露因素發(fā)展成疾病的危險性：③可避免暴露因素的測量偏倚，因為還不知結局；④可以同時測量已知的混雜因素：⑤可以用于檢測多個結局因素，也可以同時研究一系列暴露因素；⑥對研究少見的暴露因素尤其有用。但其缺點是：①需要花費很大的人力、財力和時間，尤其對陽性結局率較低，或從因至果的周期很長者；②對于需要隨訪時間很長的研究，開始研究時可能是一個很好的題目，研究結束時這個領域可能已經(jīng)家喻戶曉了；③暴露組和非暴露組可能會中途改變，如吸煙者中途戒煙了，造成偏倚；④容易出現(xiàn)失訪而造成偏倚。
病例對照研究作為EBM的決策依據(jù)較弱，但也有許多可取之處，其優(yōu)點是：①在分析性研究中，病例對照研究是最節(jié)省時間和費用的研究策略；②尤其適用于發(fā)病率較低的病因?qū)W研究；③適合于潛伏期較長的病變的病因?qū)W研究；④可以對一個病進行病因?qū)W的多因素分析；⑤可以用優(yōu)勢比(OR值)間接反映暴露因素對疾病的危險性。然而其缺點包括：①如果暴露是一個罕見的因素，通常難以達到滿意的研究結果；②它通常只限一個研究結局；③研究資料不能直接得出發(fā)病率和絕對危險度；④很難確立暴露因素與疾病之間的時間關系；⑤與其他分析性研究相比，病例-對照研究較容易出現(xiàn)偏倚，尤其是在病例組和對照組的選擇、暴露狀況的回憶、分組錯誤和生存狀態(tài)等方面的偏倚。3 臨床醫(yī)學文獻的評閱
閱讀一篇臨床論文后，資力較深的專家可知其是否具有實用性；經(jīng)常閱讀文獻，保持知識更新的學者，可知其是否具有先進性；然而，文章的科學性、可靠性和有效性需要有專門的知識，即臨床流行病學。
學習評閱臨床醫(yī)學文獻對臨床醫(yī)生具有重要意義。作為讀者，你可以判斷這篇文章的觀點是否可靠，能否被用于你的臨床實踐，因為醫(yī)學期刊上的觀點并非100%的正確；作為作者，當你寫成一篇論文，準備投給醫(yī)學期刊前，先自我評閱一番，可以減少退稿率，其實如果已經(jīng)有了這方面的知識和概念，你在做研究，寫文章時已經(jīng)注意了這方面的問題，又何須擔心退稿呢；作為期刊審稿人，更需要學習臨床醫(yī)學文獻的評閱，以提高期刊上論文的質(zhì)量。
下面介紹一個國際上普遍使用的臨床醫(yī)學論文評閱提綱，供讀者參考。
3.1 作者研究的目的是什么?是否為解答某個(些)研究問題或驗證某個假說?如果是的話，你能否從文章中歸納出該研究的問題或假說?這個研究問題或假說是否關于某個干預(如治療)的效果、因果關系或確定某個健康問題的強度?
3.2 文章的研究策略是什么?該研究策略用于解答上述的研究問題是否恰當?如果不恰當，這個研究所產(chǎn)生的結果有多大的價值?
3.3 該研究所演繹的總體人群是什么?樣本結構是什么?用什么方法抽樣?樣本結構能否準確地代表該研究的總體人群?是否存在抽樣偏倚?如果有偏倚，它是否危害到研究結果的外部有效性?
3.4 研究因素是什么?如何測量這些研究因素?這些測量方法是否有誤?如果有誤，是否會對結果造成明顯的偏倚?
3.5 結局因素是什么?如何測量這些結局因素?是否所有相關的結局因素均被考慮到?是否存在測量誤差?被遺漏的結局因素是否重要?測量的誤差是否使結果產(chǎn)生明顯的偏倚?
3.6 該研究中是否可能存在偏倚?包括選擇偏倚、回憶偏倚、不確定性偏倚、混雜偏倚、非隨機設計、失訪等。在實驗性研究，病例如何分組?在隊列研究，有多少完成隨訪?在病例-對照研究，對照組是否合適?是否有什么措施去避免或解決這些偏倚?這些偏倚是否危害到該研究的內(nèi)部有效性?
3.7 該研究是否考慮到樣本量的推算?研究功效是否被闡明?樣本量是否足以檢測有意義的區(qū)別?
3.8 統(tǒng)計學方法是否被闡明?是用什么方法?該方法是否適合于該研究的問題和資料?是否提供了可信區(qū)間?如果統(tǒng)計學分析的結果支持無效假說，是否提供了該研究的功效?
3.9 研究結論的引述是否根據(jù)研究分析的結果?針對研究的問題，作者作出了什么結論?根據(jù)本研究，作者是否又提出了新的假說?你同意這個結論嗎?研究結果是否能演繹到你所感興趣的醫(yī)學實踐中?你能接受這個研究結果嗎?
上述論文評閱提綱中，第一個問題是文獻評閱的要點，主要看作者是否考慮到了涉及到論文科學性的問題；中間的問題是如何解決這些問題；最后一個問題主要是確定這些問題，是否對研究的科學性造成危害。如果做研究時都考慮到這些問題，如果寫論文時都注意這些內(nèi)容，我們的臨床研究和論文質(zhì)量將會達到更高一級的水平。
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