循證醫(yī)學(xué)在影像醫(yī)學(xué)教學(xué)中的價值
【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué) 影像教學(xué) 教學(xué)方式循證醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科,在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛。探索循證醫(yī)學(xué)在影像醫(yī)學(xué)教學(xué)中價值具有重要意義。
1 循證醫(yī)學(xué)對影像醫(yī)學(xué)教學(xué)的影響
循證醫(yī)學(xué)是在臨床科研方法學(xué)的發(fā)展和完善、最佳證據(jù)數(shù)據(jù)庫的產(chǎn)生以及信息技術(shù)的發(fā)展基礎(chǔ)上形成的,是道德準則和公理在醫(yī)學(xué)上的體現(xiàn),是先進的臨床醫(yī)學(xué)模式和臨床實踐的方法論,最終目的是為了人類健康的需要[1]。循證醫(yī)學(xué)對影像醫(yī)學(xué)教學(xué)有深遠影響:促進臨床疾病醫(yī)療決策科學(xué)化和學(xué)科發(fā)展；提高臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)；培養(yǎng)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)臨床難題、關(guān)注科學(xué)發(fā)展水平的能力；加強臨床與臨床流行病學(xué)科學(xué)研究；改進臨床教學(xué)培訓(xùn)水平，為培訓(xùn)一支素養(yǎng)良好的醫(yī)學(xué)影像教師提供有力保障；為影像醫(yī)療提供可靠的科學(xué)信息，實現(xiàn)衛(wèi)生政策決策的科學(xué)化；方便病人進行自身信息檢索，監(jiān)督醫(yī)療，保障自身權(quán)益。因此，將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于影像醫(yī)學(xué)教學(xué)的目的是培養(yǎng)影像學(xué)生樹立以證據(jù)為基礎(chǔ)的科學(xué)醫(yī)學(xué)觀,培養(yǎng)學(xué)生在實踐中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力,考察學(xué)生對影像醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)基本原則、原理、基礎(chǔ)知識和基本技能的掌握,以及學(xué)生運用所學(xué)到的循證醫(yī)學(xué)知識，獨立解決學(xué)習(xí)或醫(yī)療實習(xí)中碰到問題的能力，達到活學(xué)活用的目的。
2 循證醫(yī)學(xué)對醫(yī)學(xué)影像教學(xué)的要求
2.1 循證醫(yī)學(xué)對放射科醫(yī)生自身素質(zhì)的要求
由于應(yīng)用信息技術(shù)和邏輯方法的查證、評估以及運用最新原始文獻的技能是循證醫(yī)學(xué)的重要組成部分，所以循證醫(yī)學(xué)在影像醫(yī)學(xué)實踐過程中，醫(yī)生自身素質(zhì)非常重要。放射科醫(yī)生應(yīng)把國際臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人SACKETT對實踐循證醫(yī)學(xué)者的四項要求貫穿于影像醫(yī)學(xué)的教學(xué)工作中，使學(xué)生早期接觸和熟悉這方面的內(nèi)容，可為他們在今后的醫(yī)療實踐中全面準確掌握病人病情，避免盲目、教條使用最佳證據(jù)，結(jié)合國情與病情實現(xiàn)影像診療的個體化，打下堅實的基礎(chǔ)。
循證醫(yī)學(xué)尊重權(quán)威與專家的寶貴經(jīng)驗，但不把它們視為臨床實踐的惟一主要依據(jù)。循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)和前提是對病人準確的診斷，沒有正確的診斷,治療就無從談起，再好的證據(jù)也沒有價值。這就要求放射科醫(yī)生必須經(jīng)過嚴格的基本訓(xùn)練,熟練掌握循證醫(yī)學(xué)和影像醫(yī)學(xué)的基本理論和基本技能。教會學(xué)生如何獲取真實可靠、臨床價值高、適用性強的診療證據(jù)，以指導(dǎo)自己今后的醫(yī)療實踐。同時要求放射科醫(yī)學(xué)生必須進行踏實的臨床基本訓(xùn)練，正確收集病史、查體和檢查結(jié)果，掌握病人的真實情況，善于發(fā)現(xiàn)臨床問題；注重知識的不斷豐富和更新，與時俱進，以提高影像診療的準確性。
2.2 成立以醫(yī)院為中心的多單位合作的學(xué)術(shù)機構(gòu)
目前全國各學(xué)術(shù)機構(gòu)意識到循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的必要性。1999 年四川大學(xué)華西醫(yī)院成立了我國第一個循證醫(yī)學(xué)機構(gòu)“循證醫(yī)學(xué)中心”。2000 年中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院與美國合作開展循證醫(yī)學(xué)項目研究[2]。由于循證醫(yī)學(xué)涉及面廣,對研究內(nèi)容常需要動態(tài)追蹤。因此循證醫(yī)學(xué)研究項目的順利開展，往往需要臨床醫(yī)生與臨床流行病學(xué)專業(yè)、醫(yī)學(xué)情報專業(yè)及統(tǒng)計學(xué)專業(yè)的人員共同參與,也要求科研管理工作者具有較強的組織和協(xié)調(diào)能力及相關(guān)的背景知識，并在自己的專業(yè)領(lǐng)域不斷學(xué)習(xí)新的知識[3]。因此，成立以醫(yī)院為中心的多單位合作的學(xué)術(shù)機構(gòu)，能促進多學(xué)科的滲透、交流和發(fā)展。
2.3 加強影像醫(yī)學(xué)教師專業(yè)培訓(xùn)
循證醫(yī)學(xué)是以臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)(生物)統(tǒng)計學(xué)、信息技術(shù)、最佳證據(jù)信息源(數(shù)據(jù)庫)作為學(xué)科支撐和技術(shù)支撐的臨床醫(yī)學(xué)模式。這就要求相關(guān)人員必須掌握相關(guān)學(xué)科和技術(shù)所涉及的知識和技術(shù)。為達到這一目標，可以選派中青年影像醫(yī)學(xué)教師到專門學(xué)術(shù)機構(gòu)或國外學(xué)習(xí)。只有在影像醫(yī)學(xué)教師對循證醫(yī)學(xué)整套理論和方法熟稔的基礎(chǔ)上，才能將循證醫(yī)學(xué)的“三原則”和實踐循證醫(yī)學(xué)的“五程式”[1]融于醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中，鼓勵學(xué)生進行高質(zhì)量科學(xué)研究，并從論證強度高的臨床研究、基礎(chǔ)研究和診斷措施中獲得最佳證據(jù),使學(xué)生充分領(lǐng)會循證醫(yī)學(xué)理念，達到“十年樹木，百年樹人”目的。
3 影像醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)概念的必要性和可行性
影像醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)觀點,建立適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)的新模式,對提高當前影像學(xué)生臨床思考和診療能力，具有重要的現(xiàn)實意義。放射科醫(yī)生對循證醫(yī)學(xué)概念的融會貫通，能改變以個人臨床經(jīng)驗和推論為基礎(chǔ)的認知方式、以病理生理學(xué)等實驗或臨床指標為評估標準的臨床實驗、以小范圍或小規(guī)模臨床研究為制定臨床指導(dǎo)原則的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式，達到去偽存真的目的。并能在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式基礎(chǔ)上進一步豐富和發(fā)展。臨床實踐應(yīng)以科學(xué)證據(jù)為依據(jù),強調(diào)根據(jù)證據(jù)做出醫(yī)療決策,而證據(jù)就是當代科學(xué)研究的結(jié)果。醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中同樣要求將醫(yī)生的個人專業(yè)與來自系統(tǒng)研究的科學(xué)證據(jù)相結(jié)合。
循證醫(yī)學(xué)要求放射科醫(yī)生從病人的利益出發(fā),尊重病人的意愿,結(jié)合病人的實際情況,制定切實可行的醫(yī)療方案。
所以醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)概念，是病人自身價值和愿望實現(xiàn)的要求，是培養(yǎng)具有從群體宏觀水平研究醫(yī)療決策證據(jù)能力，以及能用科學(xué)的最佳證據(jù)有效地指導(dǎo)臨床實踐醫(yī)生的要求。
醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)概念，也是最優(yōu)化個體診療原則對現(xiàn)代醫(yī)生的要求。最優(yōu)化個體治療原則是循證醫(yī)學(xué)的最大特點，即強調(diào)診斷治療方案是最適合于個人的，近期或遠期治療效果是最好的，干預(yù)措施產(chǎn)生的效益遠大于其危險性和成本[4]。
4 循證醫(yī)學(xué)在影像醫(yī)學(xué)教學(xué)中的具體應(yīng)用
4.1 循證醫(yī)學(xué)在影像醫(yī)學(xué)教學(xué)方法改進中的應(yīng)用
影像醫(yī)學(xué)是影像學(xué)生的必修課。隨著生物醫(yī)學(xué)工程、計算機、微電子技術(shù)及信息科學(xué)技術(shù)的進步,醫(yī)學(xué)影像學(xué)(技術(shù))在20世紀取得了長足的發(fā)展,使單純的放射診斷科室發(fā)展成為當今集診斷與治療于一體的大型臨床醫(yī)學(xué)影像科室。CT、MRI、DSA、CR、DR、PET、SPECT以及超聲等先進影像設(shè)備用于臨床并深刻地改變著原有影像技術(shù)教育的內(nèi)涵。先進的影像設(shè)備和技術(shù)對專業(yè)人員素質(zhì)也相應(yīng)地提出了更高的要求。如何促進高科技技術(shù)人才以及影像醫(yī)學(xué)生與高精尖設(shè)備的有機結(jié)合,形成醫(yī)學(xué)影像學(xué)先進技術(shù)與現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)影像教育管理相互配合的優(yōu)勢,是當前醫(yī)學(xué)影像技術(shù)學(xué)教育的重要課題。循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式不同,它是在以解決臨床問題為出發(fā)點的基礎(chǔ)上,提出的一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)、評價和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果指導(dǎo)臨床診斷、治療和預(yù)后的理論和方法。將這些理論和方法寓于醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中，能培養(yǎng)學(xué)生從被動學(xué)習(xí)到發(fā)現(xiàn)問題并尋找最佳科學(xué)證據(jù)以解決問題的主動學(xué)習(xí)意識和能力。因此，在實驗課教學(xué)中，為培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)的能力和習(xí)慣,我們增加對學(xué)生自學(xué)的引導(dǎo)性教育和討論性教學(xué)。并建立適應(yīng)開放實驗教學(xué)的“創(chuàng)新實驗室”，開放的時間空間、開放的實驗內(nèi)容、開放的軟件資源和開放的實驗指導(dǎo)可激勵學(xué)生的創(chuàng)造性和創(chuàng)新思維,培養(yǎng)學(xué)生的獨立工作、獨立實驗?zāi)芰?最終達到培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性和創(chuàng)新思維的目的[5～7]。
所以，在實踐醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中，運用循證醫(yī)學(xué)理念，實現(xiàn)實驗室開放以提高實驗室的利用率,提高投資效益,而且對調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性,提高他們的動手能力,培養(yǎng)高質(zhì)量的創(chuàng)新人才具有十分重要的意義。
4.2 循證醫(yī)學(xué)在數(shù)字化教學(xué)中的應(yīng)用
圖像存檔與傳輸系統(tǒng)是數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的重要環(huán)節(jié)。它能使學(xué)生以自主學(xué)習(xí)和遠程交互式學(xué)習(xí)相結(jié)合,充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、主動性和創(chuàng)造性,提高學(xué)習(xí)的興趣,變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)。因此在理論課和見習(xí)課授課過程中,我們有意識地讓學(xué)生自己尋找問題,訓(xùn)練他們發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。數(shù)字醫(yī)學(xué)圖像可同時與解剖圖譜、臨床病史體征、實驗室資料、超聲結(jié)果、手術(shù)所見及病理圖片對照。這種發(fā)現(xiàn)問題、解決問題授課模式，能啟發(fā)學(xué)生的橫向思維活動,轉(zhuǎn)變學(xué)生的思維模式,使其養(yǎng)成科學(xué)的臨床辯證思維習(xí)慣[8,9]。所以，PACS診斷工作實際是一個“自動控制系統(tǒng)”，類同于循證醫(yī)學(xué)實踐的過程，即提出臨床問題、尋找證據(jù)、結(jié)果分析、系統(tǒng)評價后的結(jié)果再服務(wù)于臨床的全過程。
總之，循證醫(yī)學(xué)為影像醫(yī)學(xué)教育改革開辟了一個嶄新的領(lǐng)域,是放射科醫(yī)生醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的趨勢。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)使學(xué)生辨別真?zhèn)蔚哪芰υ鰪�，并能運用所學(xué)得循證醫(yī)學(xué)知識客觀評價原始文獻，大大改善他們對待影像醫(yī)學(xué)專業(yè)雜志文獻的態(tài)度。為進一步提高影像醫(yī)學(xué)教學(xué)水平和質(zhì)量,為培養(yǎng)一批適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的放射科教師，要求醫(yī)生熟練掌握循證醫(yī)學(xué)的基本理論和方法，將其理念融于相關(guān)教學(xué)中，加強同國外同行交流,提高教學(xué)效果,多方位地促進醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程建設(shè)的發(fā)展。
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