基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的研究與實(shí)踐

　　【摘要】：以口腔頜面外科為試點(diǎn)，建立一套與醫(yī)院信息系統(tǒng)相兼容的數(shù)字化教學(xué)平臺(tái)，并在本科教學(xué)中進(jìn)行嘗試。結(jié)果顯示，基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的教學(xué)模式，能滿足教學(xué)的要求，有利于醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。

　　【關(guān)鍵詞】：醫(yī)學(xué);基于網(wǎng)絡(luò);臨床思維

　　醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床教學(xué)的目的是培養(yǎng)學(xué)生基本臨床知識(shí)及臨床思維能力，完成醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)變。其中學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)至關(guān)重要，是其在未來(lái)臨床工作中正確診療的根本保證[1-2]。由于網(wǎng)絡(luò)化教學(xué)的交互性、共享性、靈活性、高效性等優(yōu)勢(shì) [4]。使基于網(wǎng)絡(luò)的教學(xué)逐漸成為當(dāng)前教改的研究熱點(diǎn)。目前，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)學(xué)院校仍然采用傳統(tǒng)的教材進(jìn)行病例分析的方法，讓學(xué)生將學(xué)到的理論知識(shí)應(yīng)用到臨床分析中，以培養(yǎng)學(xué)生的分析、綜合、判斷、鑒別等臨床思維能力，該教學(xué)體系在多年的教學(xué)中發(fā)揮著巨大的作用 。但臨床思維教育不同于其他理論知識(shí)教育，要求有很強(qiáng)的實(shí)踐性，真實(shí)感。而臨床病例復(fù)雜多樣，詳實(shí)的病史資料和輔助檢查結(jié)果無(wú)法在傳統(tǒng)教學(xué)中完全體現(xiàn)出來(lái) ，因此探索一種新的教學(xué)模式，以改進(jìn)傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端，實(shí)現(xiàn)身臨其境的教學(xué)環(huán)境尤為重要。

　　1 基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的必要性與特點(diǎn)

　　傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式多采用病案討論 ，其局限性在于：教學(xué)內(nèi)容多年不變，病例是教學(xué)材料或教師講稿的簡(jiǎn)單呈現(xiàn);教學(xué)內(nèi)容的表現(xiàn)形式單一，病例討論材料只有文字性的描述，缺乏病患圖片、病變的影像學(xué)圖像或報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢查圖像等;教學(xué)過(guò)程缺乏互動(dòng)，由于教學(xué)材料的單一性，使病例討論成為教師的獨(dú)角戲，學(xué)生則是被動(dòng)的配角;教學(xué)效果無(wú)法及時(shí)反饋與評(píng)估，只是通過(guò)傳統(tǒng)的討論或問(wèn)答，缺乏幫助學(xué)生、教師了解學(xué)習(xí)該課程的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，不能使每名學(xué)生參與進(jìn)來(lái)，更不能使教師和學(xué)生了解到自身的不足之處。

　　我國(guó)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)已有2O多年，由于數(shù)字化辦公方便快捷、易于管理等優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院都相繼采用了信息管理系統(tǒng)。其中包含大量豐富、詳實(shí)的病例資料，為基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的病例數(shù)據(jù)庫(kù)提供了充足的資源。相對(duì)于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的數(shù)字化教學(xué)平臺(tái)臨床病例豐富，資料詳實(shí)全面，可實(shí)現(xiàn)師生間的教學(xué)互動(dòng)。

　　2 基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的數(shù)字化教學(xué)平臺(tái)設(shè)計(jì)與開(kāi)發(fā)

　　2.1 基本思路與方法以口腔頜面外科為試點(diǎn)，基于ASP結(jié)合Access的技術(shù)，開(kāi)發(fā)一套與醫(yī)院信息系統(tǒng)相兼容的數(shù)字化教學(xué)平臺(tái)。平臺(tái)以網(wǎng)頁(yè)形式面向本校學(xué)生，學(xué)生和教師通過(guò)賬號(hào)密碼進(jìn)行訪問(wèn)。采用自己開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)的涵蓋常見(jiàn)口腔頜面外科疾病相關(guān)資料的數(shù)據(jù)庫(kù)，集文本、圖形及影像學(xué)等資料。管理員可進(jìn)行后臺(tái)操作，添加或刪除病例及其他資料。學(xué)生在線學(xué)習(xí)病例，參看詳實(shí)的相關(guān)資料;同時(shí)，該平臺(tái)具備隨堂測(cè)試、討論答疑、考核評(píng)估的功能。

　　平臺(tái)處在Internet環(huán)境，采取瀏覽器模式，服務(wù)器采用Windows XP操作系統(tǒng)，學(xué)生和教師在授權(quán)的Pc上通過(guò)瀏覽器訪問(wèn)系統(tǒng)。利用ASP和數(shù)據(jù)庫(kù)相結(jié)合的技術(shù)實(shí)現(xiàn)預(yù)定的學(xué)習(xí)功能，平臺(tái)適用于Windows98/XP/vista及Windows 7操作系統(tǒng)，教學(xué)平臺(tái)建設(shè)流程如圖所示。

　　2.2 關(guān)鍵技術(shù)的實(shí)現(xiàn)與應(yīng)用

　　2.2.1 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立首先基于Microsoft Access2003進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)發(fā)，代碼設(shè)計(jì)為VB。存儲(chǔ)有關(guān)口腔頜面外科包括唇腭裂、腫瘤以及頜面部畸形整復(fù)等各種常見(jiàn)疾病的患者病案資料信息，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)信息的添加、修改、刪除工作。醫(yī)師在臨床工作中按照教學(xué)要求收集病例，病例的選擇為臨床工作中的真實(shí)病例，并且包括細(xì)致的病史和檢查圖片，輔助診斷的結(jié)果以及治療前后的對(duì)比照片和預(yù)后情況。根據(jù)現(xiàn)有教學(xué)條件，插入原教學(xué)所用的錄像，例如“頜面部解剖視頻”、“單側(cè)唇腭裂旋轉(zhuǎn)推進(jìn)修復(fù)法操作錄像”、“經(jīng)口內(nèi)下頜支斜行(垂直)切開(kāi)術(shù)操作錄像”等。

　　在Access 2003中新建數(shù)據(jù)庫(kù)，并建立表格進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)信息的處理，將病例資料等數(shù)據(jù)直接輸入數(shù)據(jù)庫(kù)。分別建立如下類型的表格：教師賬號(hào)表格、題庫(kù)表格、案例分析表格、學(xué)生評(píng)估表格、留言內(nèi)容表格等。該數(shù)據(jù)庫(kù)中有三類成員：數(shù)據(jù)庫(kù)管理員、教師、學(xué)生，按每個(gè)使用者所享有的功能和權(quán)限不同分成三個(gè)賬戶建立表格。管理員賬戶擁有進(jìn)行所有信息管理的權(quán)限，實(shí)現(xiàn)有關(guān)醫(yī)學(xué)集成文本、圖形及影像學(xué)資料等動(dòng)態(tài)的添加、修改、插入、刪除功能。學(xué)生賬號(hào)可查看詳實(shí)資料、隨堂測(cè)試、討論答疑等。教師賬號(hào)擁有管理試題及標(biāo)準(zhǔn)答案、查看學(xué)生所選學(xué)習(xí)資料及作答情況、瀏覽學(xué)生留言并進(jìn)行評(píng)論等相關(guān)管理功能。學(xué)生及教師成績(jī)測(cè)評(píng)利用Microsoft visualstudio 2.0的水晶報(bào)表組件實(shí)現(xiàn)對(duì)相關(guān)表格的統(tǒng)計(jì)，答疑功能則利用ASP腳本技術(shù)建立留言板實(shí)現(xiàn)。

　　2.2.2 網(wǎng)絡(luò)化的實(shí)現(xiàn)及主要功能模塊設(shè)置 網(wǎng)絡(luò)化的實(shí)現(xiàn)是以ASP.NET為開(kāi)發(fā)工具，以VB Script為開(kāi)發(fā)語(yǔ)言。Access用以存儲(chǔ)和管理重要信息數(shù)據(jù)所需，生成窗體(表單)、查詢報(bào)表和應(yīng)用程序等。

　　利用ASP與Access 2003數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)合的技術(shù)建立醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模擬平臺(tái)，以交互式的動(dòng)態(tài)Web頁(yè)面將其呈現(xiàn)出來(lái)。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)前臺(tái)全部功能模塊有：

　　用戶登錄、各科病例、知識(shí)要點(diǎn)、參考資料、拓展學(xué)習(xí)、隨堂測(cè)試、討論答疑、學(xué)生考核評(píng)估、教師考核評(píng)估等�，F(xiàn)將關(guān)鍵功能模塊加以說(shuō)明;·各科病例：含詳實(shí)的病史和輔助檢查資料。

　　例如在口腔頜面部腫瘤病例中包含了：病史治療、x線片影像、計(jì)算機(jī)體層掃描攝片、磁共振成像圖片、反射性核素顯像檢查結(jié)果，穿刺及細(xì)胞學(xué)檢查、活體組織檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果、手術(shù)術(shù)式和治療方案等，以及患者治療過(guò)程中前后對(duì)比照片。各科病例包含常見(jiàn)病種，各個(gè)病種又根據(jù)教學(xué)目的提供典型病例以供專題學(xué)習(xí)。學(xué)生可從數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)表中讀取指定的病例以供學(xué)習(xí)。

　　隨堂測(cè)試：題型包括填空、選擇、問(wèn)答，以實(shí)現(xiàn)教學(xué)考核的目的。測(cè)試題可呈現(xiàn)病例的相關(guān)圖像，以及影像資料。問(wèn)答題則綜合了臨床資料和虛擬醫(yī)療環(huán)境，鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)動(dòng)自己的思維提出診治方案。

　　討論答疑：是留言板形式。學(xué)生將口腔頜面外科病例學(xué)習(xí)過(guò)程中所遇見(jiàn)的問(wèn)題提交到留言板上，由其他學(xué)生或教師進(jìn)行討論和回答，教師也可主動(dòng)在此提出話題以供討論。學(xué)生通過(guò)對(duì)病例的討論，由帶教教師指導(dǎo)和評(píng)價(jià)，完成了良好的互動(dòng)。同時(shí)，留言板數(shù)據(jù)可長(zhǎng)期保存，建立了長(zhǎng)期的互動(dòng)教學(xué)模式。

　　考核評(píng)估：在線評(píng)估考核模塊可進(jìn)行階段測(cè)試，包括期中、期末考試。學(xué)生進(jìn)入考核界面進(jìn)行答題，教師通過(guò)后臺(tái)管理添加或刪除試題，查看或修改標(biāo)準(zhǔn)答案。教研室根據(jù)此項(xiàng)考核結(jié)果進(jìn)行分析與統(tǒng)計(jì)，完成教學(xué)效果評(píng)估。

　　2.3 平臺(tái)的運(yùn)用說(shuō)明以口腔頜面部腫瘤病案分析為例進(jìn)行說(shuō)明。首先，學(xué)生賬號(hào)登陸后，根據(jù)課程教學(xué)目的和要求選擇口腔頜面部腫瘤中的口腔頜面部骨源性肉瘤病案。

　　其所含病案豐富，單個(gè)病種即包含5份詳實(shí)的病案，由口腔腫瘤科醫(yī)師在本院臨床實(shí)際工作當(dāng)中收集。

　　其內(nèi)容緊密結(jié)合臨床，均包括患者病案號(hào)，信息管理系統(tǒng)中的臨床病史資料，患者人院時(shí)正面及側(cè)面照片兩張。X線片、CT片圖像(由影像科提供)，放射性核素檢查圖像、活體組織檢查及細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果報(bào)道等。學(xué)生可根據(jù)自身情況選擇第一份或多份進(jìn)行學(xué)習(xí)。

　　學(xué)生通過(guò)該平臺(tái)接觸到的內(nèi)容更加豐富多樣。首先在查閱病案的過(guò)程中，學(xué)生可參閱附錄的知識(shí)要點(diǎn)，如《骨源性肉瘤診斷與鑒別診斷要點(diǎn)》、《病歷分析注意事項(xiàng)》等。附錄的參考資料則有《口腔頜面部正常解剖x線影像》、《骨源性肉瘤生物學(xué)行為》等內(nèi)容。學(xué)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)閱讀病例后即進(jìn)行答題。問(wèn)題的設(shè)置基于臨床資料，要求學(xué)生提出診斷及診斷依據(jù)，并提出進(jìn)一步檢查和治療的意見(jiàn)，部分選擇題包括臨床真實(shí)的影像學(xué)檢查圖片或其他輔助檢查圖片，學(xué)生作答結(jié)果得到實(shí)時(shí)反饋，此次作答結(jié)果也將保存，作為平時(shí)成績(jī)以供期末對(duì)學(xué)生進(jìn)行總體評(píng)分。拓展學(xué)習(xí)部分的內(nèi)容為口腔頜面部腫瘤的最新研究進(jìn)展相關(guān)文獻(xiàn)。在學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中所有疑問(wèn)均可在留言板提出，所有聯(lián)網(wǎng)內(nèi)學(xué)生有權(quán)限查看并參與討論，教師在此作答，進(jìn)行指導(dǎo)分析。

　　3 數(shù)字化教學(xué)平臺(tái)的實(shí)踐及效果

　　對(duì)象為2006級(jí)口腔臨床專業(yè)學(xué)生共計(jì)80名，分兩班，其中一班38人，二班42人，兩班學(xué)生的性別、年齡、往期成績(jī)均無(wú)顯著差異。隨機(jī)抽樣的方法決定一班為對(duì)照組，按傳統(tǒng)的教學(xué)方法進(jìn)行講授;二班為實(shí)驗(yàn)組，使用數(shù)字化教學(xué)平臺(tái)授課。授課教師為參與該研究的教師，熟練掌握教學(xué)平臺(tái)和傳統(tǒng)教學(xué)方法。

　　課堂內(nèi)容分為8個(gè)學(xué)時(shí)完成。一班由教師按照傳統(tǒng)的病例討論方法進(jìn)行。二班由教師使用數(shù)字化教學(xué)平臺(tái)進(jìn)行教學(xué)，數(shù)字化教學(xué)平臺(tái)實(shí)踐教學(xué)和評(píng)價(jià)的總體流程。

　　課程結(jié)束后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行考核成績(jī)統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)驗(yàn)組成績(jī)?yōu)?89.3±7..2)分;對(duì)照組為(80.2±6.4)分，兩組成績(jī)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)�？梢�(jiàn)通過(guò)該平臺(tái)學(xué)生對(duì)所學(xué)的病例要相對(duì)于通過(guò)傳統(tǒng)病例分析教學(xué)更為有效，學(xué)生對(duì)知識(shí)要點(diǎn)理解深刻。教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)表和調(diào)查問(wèn)卷顯示，88%的學(xué)生認(rèn)為本次課程較傳統(tǒng)的病例討論生動(dòng)真實(shí)，通過(guò)內(nèi)置的問(wèn)答功能，能及時(shí)檢測(cè)出自己真實(shí)的掌握情況，評(píng)估功能則能使問(wèn)題實(shí)時(shí)反饋給教師，得到有針對(duì)的指導(dǎo)，對(duì)自己理解掌握知識(shí)要點(diǎn)幫助很大。課堂中觀察到學(xué)生在接觸更為直觀的病例時(shí)激發(fā)了自身濃烈的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生在分析病例時(shí)臨床思維顯得清晰、嚴(yán)謹(jǐn)和富于理性。

　　4 總結(jié)與討論

　　該研究著眼于基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。在醫(yī)院大力發(fā)展知識(shí)經(jīng)濟(jì),促使我國(guó)生產(chǎn)力迅速發(fā)展信息管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，共享病例資料，建立用于教學(xué)的病例討論數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)資料的豐富性與完整性，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。按教學(xué)需求選擇病史資料、影像學(xué)檢查(如CT、MRI、B超)、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告(如血液檢查、病理學(xué)檢查)等，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和綜合分析能力;在豐富的病案中，學(xué)生可以選擇學(xué)習(xí)素材，實(shí)現(xiàn)學(xué)生與教學(xué)素材的互動(dòng)。教師根據(jù)學(xué)生的問(wèn)答情況，掌握學(xué)生的理論知識(shí)應(yīng)用以及臨床分析中存在的問(wèn)題，并進(jìn)行針對(duì)性的講解，實(shí)現(xiàn)教師和學(xué)生的互動(dòng)_l �，F(xiàn)代教育技術(shù)和教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合，形成一套較為完善的、富有特色的、先進(jìn)的現(xiàn)代教育技術(shù)教學(xué)體系，適用于提高和培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。

　　在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，平臺(tái)運(yùn)行穩(wěn)定良好。最后根據(jù)課堂觀察、問(wèn)卷調(diào)查及成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)總結(jié)得知，基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的方法是科學(xué)、有效、可行的。在運(yùn)行過(guò)程中，我們也發(fā)現(xiàn)了平臺(tái)存在的缺陷：首先數(shù)據(jù)庫(kù)中所收納的病例是由各個(gè)醫(yī)師收集上傳，暫時(shí)沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，故存在一定的個(gè)人淺談我國(guó)可持續(xù)消費(fèi)和新經(jīng)濟(jì)革命主觀性。在線討論模塊現(xiàn)采用留言板形式，信息交流有一定的延滯，未來(lái)考慮加入實(shí)時(shí)討論功能。

　　另外，平臺(tái)在電教室試運(yùn)行的過(guò)程中也出現(xiàn)過(guò)個(gè)別電腦無(wú)法登陸等問(wèn)題，經(jīng)過(guò)調(diào)試得以改善，穩(wěn)定性有待提高。今后我們將對(duì)平臺(tái)進(jìn)一步優(yōu)化，以期運(yùn)行便捷穩(wěn)定，同時(shí)也將完善病例資料和試題。

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