叉車工安全承諾書（精選6篇）
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叉車工安全承諾書1
為認(rèn)真貫徹落實(shí)國家“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)工作方針，貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)法》、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)，保證特種設(shè)備的安全運(yùn)行，我單位承諾做到以下幾點(diǎn)：
一、嚴(yán)格執(zhí)行《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》和有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、行政法規(guī)的規(guī)定，保證特種設(shè)備的安全使用。確保不發(fā)生一起因鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重機(jī)械、叉車、大型游樂設(shè)施等特種設(shè)備操作引起的職工死亡事故或直接經(jīng)濟(jì)損失10萬元以上的事故，也不發(fā)生造成重大社會影響的其他各類特種設(shè)備事故。
二、使用符合安全技術(shù)規(guī)范要求的特種設(shè)備。特種設(shè)備投入使用前，核對設(shè)計(jì)文件、產(chǎn)品質(zhì)量合格證明、安裝及使用維修說明、監(jiān)督檢驗(yàn)證明等文件。
三、按規(guī)定設(shè)置特種設(shè)備安全管理機(jī)構(gòu)或者配備專職、兼職的安全管理人員，建立健全特種設(shè)備安全管理制度和崗位安全責(zé)任制度。保證必要的安全和節(jié)能投入。
四、主動(dòng)辦理特種設(shè)備使用登記。特種設(shè)備存在嚴(yán)重事故隱患，無改造、維修價(jià)值，或者超過安全技術(shù)規(guī)范規(guī)定使用年限，及時(shí)予以報(bào)廢，并辦理注銷。
五、建立特種設(shè)備安全技術(shù)檔案，對在用特種設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性日常維護(hù)保養(yǎng)，并定期自行檢查。鍋爐使用單位應(yīng)當(dāng)按照安全技術(shù)規(guī)范的要求進(jìn)行鍋爐水（介）質(zhì)處理，并接受檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)實(shí)施的水（介）質(zhì)處理定期檢驗(yàn)。
六、按規(guī)定時(shí)間提出定期檢驗(yàn)申請。未經(jīng)定期檢驗(yàn)或者檢驗(yàn)不合格的特種設(shè)備，不得繼續(xù)使用。
七、特種設(shè)備出現(xiàn)故障或者發(fā)生異常情況，對其進(jìn)行全面檢查，消除事故隱患后，方可重新投入使用。
八、對特種設(shè)備管理人員和作業(yè)人員進(jìn)行特種設(shè)備安全、節(jié)能教育和崗位培訓(xùn)，取得特種作業(yè)人員證書方可從事相應(yīng)的作業(yè)或者管理工作。
九、制定特種設(shè)備安全管理制度和事故應(yīng)急專項(xiàng)預(yù)案，并定期進(jìn)行事故應(yīng)急演練，做出演習(xí)記錄。
十、特種設(shè)備事故發(fā)生后，立即啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案，組織搶救，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，并按規(guī)定及時(shí)向質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門和有關(guān)部門報(bào)告。
十一、為使上述特種設(shè)備安全管理工作落到實(shí)處，本單位承諾同時(shí)與相關(guān)部門、車間、班組、員工簽訂安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書。
承諾單位負(fù)責(zé)人簽字：
20xx年xx月xx日
叉車工安全承諾書2
特種設(shè)備是具有較大危險(xiǎn)性的生產(chǎn)設(shè)備，特種設(shè)備的安全工作事關(guān)企業(yè)的職工生命安全和財(cái)產(chǎn)安全，作為特種設(shè)備安全的主體責(zé)任者，搞好特種設(shè)備安全管理是企業(yè)義不容辭的責(zé)任。為規(guī)范企業(yè)的安全管理工作，確保特種設(shè)備的使用安全，本企業(yè)特作出以下承諾：
一、嚴(yán)格執(zhí)行《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》及《河北省特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》等相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，保障各類特種設(shè)備合法、安全使用。
二、負(fù)責(zé)人安全責(zé)任：
1、對單位特種設(shè)備安全管理工作負(fù)全責(zé);
2、熟悉相關(guān)特種設(shè)備的國家法律、法規(guī)。
3、主持制定特種設(shè)備安全管理目標(biāo)和方針;
4、保證提供足夠的資源和支持，確保特種設(shè)備安全運(yùn)行;
5、確定單位特種設(shè)備安全管理組織機(jī)構(gòu)的職能分配;
6、主持應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)，重視安全教育，提高各級人員安全管理技能，包括應(yīng)急應(yīng)變能力;
7、法人代表出差在外因事不能履行其職責(zé)時(shí)，由安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人替代。
三、特種設(shè)備安全管理人員職責(zé)
特種設(shè)備安全管理人員應(yīng)熟悉國家有關(guān)特種設(shè)備安全方面的規(guī)定，依照法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)及本單位的制度規(guī)定，履行安全管理工作責(zé)任，負(fù)責(zé)：
1、編制或主持制定有關(guān)特種設(shè)備安全的各項(xiàng)管理制度、操作規(guī)程、事故應(yīng)急措施及救援預(yù)案，報(bào)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn);
2、編制或主持制定特種設(shè)備定期檢驗(yàn)計(jì)劃、檢修計(jì)劃，并對檢修的質(zhì)量進(jìn)行驗(yàn)收，保證設(shè)備完好;
3、檢查特種設(shè)備安全管理各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行情況，及時(shí)向本單位有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)、反映有關(guān)安全問題，消除安全隱患;
4、負(fù)責(zé)組織特種設(shè)備作業(yè)人員的技術(shù)培訓(xùn)和安全教育;
5、對特種設(shè)備的購置、安裝、使用、修理、改造、檢驗(yàn)及事故處理等各環(huán)節(jié)的.安全管理工作全面負(fù)責(zé)，具體做好以下工作：
(1)、設(shè)置或指定特種設(shè)備安全管理機(jī)構(gòu)，配備專職或兼職安全管理人員，全面負(fù)責(zé)特種設(shè)備的安全管理工作;
(2)、按照《特種設(shè)備作業(yè)人員監(jiān)督管理辦法》的規(guī)定，組織對特種設(shè)備安全管理人員、操作人員安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，確保從事相應(yīng)特種設(shè)備作業(yè)或管理工作的人員持證上崗;
(3)、組織制定并批準(zhǔn)特種設(shè)備各項(xiàng)安全管理制度、事故應(yīng)急措施及救援預(yù)案;
四、特種設(shè)備操作人員職責(zé)
1、工作前首先檢查鏟(叉)車輪胎氣壓，剎車系統(tǒng)是否符合要求，方向是否靈活，燃料潤滑油是否符合規(guī)定要求，裝卸部位是否有不安全隱患等。
2、根據(jù)指令和生產(chǎn)周轉(zhuǎn)需要，用鏟(叉)車將轉(zhuǎn)運(yùn)、裝卸物資安放到所在位置。符合搬運(yùn)裝卸要求。
3、負(fù)責(zé)對鏟(叉)車的日常維護(hù)保養(yǎng)，各種油料的填加，故障的排除，輪胎充氣、潤滑系統(tǒng)潤滑，使鏟車處于良好狀態(tài)。
4、工作質(zhì)量生產(chǎn)安全嚴(yán)格執(zhí)行鏟(叉)車安全操作規(guī)程，杜絕違章鏟運(yùn)，注意來往車輛行人，避免發(fā)生車輛和人身傷亡事故，不野蠻裝卸，不亂堆亂放保證裝卸物品完整。
5、現(xiàn)場工作保持環(huán)境整潔，鏟(叉)車不亂停亂放，按指定的部位停放，無操作證的人員杜絕使用本車，存在不安全因素及時(shí)報(bào)告。
五、責(zé)任追究
對主要負(fù)責(zé)人
(一)本單位人員去現(xiàn)場檢查，需遵守安全規(guī)定及規(guī)程，禁止“三違”現(xiàn)象，如發(fā)生以下責(zé)任事故責(zé)任追究如下：
1、年內(nèi)發(fā)生一起一般b級工業(yè)生產(chǎn)安全事故，扣減主要負(fù)責(zé)人生產(chǎn)經(jīng)營全部抵押金1/3;
2、年內(nèi)發(fā)生一起一般a級或兩起b級(包括工業(yè)生產(chǎn)、環(huán)保、火災(zāi)爆炸)事故，對主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話和處分，扣減主要負(fù)責(zé)人生產(chǎn)經(jīng)營全部抵押金;
3、年內(nèi)發(fā)生一起較大或兩起一般a級或以上(包括工業(yè)生產(chǎn)、環(huán)保、火災(zāi)爆炸)事故，主要負(fù)責(zé)人引咎辭職，同時(shí)對副職給予責(zé)任處罰，扣減主要負(fù)責(zé)人和副職生產(chǎn)經(jīng)營全部抵押金，扣罰主要負(fù)責(zé)人和副職個(gè)人年度獎(jiǎng)金額的1/2;
對特種設(shè)備操作人員
(一)有以下情況之一造成自身傷亡的，不認(rèn)定為工傷;
1、蓄意違章;
2、酗酒;
3、在生產(chǎn)區(qū)或法定工作時(shí)間內(nèi)從事與工作無關(guān)的私事活動(dòng)。
(一)在生產(chǎn)過程中發(fā)生責(zé)任事故，造成人員傷亡或?qū)ζ髽I(yè)造成經(jīng)濟(jì)損失，對事故責(zé)任者的處罰執(zhí)行公司《違章與事故管理辦法》有關(guān)條款。
(二)交通事故按照《公司違章與事故處罰規(guī)定》進(jìn)行處理。
(三)由于本人造成生產(chǎn)重大安全環(huán)保事故或其他嚴(yán)重后果的，主要責(zé)任者觸犯刑律的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
本責(zé)任書有效期自20xx年XX月XX日至20xx年XX月XX日
承諾人：XXX
時(shí)間：XXXX年XX月XX日
叉車工安全承諾書3
特種設(shè)備是具有較大危險(xiǎn)性的生產(chǎn)設(shè)備，特種設(shè)備的安全工作事關(guān)企業(yè)的職工生命安全和財(cái)產(chǎn)安全，作為特種設(shè)備安全的主體責(zé)任者，搞好特種設(shè)備安全管理是車間義不容辭的責(zé)任。為規(guī)范我車間的安全管理工作，確保特種設(shè)備的使用安全，本車間特作出以下承諾：
一、嚴(yán)格執(zhí)行《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》及《山東省特種設(shè)備安全管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，保障各類特種設(shè)備合法、安全使用。
二、本公司實(shí)行總裁負(fù)責(zé)制，特種設(shè)備安全由總裁全面負(fù)責(zé)。機(jī)械動(dòng)力設(shè)備部經(jīng)理是特種設(shè)備安全的具體責(zé)任人。
三、公司配備專職特種設(shè)備安全安全管理人員。
四、建立并貫徹落實(shí)以下特種設(shè)備崗位安全責(zé)任制度：
1、主要負(fù)責(zé)人、其他負(fù)責(zé)人的特種設(shè)備安全、節(jié)能生產(chǎn)責(zé)任；
2、職能部門及其負(fù)責(zé)人的特種設(shè)備安全、節(jié)能生產(chǎn)責(zé)任；
3、車間、班組及其負(fù)責(zé)人的特種設(shè)備安全、節(jié)能生產(chǎn)責(zé)任；
4、管理人員和操作人員的特種設(shè)備安全、節(jié)能生產(chǎn)責(zé)任。
建立并貫徹落實(shí)以下特種設(shè)備安全管理制度：
1、特種設(shè)備安全、節(jié)能會議制度；
2、特種設(shè)備安全、節(jié)能生產(chǎn)投入及使用制度；
3、安全、節(jié)能定期自行檢查及記錄制度；
4、安全、節(jié)能日常使用狀況及記錄制度；
5、運(yùn)行故障和事故記錄制度；
6、安全附件、安全保護(hù)裝置、測量調(diào)控裝置及有關(guān)附屬儀器儀表定期校驗(yàn)、檢修及記錄制度；
7、日常維護(hù)保養(yǎng)用記錄制度；
8、定期報(bào)檢和檢驗(yàn)制度；
9、管理人員、操作人員安全、節(jié)能教育培訓(xùn)和管理制度；
10、生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度；
11、事故報(bào)告、救援和調(diào)查處理制度；
12、救援演習(xí)（尤其是重要特種設(shè)備）制度；
13、重要特種設(shè)備檢測、監(jiān)控、管理制度
14、技術(shù)檔案管理制度；
15、建立特種設(shè)備和操作人員臺賬制度；
16、安全、節(jié)能生產(chǎn)獎(jiǎng)懲及責(zé)任追究制度；
17、安全操作規(guī)程。
五、公司所使用的特種設(shè)備，按國家有關(guān)規(guī)定向特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門注冊登記。加強(qiáng)特種設(shè)備作業(yè)人員培訓(xùn)教育，操作人員要做到持證上崗。
六、按國家有關(guān)規(guī)定及時(shí)申報(bào)特種設(shè)備定期檢驗(yàn)并認(rèn)真開展定期檢驗(yàn)工作；車間內(nèi)部加強(qiáng)安全檢查，并對檢查中發(fā)現(xiàn)的異常情況的事故隱患，及時(shí)處理，不留后患。
七、制訂特種設(shè)備事故救援預(yù)案，落實(shí)特種設(shè)備事故應(yīng)急措施，并按有關(guān)規(guī)定組織進(jìn)行演練，提高企業(yè)處置事故的能力。
八、實(shí)行特種設(shè)備安全管理目標(biāo)責(zé)任制，層層分解目標(biāo)任務(wù)；建立和完善特種設(shè)備使用管理的激勵(lì)機(jī)制和自我約束機(jī)制，推動(dòng)特種設(shè)備安全責(zé)任落實(shí)到位。
九、自覺接受有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。
xxx
20xx年xx月xx日
叉車工安全承諾書4
為了確保特種設(shè)備安全可靠使用，防止和減少事故，保障人民生命和財(cái)產(chǎn)安全。本單位(人)向各級政府、部門和社會作如下慎重承諾：
一、嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》和有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、行政法規(guī)的規(guī)定，切實(shí)履行特種設(shè)備(鍋爐、壓力容器(含氣瓶)、壓力管道、電梯、起重機(jī)械、場內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛、大型游樂設(shè)施、架空索道)使用單位的主要負(fù)責(zé)人為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的法律責(zé)任，確保特種設(shè)備的安全使用。
二、認(rèn)真負(fù)責(zé)探索特種設(shè)備安全運(yùn)行規(guī)律，結(jié)合法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程和安全生產(chǎn)管理體系要求，建立健全特種設(shè)備安全管理制度和崗位責(zé)任制度并認(rèn)真貫徹實(shí)施。
三、建立特種設(shè)備安全技術(shù)和特種設(shè)備作業(yè)人員檔案，配備專職、兼職的安全管理人員，對特種設(shè)備管理人員、操作人員及相關(guān)人員進(jìn)行特種設(shè)備安全教育和培訓(xùn)，保證特種設(shè)備作業(yè)人員持證上崗，保證相關(guān)人員熟知特種設(shè)備危險(xiǎn)因素，自覺遵守規(guī)章制度。
四、保證本單位(人)所使用的特種設(shè)備全部為合法資質(zhì)單位所設(shè)計(jì)、制造、安裝、維護(hù)保養(yǎng)，并經(jīng)檢驗(yàn)合格、辦理注冊登記和使用證，并將登記標(biāo)志、安全注意事項(xiàng)和警示標(biāo)志置于特種設(shè)備的顯著位置。
五、對到期設(shè)備提前一個(gè)月申請檢驗(yàn)。保證在用設(shè)備在檢驗(yàn)有效期內(nèi)使用，不使用未經(jīng)定期檢驗(yàn)或者檢驗(yàn)不合格的特種設(shè)備。
六、認(rèn)真作好特種設(shè)備的經(jīng)常性日常維護(hù)保養(yǎng)和巡視檢查，作出記錄。
七、保證特種設(shè)備出現(xiàn)故障或者發(fā)生異常情況時(shí)，立即對其進(jìn)行全面檢查，消除事故隱患后，才重新投入使用。
八、制定事故應(yīng)急措施和救援預(yù)案，并及時(shí)進(jìn)行演練。所有特種設(shè)備發(fā)生事故后，迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴(kuò)大，保護(hù)好現(xiàn)場，并按照國家有關(guān)規(guī)定，立即如實(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)乇O(jiān)察機(jī)關(guān)，積極配合事故調(diào)查處理，不隱瞞、謊報(bào)或者拖延不報(bào)。
九、對存在嚴(yán)重隱患無修理價(jià)值的特種設(shè)備及時(shí)報(bào)廢和辦理注銷手續(xù)。
十、新增特種設(shè)備，購進(jìn)或安裝前向安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)告知并履行告知手續(xù)。積極配合監(jiān)察機(jī)構(gòu)和檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)開展竣工驗(yàn)收，交工監(jiān)察等項(xiàng)工作，保證設(shè)備無隱患投用。
十一、接受特種設(shè)備安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)依法進(jìn)行的特種設(shè)備安全監(jiān)察。
以上承諾本單位(人)定當(dāng)嚴(yán)格遵守，并自覺接受國家監(jiān)察、社會監(jiān)督。
企業(yè)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人：XX
XX年XX月XX日
叉車工安全承諾書5
按照《安全生產(chǎn)法》、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》等國家法律法規(guī)要求，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的義務(wù)，確保特種設(shè)備安全運(yùn)行，現(xiàn)作出承諾如下：
1. 對本單位特種設(shè)備(見附表)安全運(yùn)行全面負(fù)責(zé)，建立健全特種設(shè)備安全管理制度和各崗位安全責(zé)任制度，落實(shí)各級責(zé)任人員。
2.建立特種設(shè)備臺帳，逐臺按要求建立安全技術(shù)檔案，并制定特種設(shè)備事故應(yīng)急措施和救援預(yù)案。
3.保證所使用的特種設(shè)備都由取得許可的有證單位安裝、維修，電梯由取得許可的有證單位進(jìn)行日常維護(hù)保養(yǎng)。
4.本單位所有特種設(shè)備都必須取得使用登記證，確保合法使用。停用或報(bào)廢特種設(shè)備按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。
5. 對在用特種設(shè)備的安全附件，安全保護(hù)裝置、測量調(diào)控裝置及有關(guān)附屬儀器儀表按要求進(jìn)行定期校驗(yàn)、檢修，并作出記錄。
6. 不使用未經(jīng)定期檢驗(yàn)或者檢驗(yàn)不合格的特種設(shè)備，在安全檢驗(yàn)合格有效期屆滿前1個(gè)月向特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)提出檢驗(yàn)要求。
7. 按相關(guān)要求自行或委托相關(guān)機(jī)構(gòu)對特種設(shè)備作業(yè)人員進(jìn)行特種設(shè)備安全教育和培訓(xùn)，保證特種作業(yè)人員具備必要的特種設(shè)備安全作業(yè)知識，并保證本單位特種設(shè)備作業(yè)人員持證上崗。
8.對在用特種設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性的日常維護(hù)保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)故障或異常情況，及時(shí)報(bào)告，并對其進(jìn)行全面檢查，消除事故隱患后，再重新投入使用。
9.電梯、大型游樂設(shè)施和索道在每日投入使用前，都進(jìn)行試運(yùn)行和例行安全檢查，并對安全裝置進(jìn)行檢查確認(rèn)，將安全注意事項(xiàng)和警示標(biāo)志置于易于為乘客注意的顯著位置。
10.履行好《條例》及相關(guān)安全技術(shù)規(guī)范規(guī)定的其它特種設(shè)備安全工作。自覺接受特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門依法進(jìn)行的安全監(jiān)察，并對提出的問題積極整改，消除各種隱患后再投入運(yùn)行。
法人(負(fù)責(zé)人)簽字：
使用單位(蓋章)
叉車工安全承諾書6
為了加強(qiáng)對特種設(shè)備日常使用的安全管理。根據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》、《鍋爐壓力容器使用登記管理辦法》和《特種設(shè)備注冊登記與使用管理規(guī)則》，作為使用單位負(fù)責(zé)人，保證履行以下責(zé)任，特簽此責(zé)任承諾書：
一、組織制定并頒布特種設(shè)備有關(guān)安全使用管理制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，并組織落實(shí)執(zhí)行;
二、根據(jù)情況設(shè)置特種設(shè)備安全管理部門或配置持有效《特種設(shè)備作業(yè)人員證》的專職或兼職安全管理員，負(fù)責(zé)本單位的特種設(shè)備日常安全管理工作。本人負(fù)責(zé)監(jiān)督安全管理員在履行如下主要職責(zé)，并定期考核其工作見證：
1、檢查和糾正設(shè)備使用中的違章行為;
2、指派持有效《特種設(shè)備作業(yè)人員證》的作業(yè)人員上崗操作;
3、制定設(shè)備作業(yè)人員的培訓(xùn)計(jì)劃，定期對作業(yè)人員進(jìn)行特種設(shè)備安全教育和培訓(xùn)，保證作業(yè)人員具備必要的特種設(shè)備安全作業(yè)知識。
4、管理特種設(shè)備安全技術(shù)檔案;
5、制定特種設(shè)備定期檢驗(yàn)計(jì)劃并組織實(shí)施，在安全檢驗(yàn)合格有效期屆滿前1個(gè)月向特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)提出定期檢驗(yàn)要求;
6、對設(shè)備的安全附件、安全保護(hù)裝置、測量調(diào)控裝置及有關(guān)附屬儀器儀表進(jìn)行定期送檢。
7、制定特種設(shè)備的事故應(yīng)急措施和救援預(yù)案，并定期組織演習(xí);
8、組織對設(shè)備日常維護(hù)保養(yǎng)，至少每月進(jìn)行一次自行檢查;發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，禁止設(shè)備帶病運(yùn)行;
9、當(dāng)涉及設(shè)備安全，而安全管理員又無法處理時(shí)，應(yīng)及時(shí)向單位負(fù)責(zé)人報(bào)告。
以上條款如有違反，按《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》和《特種設(shè)備質(zhì)量監(jiān)督與安全監(jiān)察規(guī)定》進(jìn)
行處罰，并追究本單位責(zé)任人的責(zé)任。
使用單位：(蓋章)
安全管理員(簽名)：
單位負(fù)責(zé)人(簽名)：
年 月 日
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