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社保醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍解析2017
社保醫(yī)療保險(xiǎn)也是我們常說的基本醫(yī)療保險(xiǎn),基本醫(yī)療保險(xiǎn)有統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成,具體報(bào)銷范圍再根據(jù)不同的賬戶情況區(qū)別對待。下面是yjbys小編為大家?guī)淼纳绫at(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍解析的知識,歡迎閱讀。
社保醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍解析
醫(yī)療保險(xiǎn)是五險(xiǎn)中比較特別的一種保險(xiǎn)制度,醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納要求具有持續(xù)性。也就是說在繳納期間,如果醫(yī)療保險(xiǎn)中途間斷則需要從新繳納。之前繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)自動清零。如果是由于換單位導(dǎo)致保險(xiǎn)未及時(shí)繳納,則三個月內(nèi)補(bǔ)上可以續(xù)交。社保醫(yī)療保險(xiǎn)也是我們常說的基本醫(yī)療保險(xiǎn),基本醫(yī)療保險(xiǎn)有統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成,具體報(bào)銷范圍再根據(jù)不同的賬戶情況區(qū)別對待。以下是詳細(xì)介紹:
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個人帳戶劃定各自支付范圍,分別核算。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,按照本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄以及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
個人帳戶支付下列醫(yī)療費(fèi)用:
門診、急診的醫(yī)療費(fèi)用;到定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用;基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用;超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),按照比例應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個人帳戶不足支付部分由本人自付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費(fèi)用:
住院治療的醫(yī)療費(fèi)用;急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用:
在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的,但急診除外;在非定點(diǎn)零售藥店購藥的;因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的;因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的;在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的;按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人自付的。
企業(yè)職工因工負(fù)傷、患職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)用,按照工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。女職工生育的醫(yī)療費(fèi)用,按照國家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度賠付標(biāo)準(zhǔn):
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的10%左右確定。個人在一個年度內(nèi)第二次以及以后住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的5%左右確定;踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)支付職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。
在一個結(jié)算期(結(jié)算期按職工和退休人員住院治療的'時(shí)間,惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時(shí)間設(shè)定。)內(nèi)職工和退休人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,按醫(yī)院等級和費(fèi)用數(shù)額采取分段計(jì)算、累加支付的辦法,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個人按比例分擔(dān)。
特殊情況特殊對待:
為減輕腎透析、腎移植、惡性腫瘤及精神病患者的負(fù)擔(dān),保證其基本醫(yī)療,某些藥物將由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金進(jìn)行支付。如腎透析患者在門診因病情需要,所進(jìn)行的檢查、治療及使用的相關(guān)藥品;腎移植后抗排異治療的患者,在門診因病情需要,所進(jìn)行的檢查、治療及使用的相關(guān)藥品;惡性腫瘤患者在門診進(jìn)行放射治療、化學(xué)治療期間,因病情需要,使用輔助性治療的中藥費(fèi)用也納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。
此外,精神病患者將獲得更優(yōu)惠的條件,精神病患者在精神病定點(diǎn)?漆t(yī)院及綜合醫(yī)院精神科病房住院,一年內(nèi)只收取一次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用,并減收起付標(biāo)準(zhǔn)的50%。
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