醫(yī)療器械購(gòu)銷合同范本4篇
在人們?cè)絹碓较嘈欧傻纳鐣?huì)中，很多場(chǎng)合都離不了合同，簽訂合同可以明確雙方當(dāng)事人的權(quán)利和義務(wù)。那么問題來了，到底應(yīng)如何擬定合同呢？下面是小編精心整理的醫(yī)療器械購(gòu)銷合同范本，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫(yī)療器械購(gòu)銷合同范本1
甲、乙雙方本著平等互利的精神，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方向甲方提供___________設(shè)備的配置、價(jià)格及其售后服務(wù)等事項(xiàng)達(dá)成一致，具體條款如下：
一、 成交價(jià)格：乙方愿以報(bào)價(jià)____________，優(yōu)惠成交價(jià)____________提供給甲方____________ 型號(hào) ________________設(shè)備，具體配置內(nèi)容詳見配置清單。該設(shè)備生產(chǎn)廠商為：_________________,生產(chǎn)國(guó)為：___________。上述成交價(jià)若有其他用戶(在同等配置條件下)比其低者，則乙方愿意向甲方提供必要的差額補(bǔ)償。
二、 質(zhì)量保證：乙方按配置清單要求，提供原裝全新設(shè)備，對(duì)該設(shè)備實(shí)行三包(即包用、包修、包調(diào)換)，以確保其產(chǎn)品質(zhì)量性能可靠穩(wěn)定。若產(chǎn)品質(zhì)量性能存在問題，則甲方有權(quán)向乙方提出退換和索賠。乙方保證向甲方提供的有關(guān)資質(zhì)材料真實(shí)有效，由此引起的責(zé)任或費(fèi)用均由乙方承擔(dān)。如因提供設(shè)備發(fā)生醫(yī)療器械不良事件，乙方愿承擔(dān)全部責(zé)任和所有費(fèi)用。
三、 售后服務(wù)：乙方同意此設(shè)備自安裝、調(diào)試、驗(yàn)收合格后正常使用日起，免費(fèi)保修期為_____個(gè)月，保證在接到甲方報(bào)修通知____小時(shí)內(nèi)到現(xiàn)場(chǎng)檢修。保修期要確保該系統(tǒng)正常運(yùn)行的開機(jī)率不低于____%，如達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)造成了甲方的經(jīng)濟(jì)損失，乙方應(yīng)予以調(diào)換部分或整個(gè)設(shè)備，保修期作相應(yīng)延長(zhǎng)，并承擔(dān)期間甲方的經(jīng)濟(jì)和其他損失。保修期滿后，由乙方負(fù)責(zé)實(shí)行終身優(yōu)質(zhì)服務(wù),檢修更換的零備件按標(biāo)準(zhǔn)報(bào)價(jià)_____折的優(yōu)惠價(jià)提供，人工差旅費(fèi)_________。乙方應(yīng)負(fù)責(zé)該機(jī)型系統(tǒng)錯(cuò)誤改進(jìn)，在___年內(nèi)對(duì)軟件的免費(fèi)更換或升級(jí)。如以后產(chǎn)品的升級(jí)換代，乙方愿為甲方以優(yōu)惠價(jià)格提供。
四、 隨機(jī)資料：乙方隨設(shè)備提供詳細(xì)的操作手冊(cè)、維修手冊(cè)、保養(yǎng)手冊(cè)、中英文原版資料、設(shè)備總圖、電子線路圖、機(jī)械結(jié)構(gòu)圖等所有的應(yīng)用和維修資料。
五、 付款方式：甲方在合同生效后_____內(nèi)先以__________方式預(yù)付全款_____計(jì)_______;設(shè)備(包括贈(zèng)送部分)安裝調(diào)試驗(yàn)收合格正常使用______內(nèi)以_________方式付全款的______,計(jì)_______;余款________內(nèi)以______方式在____________付清。
六、 交貨時(shí)間：乙方負(fù)責(zé)采用_______運(yùn)輸方式，保證在_________之內(nèi)將設(shè)備運(yùn)到______;并負(fù)責(zé)卸貨安裝到位，在________之內(nèi)調(diào)試完畢投入使用,其間費(fèi)用由乙方承擔(dān)。如不能按時(shí)完成，乙方愿作相應(yīng)補(bǔ)償給甲方，按每天___________乘以耽誤天數(shù)作為補(bǔ)償計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。
七、贈(zèng)送條款：為進(jìn)一步加強(qiáng)技術(shù)合作，體現(xiàn)“友好協(xié)作”的精神，乙方同意免費(fèi)贈(zèng)送甲方。
八、 雙方愿意在公平合理和平等互利的基礎(chǔ)上，共同遵守本協(xié)議之條款。若有未盡事宜，雙方通過友好協(xié)商解決。此“購(gòu)銷合同書”甲乙雙方各執(zhí)貳份，具有同等效力。
甲 方： 乙 方：
代表人： 代表人：
日 期： 日 期：
醫(yī)療器械購(gòu)銷合同范本2
甲方(采購(gòu)單位)：電話：
乙方(供貨單位)：電話：
甲乙雙方根據(jù)XX年X月X日大埔縣政府采購(gòu)中心第XXX號(hào)采購(gòu)項(xiàng)目招標(biāo)結(jié)果及相關(guān)招投標(biāo)文件，經(jīng)協(xié)商一致，訂立本合同，供雙方共同遵守：
第一條甲方采購(gòu)的物品內(nèi)容和成交價(jià)格：(金額單位：人民幣元)
物品名稱規(guī)格型號(hào)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?數(shù)量成交價(jià)格(元)X合計(jì)(大寫)￥免費(fèi)配送物品：XXXX 甲方不再另付任何費(fèi)用。
第二條物品的質(zhì)量技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、乙方售后服務(wù)及損害賠償
1 、物品的質(zhì)量技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)、招標(biāo)文件和乙方投標(biāo)文件所要求的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
2 、保證是原產(chǎn)地生產(chǎn)的原裝產(chǎn)品，否則按退貨處理。
3 、物品在免費(fèi)保修期內(nèi)，如果出現(xiàn)三次以上因質(zhì)量問題引起的故障，公司負(fù)責(zé)更換同類新的物品。
4 、乙方應(yīng)按生產(chǎn)廠家的保修規(guī)定和投標(biāo)文件說明的服務(wù)承諾做好免費(fèi)保修等服務(wù)，免費(fèi)保修期限;但屬于正常合理的損耗應(yīng)由甲方承擔(dān)。
5 、在正常使用的情況下，物品保證有XXX年使用期限。
6 、乙方售后服務(wù)響應(yīng)時(shí)間： .否則，甲方可自行組織維修，費(fèi)用由乙方承擔(dān)，甲方可在貨款和其他應(yīng)付乙方的款項(xiàng)中扣除。
7 、如因乙方物品質(zhì)量原因，導(dǎo)致甲方損失，乙方應(yīng)予以賠償。
第三條交付和驗(yàn)收
1 、交付時(shí)間：;交付地點(diǎn)： .
2、乙方負(fù)責(zé)物品的運(yùn)送、安裝、調(diào)試，負(fù)責(zé)操作培訓(xùn)等工作，直至該物品可以正常使用并且操作人員能熟練操作為止;負(fù)責(zé)提供物品的中文說明書、中文使用手冊(cè)、中文維修手冊(cè)及電路原理圖，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部費(fèi)用。
3 、驗(yàn)收時(shí)間：甲方必須于乙方提出驗(yàn)收申請(qǐng)后XX個(gè)工作日內(nèi)組織驗(yàn)收。甲方驗(yàn)收合格后應(yīng)當(dāng)出具驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。
4 、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)：
1 )單證齊全：應(yīng)有產(chǎn)品合格證(或質(zhì)量證明)、使用說明、保修證明、發(fā)票和其它應(yīng)具有的單證;
2 )質(zhì)量符合國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)、招標(biāo)文件和投標(biāo)文件的要求。
第四條貨款的結(jié)算
1 、結(jié)算依據(jù)：采購(gòu)合同、乙方銷售發(fā)票、甲方出具的驗(yàn)收?qǐng)?bào)告
2 、結(jié)算方式：XX
第五條乙方的違約責(zé)任：
1 、乙方不能交貨的，甲方不向乙方付款。乙方應(yīng)向甲方償付相當(dāng)于不能交貨部分貨款的10% 的違約金;
2 、乙方所交物品品種、數(shù)量、規(guī)格、質(zhì)量不符合國(guó)家法律法規(guī)和合同規(guī)定的，由乙方負(fù)責(zé)包修、包換或退貨，并承擔(dān)由此而支付的實(shí)際費(fèi)用;
3 、乙方逾期交貨的，按逾期交貨部分貨款計(jì)算，向甲方償付每日千分之五的違約金，并承擔(dān)甲方因此所受的損失費(fèi)用。
第六條甲方的違約責(zé)任：
1 、甲方逾期付款的，應(yīng)按照每日千分之五的比例向乙方償付逾期付款的違約金;
2 、甲方違反合同規(guī)定拒絕接貨的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)由此對(duì)乙方造成的`損失。
第七條不可抗力甲乙雙方任何一方由于不可抗力原因不能履行合同時(shí)，應(yīng)及時(shí)向?qū)Ψ酵▓?bào)不能履行或不能完全履行的理由，以減輕可能給對(duì)方造成的損失，在取得有關(guān)機(jī)構(gòu)證明后，允許延期履行、部分履行或不履行合同，并根據(jù)情況可部分或全部免予承擔(dān)違約責(zé)任。
第八條爭(zhēng)議的解決
1 、因貨物的質(zhì)量問題發(fā)生爭(zhēng)議，由法律及有關(guān)規(guī)章規(guī)定的技術(shù)單位進(jìn)行質(zhì)量鑒定，雙方無條件服從該鑒定的結(jié)論;
2 、執(zhí)行本合同發(fā)生糾紛，當(dāng)事人雙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)協(xié)商解決，協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。
第九條監(jiān)督和管理
1 、合同訂立后，雙方經(jīng)協(xié)商一致需變更合同實(shí)質(zhì)性條款或訂立補(bǔ)充合同的，應(yīng)先征得政府采購(gòu)監(jiān)督管理部門同意，并送其備案。
2 、甲乙雙方均應(yīng)自覺配合有關(guān)監(jiān)督管理部門對(duì)合同履行情況的監(jiān)督檢查，如實(shí)反映情況，提供有關(guān)資料;否則，將對(duì)有關(guān)單位、當(dāng)事人按照有關(guān)規(guī)定予以處罰。
第十條無效合同甲乙雙方如因違反政府采購(gòu)法及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，被宣告合同無效的，一切責(zé)任概由過錯(cuò)方自行承擔(dān)。
第十一條附則
1 、大埔縣政府采購(gòu)中心第XX號(hào)采購(gòu)項(xiàng)目的招標(biāo)文件、中標(biāo)通知、乙方投標(biāo)文件及澄清說明文件都是本合同的組成部分，甲、乙雙方必須全面遵守，如有違反，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。
2 、本合同一式三份，甲方、乙方、大埔縣政府采購(gòu)中心各執(zhí)一份。
3 、本合同自簽訂之日起生效。
4 、附件：
采購(gòu)單位(甲方)：XX供貨單位(乙方)：
法定代表人：法定代表人：
委托代理人：委托代理人：
開戶銀行：開戶銀行：
帳號(hào)：XX帳號(hào)：
電話：XX電話：
簽約地址：XXXX
簽約時(shí)間：XX年XX月X日
醫(yī)療器械購(gòu)銷合同范本3
甲方：
乙方：
為拓展甲方產(chǎn)品市場(chǎng)，甲方現(xiàn)聘乙方為甲方在** 地區(qū)的產(chǎn)品銷售員，為互惠互利，促進(jìn)銷售，經(jīng)雙方商議，協(xié)議如下，望雙方共同遵守。
一、聘用期：
年 月 日一 年 月 日止（共 年，含三個(gè)月試用期）。
二、基本指標(biāo)任務(wù)：
從受聘之日起，乙方每月需按不低于甲方規(guī)定底價(jià)價(jià)格銷售，并完成 的月基本定量任務(wù)，余后每月按不低于 ％遞增；每季完成 銷售。
三、底薪工資：
乙方完成月指標(biāo)任務(wù)（以款到帳），甲方發(fā)給底薪工資 元／月。個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)、福利、養(yǎng)老金等費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。
四、銷售對(duì)象及底價(jià)：
l、銷售對(duì)象：甲方提供 。
2、銷售底價(jià)（ 費(fèi)另計(jì)）：
a、
b．
c．（詳見價(jià)格表）
五、業(yè)績(jī)計(jì)提、要求
1、執(zhí)行銷售提成大包干制，即：由乙方自負(fù)勞務(wù)信息費(fèi)、市內(nèi)運(yùn)費(fèi)，差旅費(fèi)、應(yīng)酬費(fèi)，節(jié)余歸己。
2、計(jì)提：同一用戶，第一筆計(jì)提按：（銷價(jià)一底價(jià)）X0.8X0.7，第二筆計(jì)提按（提價(jià)一底價(jià)）X0.8X0.6，余后全部按第二筆計(jì)提。
3、通過其他產(chǎn)品銷售 ，按以上方法計(jì)提。
4、配件計(jì)提按：（銷售價(jià)一底價(jià)一運(yùn)雜費(fèi)）X0．8X0.6。
5、甲乙方合作成交業(yè)務(wù)計(jì)提：①：（銷價(jià)一底價(jià)）X0．8X0.55；②配件：（銷價(jià)一底價(jià)一運(yùn)雜費(fèi)）X0．8X0.55。
6、所有產(chǎn)品原則不能低于底價(jià)銷售，特殊情況需經(jīng)甲方同意后方可實(shí)施，并且原則不能提成，計(jì)入業(yè)績(jī)，余后平衡處理。
7、原屬甲方用戶業(yè)務(wù)不計(jì)提成。
六、結(jié)算：按月考核結(jié)算，以款到帳為準(zhǔn)。方法：扣除規(guī)定的月基本指標(biāo)任務(wù)后，余額部分按計(jì)提方法結(jié)算并一次性支付乙方，特殊情況由甲方作出支付時(shí)間，但不超過一個(gè)月。若乙方未完成指標(biāo)任務(wù)，可暫由甲方預(yù)支費(fèi)用，由余后業(yè)務(wù)沖抵，但不超過1個(gè)月。
七、其他要求：
l、以上產(chǎn)品，乙方若在 地區(qū)（含各地縣市）銷售，必須要高于底價(jià)10％銷售，特殊情況需經(jīng)甲方同意后，方可實(shí)施。
2、所有產(chǎn)品實(shí)行全額款到帳后發(fā)貨，不賒帳欠款，特殊情況經(jīng)甲方批準(zhǔn)后，方可實(shí)施。
3、乙方不得在甲方產(chǎn)品用戶中進(jìn)行促銷，否則將解除協(xié)議，造成損失甲方有權(quán)追究乙方經(jīng)濟(jì)責(zé)任。
4、乙方須服從甲方安排的臨時(shí)性任務(wù)，如：內(nèi)務(wù)、送貨、接貨、催款、出差等。
5、禮貌待人，儀表端莊，遵守法律法規(guī)，工作任勞任怨，持證上崗。
6、嚴(yán)守甲方商業(yè)秘密，不得出賣、泄漏甲方商業(yè)機(jī)密。否則甲方有權(quán)解除協(xié)議及有權(quán)追究乙方經(jīng)濟(jì)和刑事責(zé)任。
7、愛護(hù)甲方一切辦公設(shè)置，損壞照價(jià)賠償，講求衛(wèi)生，做好防火防盜，節(jié)約用水用電工作，安全第一。
8、乙方不得利用甲方名義，從事非甲方所供產(chǎn)品銷售和非甲方工作范圍的其他事情，否則造成損失乙方自行承擔(dān)，甲方有權(quán)追究責(zé)任。
9、所收貨款（支票、匯票、現(xiàn)金）原則必須當(dāng)天交予甲方財(cái)務(wù)主管和負(fù)責(zé)人，并辦理交接手續(xù)，否則，造成損失乙方自行承擔(dān)。
10、乙方連續(xù)三個(gè)月完不成甲方指標(biāo)任務(wù)，甲方有權(quán)解除協(xié)議。
11、甲乙若一方要求解除協(xié)議（不含試用期），需提前1個(gè)月通知對(duì)方，甲乙方須積極配合，5日內(nèi)完成交接好一切工作手續(xù)。否則，造成損失甲。乙方有權(quán)追究對(duì)方經(jīng)濟(jì)責(zé)任；協(xié)議解除后，乙方業(yè)務(wù)當(dāng)屬甲方所有，乙方不再計(jì)提。協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有法律效力，未盡事宜，協(xié)商解決。此協(xié)議自簽字之日起生效。
甲方： --------- ； 乙方：--------
----年 ----月---- 日 ； ----年---- 月---- 日
醫(yī)療器械購(gòu)銷合同范本4
甲方(采購(gòu)單位)：電話：
乙方(供貨單位)：電話：
甲乙雙方根據(jù)年月日大埔縣政府采購(gòu)中心第號(hào)采購(gòu)項(xiàng)目招標(biāo)結(jié)果及相關(guān)招投標(biāo)文件，經(jīng)協(xié)商一致，訂立本合同，供雙方共同遵守：
第一條甲方采購(gòu)的物品內(nèi)容和成交價(jià)格：(金額單位：人民幣元)
物品名稱規(guī)格型號(hào)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量成交價(jià)格(元)合計(jì)(大寫)￥免費(fèi)配送物品：甲方不再另付任何費(fèi)用。
第二條物品的質(zhì)量技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、乙方售后服務(wù)及損害賠償1 、物品的質(zhì)量技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)、招標(biāo)文件和乙方投標(biāo)文件所要求的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
2 、保證是原產(chǎn)地生產(chǎn)的原裝產(chǎn)品，否則按退貨處理。
3 、物品在免費(fèi)保修期內(nèi)，如果出現(xiàn)三次以上因質(zhì)量問題引起的故障，公司負(fù)責(zé)更換同類新的物品。
4 、乙方應(yīng)按生產(chǎn)廠家的保修規(guī)定和投標(biāo)文件說明的服務(wù)承諾做好免費(fèi)保修等服務(wù)，免費(fèi)保修期限;但屬于正常合理的損耗應(yīng)由甲方承擔(dān)。
5 、在正常使用的情況下，物品保證有年使用期限。
6 、乙方售后服務(wù)響應(yīng)時(shí)間：.否則，甲方可自行組織維修，費(fèi)用由乙方承擔(dān)，甲方可在貨款和其他應(yīng)付乙方的款項(xiàng)中扣除。
7 、如因乙方物品質(zhì)量原因，導(dǎo)致甲方損失，乙方應(yīng)予以賠償。
第三條交付和驗(yàn)收1 、交付時(shí)間：;交付地點(diǎn)：. 2、乙方負(fù)責(zé)物品的運(yùn)送、安裝、調(diào)試，負(fù)責(zé)操作培訓(xùn)等工作，直至該物品可以正常使用并且操作人員能熟練操作為止;負(fù)責(zé)提供物品的中文說明書、中文使用手冊(cè)、中文維修手冊(cè)及電路原理圖，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部費(fèi)用。
3 、驗(yàn)收時(shí)間：甲方必須于乙方提出驗(yàn)收申請(qǐng)后個(gè)工作日內(nèi)組織驗(yàn)收。甲方驗(yàn)收合格后應(yīng)當(dāng)出具驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。
4 、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)：
1 )單證齊全：應(yīng)有產(chǎn)品合格證(或質(zhì)量證明)、使用說明、保修證明、發(fā)票和其它應(yīng)具有的單證;
2 )質(zhì)量符合國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)、招標(biāo)文件和投標(biāo)文件的要求。
第四條貨款的結(jié)算1 、結(jié)算依據(jù)：采購(gòu)合同、乙方銷售發(fā)票、甲方出具的驗(yàn)收?qǐng)?bào)告2 、結(jié)算方式：第五條乙方的違約責(zé)任：
1 、乙方不能交貨的，甲方不向乙方付款。乙方應(yīng)向甲方償付相當(dāng)于不能交貨部分貨款的10%的違約金;
2 、乙方所交物品品種、數(shù)量、規(guī)格、質(zhì)量不符合國(guó)家法律法規(guī)和合同規(guī)定的，由乙方負(fù)責(zé)包修、包換或退貨，并承擔(dān)由此而支付的實(shí)際費(fèi)用;
3 、乙方逾期交貨的，按逾期交貨部分貨款計(jì)算，向甲方償付每日千分之五的違約金，并承擔(dān)甲方因此所受的損失費(fèi)用。
第六條甲方的違約責(zé)任：
1 、甲方逾期付款的，應(yīng)按照每日千分之五的比例向乙方償付逾期付款的違約金;
2 、甲方違反合同規(guī)定拒絕接貨的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)由此對(duì)乙方造成的損失。
第七條不可抗力甲乙雙方任何一方由于不可抗力原因不能履行合同時(shí)，應(yīng)及時(shí)向?qū)Ψ酵▓?bào)不能履行或不能完全履行的理由，以減輕可能給對(duì)方造成的損失，在取得有關(guān)機(jī)構(gòu)證明后，允許延期履行、部分履行或不履行合同，并根據(jù)情況可部分或全部免予承擔(dān)違約責(zé)任。
第八條爭(zhēng)議的解決1 、因貨物的質(zhì)量問題發(fā)生爭(zhēng)議，由法律及有關(guān)規(guī)章規(guī)定的技術(shù)單位進(jìn)行質(zhì)量鑒定，雙方無條件服從該鑒定的結(jié)論;
2 、執(zhí)行本合同發(fā)生糾紛，當(dāng)事人雙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)協(xié)商解決，協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。
第九條監(jiān)督和管理1 、合同訂立后，雙方經(jīng)協(xié)商一致需變更合同實(shí)質(zhì)性條款或訂立補(bǔ)充合同的，應(yīng)先征得政府采購(gòu)監(jiān)督管理部門同意，并送其備案。
2 、甲乙雙方均應(yīng)自覺配合有關(guān)監(jiān)督管理部門對(duì)合同履行情況的監(jiān)督檢查，如實(shí)反映情況，提供有關(guān)資料;否則，將對(duì)有關(guān)單位、當(dāng)事人按照有關(guān)規(guī)定予以處罰。
第十條無效合同甲乙雙方如因違反政府采購(gòu)法及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，被宣告合同無效的，一切責(zé)任概由過錯(cuò)方自行承擔(dān)。
第十一條附則1 、大埔縣政府采購(gòu)中心第號(hào)采購(gòu)項(xiàng)目的招標(biāo)文件、中標(biāo)通知、乙方投標(biāo)文件及澄清說明文件都是本合同的組成部分，甲、乙雙方必須全面遵守，如有違反，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。
2 、本合同一式三份，甲方、乙方、大埔縣政府采購(gòu)中心各執(zhí)一份。
3 、本合同自簽訂之日起生效。
4 、附件：
采購(gòu)單位(甲方)：供貨單位(乙方)：
法定代表人：法定代表人：
委托代理人：委托代理人：
開戶銀行：開戶銀行：
帳號(hào)：帳號(hào)：
電話：電話：
簽約地址：簽約時(shí)間：年月日
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