工傷申請鑒定書參考模板
工傷鑒定申請
申請人:
受傷害職工:
申請人與受傷害職工關系:
申請人地址:
郵政編碼:
聯(lián)系電話:
填表日期: 年 月 日
填表說明
1,用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚,工傷鑒定申請。
2,申請人可以是用人單位,工會組織或受傷職工,直系親屬。如申請人為用人單位或工會組織的,需加蓋公章。
3,申請人與受傷害職工關系一欄如申請人為傷者本人,則填本人;如為直系親屬,則填寫父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如為工會組織則填寫工會;如為用工單位則填寫單位。
4,傷害部位一欄填寫受傷的`具體部位;如為相關疾病,填寫疾病名稱。
5,診斷時間一欄。職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。
6,職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷書填寫;接觸職業(yè)性危害崗位填寫崗位名稱;接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不添。
7,受傷者事故經過簡述,應寫清事故時間,地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結果。
8,受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意工傷認定,以上所填內容是否真實。
9,用人單位意見欄,單位應簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,法定代表人簽字并加蓋單位公章。
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號碼
家庭詳細
住 址
職業(yè),工種或工作崗位
入廠時間
年 月 日
工作單位
單位工傷保險參保日期
年 月 日
職工工傷保險參保日期
年 月 日
申請認定工傷或視同工傷
事故時間
年 月 日
診斷時間
年 月 日
傷害部位或疾病名稱
傷害程度
輕傷□重傷□死亡□
接觸職業(yè)病危害時間
接觸職業(yè)病危害崗位
職業(yè)病名稱
單位工傷保險參保編號
職工個人養(yǎng)老保險編號
受傷害經過簡述:
受傷害職工或親屬意見:
簽字
年 月 日
用人單位意見:
法定代表人簽字
年 月 日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見:
年 月 日
申請書范本
申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,琢××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工,工傷鑒定《工傷鑒定申請》。 聯(lián)系電話×××××。
被申請人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:××× 職務:
請求事項: 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是×××公司職工,于××××年××月簽訂(建立),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在 地點發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現已住院治療××個月,花費醫(yī)藥費××元。
據據《》及《辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附:相關證據材料
申請人(簽字):××
××××年××月×× 日
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