2016年醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例
醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)基礎(chǔ)的社會(huì)保障政策之一，為我國(guó)居民的健康提供基本的保障。那么，2016年醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例是怎么樣的?下面YJBYS小編就為大家整理了相關(guān)內(nèi)容，供大家參考!
2016年度我市居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為每人160元，根據(jù)籌資水平的變化，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，近日，市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局聯(lián)合下發(fā)文件，適當(dāng)調(diào)整了居民醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)比例。文件規(guī)定，參保居民在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的費(fèi)用，政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例統(tǒng)一調(diào)整為二級(jí)醫(yī)院75%，三級(jí)醫(yī)院50%，其他政策不變。本期《醫(yī)保連著你我他》將圍繞2016年度居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策的新調(diào)整，為大家進(jìn)一步解讀2016年度居民基本醫(yī)保待遇。
>>住院報(bào)銷(xiāo)比例適度調(diào)整 基層醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例高
2015年度居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)實(shí)行兩檔，在居民住院報(bào)銷(xiāo)政策的制定上，也體現(xiàn)了高檔繳費(fèi)高檔保障的原則，市內(nèi)二、三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷(xiāo)比例設(shè)為兩檔。2016年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為一檔，因此在住院報(bào)銷(xiāo)比例的設(shè)定上，也作了適度調(diào)整。
經(jīng)過(guò)調(diào)整，2016年我市參保居民在市內(nèi)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，一級(jí)醫(yī)院(如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，200元起付線以上全報(bào)銷(xiāo);二級(jí)醫(yī)院500元起付，報(bào)銷(xiāo)比例75%;三級(jí)醫(yī)院1000元起付，報(bào)銷(xiāo)比例50%。參保居民住院分娩實(shí)行定額報(bào)銷(xiāo)，剖宮產(chǎn)報(bào)銷(xiāo)2000元，自然分娩報(bào)銷(xiāo)500元，有合并癥或并發(fā)癥者，按正常住院比例支付。居民基本醫(yī)保住院最高支付限額15萬(wàn)元。對(duì)于轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)住院的，需要參保居民首先自負(fù)一定的比例，轉(zhuǎn)往市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行;轉(zhuǎn)往市外非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的個(gè)人先自付10%，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的個(gè)人先自付20%，再按市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行。
>>普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)實(shí)行統(tǒng)籌制度 二三級(jí)醫(yī)院門(mén)診不報(bào)銷(xiāo)
我市實(shí)行居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌制度，門(mén)診統(tǒng)籌基金單獨(dú)列支，單獨(dú)核算，獨(dú)立管理。門(mén)診統(tǒng)籌基金支出范圍為政策范圍內(nèi)門(mén)診藥費(fèi)、一般診療費(fèi)和門(mén)診檢查、治療費(fèi)用。居民普通門(mén)診無(wú)起付線，年度最高支付限額100元，政策范圍內(nèi)按50%報(bào)銷(xiāo)，年度內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，下年度報(bào)銷(xiāo)比例提高20%。
需要注意的是，我市居民普通門(mén)診的定點(diǎn)范圍為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站，村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，按照就近便利原則，每位參保人員每個(gè)年度內(nèi)可自主選擇不超過(guò)3家定點(diǎn)門(mén)診作為本人定點(diǎn)，定點(diǎn)范圍之外的不予報(bào)銷(xiāo)。當(dāng)然在二、三級(jí)醫(yī)院的門(mén)診就醫(yī)，也是不報(bào)銷(xiāo)的。
>>特殊疾病費(fèi)用計(jì)入大病 尿毒癥實(shí)行定額結(jié)算
我市居民醫(yī)保特殊疾病目前共有惡性腫瘤放化療、白血病、慢性腎功能不全等18種病種，年度內(nèi)起付線200元，最高支付限額5000元，政策范圍內(nèi)按50%報(bào)銷(xiāo)。特殊疾病資格，需要參保居民先提出申請(qǐng)，經(jīng)過(guò)鑒定，發(fā)放特殊疾病資格證后，才能享受。特殊疾病居民在定點(diǎn)門(mén)診發(fā)生的特病醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用一起合并計(jì)入居民大病額度，可享受居民大病保險(xiǎn)待遇。
對(duì)于需要定期門(mén)診血液透析的尿毒癥患者，今年下半年，我市開(kāi)始執(zhí)行單病種定額結(jié)算的方法，即按照血液透析次數(shù)為不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定最高定額，一二三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為每次460元、500元和530元。居民醫(yī)保每次報(bào)銷(xiāo)360元，每位患者的透析次數(shù)原則上不超過(guò)每月14次，同時(shí)尿毒癥透析不受5000元最高支付限額的限制，與住院費(fèi)用合并使用年度最高支付限額(15萬(wàn)元)。也就是說(shuō)符合條件的尿毒癥特病居民，如果在定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)院門(mén)診透析每次只需自付170元，在縣級(jí)醫(yī)院自付140元，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院透析每次只需自付100元。這對(duì)于需要長(zhǎng)期門(mén)診透析的尿毒癥患者來(lái)說(shuō)，是一個(gè)非常利好的政策。
2016合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)比例及產(chǎn)保條件
1、問(wèn)：2016年度新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))參加對(duì)象是哪些?
答：為除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)外的所有戶(hù)籍在本區(qū)的居民以戶(hù)為單位全員參加。
2、問(wèn)：如何參加2016年度新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))?
答：新參加2016年度江寧區(qū)新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))的居民請(qǐng)攜帶戶(hù)口簿原件及復(fù)印件、戶(hù)口簿中其他家庭成員醫(yī)�？ā⒈Ｕ咭粎冀诿夤谡掌粡埖綉�(hù)籍所在社區(qū)進(jìn)行登記繳費(fèi);續(xù)保居民請(qǐng)攜帶戶(hù)口簿原件及復(fù)印件、新型合作醫(yī)療卡到戶(hù)籍所在社區(qū)進(jìn)行登記繳費(fèi)。
3、問(wèn)：繳費(fèi)時(shí)間及保險(xiǎn)期限?
答：新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))實(shí)行按年繳費(fèi)， 2015年11月25日至2016年1月10日為個(gè)人繳費(fèi)期，在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)辦理申報(bào)和參保手續(xù)并足額繳費(fèi)的，從2016年1月1日至2016年12月31日享受新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))待遇，逾期不辦理申報(bào)登記和繳費(fèi)手續(xù)的視為自動(dòng)放棄，不享受新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))待遇。
4、問(wèn)：參加2016年度新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))個(gè)人交多少錢(qián)?
答：2016年年人基金標(biāo)準(zhǔn)為880元，其中個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為230元，政府補(bǔ)助650元;凡原戶(hù)籍為南京市以外遷入本區(qū)不滿(mǎn)十年且年滿(mǎn)十八周歲的城鄉(xiāng)居民按年人基金標(biāo)準(zhǔn)全額繳納，不享受財(cái)政補(bǔ)助。凡本區(qū)戶(hù)籍內(nèi)2016年6月30日前當(dāng)年出生并申請(qǐng)參加當(dāng)年新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))的新生兒，按當(dāng)年確定的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全額繳納;凡本區(qū)戶(hù)籍內(nèi)2016年7月1日后當(dāng)年出生并申請(qǐng)參加當(dāng)年新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))的新生兒，按當(dāng)年確定的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)50%繳納。
5、問(wèn)：新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))就診與轉(zhuǎn)診規(guī)定?
答：2016年新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))實(shí)行以區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主的首診和轉(zhuǎn)診負(fù)責(zé)制，參加者轉(zhuǎn)區(qū)域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診需住院治療的，必須由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，方可報(bào)銷(xiāo)，否則在同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例基礎(chǔ)上下降5%，急診者應(yīng)憑急診證明補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。
6、問(wèn)：參加新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))，如何報(bào)銷(xiāo)?
答：參合者在區(qū)域內(nèi)或區(qū)域外與區(qū)合管辦計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診時(shí)，必須持卡即看即報(bào)，否則街道合管辦不予辦理報(bào)銷(xiāo)。參合者急診或在區(qū)域內(nèi)或區(qū)域外未聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，應(yīng)先付全費(fèi)再到街道合管辦申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。
7、問(wèn)：新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))定點(diǎn)(指定)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些?
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答：實(shí)行一年確定一次，中途不新增。2016年度新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))定點(diǎn)(指定)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單是：
一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：江寧區(qū)各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、中心站。
二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：南京市江寧醫(yī)院、南京市江寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、南京市江寧區(qū)第二人民醫(yī)院、南京市江寧區(qū)婦保所、南京市江寧區(qū)皮防所、江蘇省工人療養(yǎng)院、上海梅山醫(yī)院。
三級(jí)省市定點(diǎn)(指定)醫(yī)療機(jī)構(gòu): 南京同仁醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、解放軍南京軍區(qū)總院、解放軍南京軍區(qū)總院湯山分院、南京鼓樓醫(yī)院、南京市第一人民醫(yī)院、南京市第二人民醫(yī)院、南京市兒童醫(yī)院、南京市中醫(yī)院、南京市腦科醫(yī)院、南京市胸科醫(yī)院、南京市口腔醫(yī)院、南京市婦幼保健醫(yī)院、南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、解放軍空軍454醫(yī)院、解放軍第八一醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、中科院皮研所、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、南京市青龍山精神病院。
區(qū)內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
(一)參照三級(jí)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：南京世紀(jì)現(xiàn)代婦產(chǎn)醫(yī)院、南京應(yīng)天骨科醫(yī)院。
(二)參照二級(jí)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
(1)其他門(mén)診住院皆可報(bào)銷(xiāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：南京江寧博愛(ài)醫(yī)院、南京永平顯微外科醫(yī)院、南京江寧五洲醫(yī)院、南京江寧友愛(ài)醫(yī)院、南京江寧新城醫(yī)院、南京江寧榮平老年醫(yī)院。
(2)其他限門(mén)診報(bào)銷(xiāo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：南京江寧康復(fù)醫(yī)院、南京市江寧區(qū)計(jì)劃生育宣傳技術(shù)指導(dǎo)站專(zhuān)科門(mén)診部、南京江寧時(shí)代診所、南京江寧阜新診所、南京江寧天景山診所、南京江寧武夷綠洲診所、南京江寧東城福園診所、南京賜康診所、南京江寧春元城診所、南京江寧民醫(yī)診所、南京江寧悅民診所、南京江寧順和祥中醫(yī)門(mén)診部、南京江寧天柱門(mén)虹宇診所、南京江寧湖濱世紀(jì)花園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、南京江寧區(qū)天印山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、南京江寧銀河灣診所、南京江寧西苑診所、南京江寧振容診所、南京江寧健民診所、南京江寧健康園門(mén)診部、南京江寧晉賢堂診所、南京江寧神州中醫(yī)門(mén)診部、南京江寧康寧診所、南京江寧科寧診所、南京江寧越秀診所、南京江寧錦醫(yī)堂中醫(yī)診所、南京江寧湯山仁愛(ài)門(mén)診部、南京江寧新辰診所、南京江寧仁醫(yī)診所、南京江寧金石診所。
8、問(wèn)：門(mén)診慢性病(簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)慢)和門(mén)診特殊疾病(簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)特)分別有哪些疾病?
答：門(mén)慢的病種范圍：糖尿�、蛐�;慢性病毒性肝炎;帕金森氏病、帕金森氏綜合癥;慢性腎炎、慢性腎功能不全(非透析治療);高血壓Ⅱ、Ⅲ型;肝硬化失代償?shù)取?/p>
門(mén)特的病種范圍：因惡性腫瘤在門(mén)診進(jìn)行放射治療、化學(xué)治療;因重癥尿毒癥在門(mén)診進(jìn)行的透析治療;因肝、腎、骨髓等移植手術(shù)后在門(mén)診進(jìn)行的抗排異藥物治療;慢性再生障礙性貧血藥物治療;糖尿病Ⅰ型;強(qiáng)直性脊椎炎;血友病并發(fā)艾滋病;系統(tǒng)性紅斑狼瘡藥物治療等。
9、問(wèn)：如何申請(qǐng)辦理門(mén)慢和門(mén)特?
答：門(mén)慢、門(mén)特申辦程序：1、申請(qǐng)人在正常工作日內(nèi)攜帶二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診資料及其他有關(guān)病史資料到戶(hù)籍所在街道合管辦申請(qǐng)辦理門(mén)慢、門(mén)特待遇，經(jīng)街道合管辦對(duì)相關(guān)資料初審符合后，填寫(xiě)《南京市江寧區(qū)新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))參保人員門(mén)診慢性病準(zhǔn)入申請(qǐng)表》(簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)慢申請(qǐng)表)或《南京市江寧區(qū)新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))參保人員門(mén)診特定項(xiàng)目疾病準(zhǔn)入申請(qǐng)表》(簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)特申請(qǐng)表)，申請(qǐng)表一式智坤教育;2、申請(qǐng)人于每周六上午持申請(qǐng)表并攜帶二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診資料及其他有關(guān)病史資料到區(qū)級(jí)門(mén)慢、門(mén)特認(rèn)定醫(yī)院(南京市江寧醫(yī)院、江寧區(qū)中醫(yī)院)進(jìn)行確診認(rèn)定;其中，慢性病毒性肝炎的門(mén)慢申請(qǐng)者到南京市第二人民醫(yī)院進(jìn)行確診認(rèn)定;3、申請(qǐng)人經(jīng)確診認(rèn)定后，將申請(qǐng)表報(bào)送街道合管辦，街道合管辦于每月5日前集中報(bào)區(qū)合管辦審核，經(jīng)區(qū)合管辦審核合格錄入報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)后，申請(qǐng)人開(kāi)始享受門(mén)慢、門(mén)特待遇，同時(shí)相關(guān)申請(qǐng)表返還街道合管辦、申請(qǐng)人各一聯(lián)。
10、問(wèn)：參合人員報(bào)銷(xiāo)時(shí)需提供哪些材料?
答：參合者辦理醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)必須持《南京市江寧區(qū)新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))卡》、轉(zhuǎn)診證明、病歷、處方、出院小結(jié)、發(fā)票原件、住院明細(xì)清單以及區(qū)合管辦要求的其他材料方可報(bào)銷(xiāo)。
11、問(wèn)：2016年新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))報(bào)銷(xiāo)范圍是如何規(guī)定的?
答：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)內(nèi)參照二級(jí)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)限于《南京市江寧區(qū)新型合作醫(yī)療基本用藥目錄(2016版)》、《南京市江寧區(qū)新型合作醫(yī)療診療目錄(2016版)》范圍;三級(jí)省市定點(diǎn)(指定)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)內(nèi)參照三級(jí)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、南京市范圍內(nèi)其他二級(jí)及以上營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)限于《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院基本用藥目錄》(2015版)、《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》范圍。
12、問(wèn)：參加新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))后，普通門(mén)診如何報(bào)銷(xiāo)?
答：普通門(mén)診：在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、中心站及站)發(fā)生的符合《南京市江寧區(qū)新型合作醫(yī)療基本用藥目錄(2016版)》和《南京市江寧區(qū)新型合作醫(yī)療診療目錄(2016版)》的項(xiàng)目比例，按50%報(bào)銷(xiāo)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(中心)站當(dāng)日?qǐng)?bào)銷(xiāo)限額70元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心當(dāng)日?qǐng)?bào)銷(xiāo)限額90元;在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)內(nèi)參照二級(jí)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合《南京市江寧區(qū)新型合作醫(yī)療基本用藥目錄(2016版)》的藥品費(fèi)，按30%報(bào)銷(xiāo)，當(dāng)日?qǐng)?bào)銷(xiāo)限額100元;在三級(jí)省市定點(diǎn)(指定)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)內(nèi)參照三級(jí)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院基本用藥目錄》(2015版)的藥品費(fèi)，按20%報(bào)銷(xiāo);在其他非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、南京市范圍內(nèi)其他二級(jí)及以上營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院基本用藥目錄》(2015版)的藥品費(fèi)，按10%報(bào)銷(xiāo);年人累計(jì)報(bào)銷(xiāo)限額為800元。
13、問(wèn)：參加新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))后，門(mén)慢如何報(bào)銷(xiāo)?
答：對(duì)于符合門(mén)慢條件的參加者，年度內(nèi)限享受一種慢性病待遇，報(bào)銷(xiāo)范圍及報(bào)銷(xiāo)比例同普通門(mén)診，藥品報(bào)銷(xiāo)目錄放寬為針對(duì)性治療所用藥品，年累計(jì)報(bào)銷(xiāo)限額為1500元。繼續(xù)開(kāi)展2型糖尿病和帕金森氏綜合癥等病種免費(fèi)服藥工作。
14、問(wèn)：參加新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))后，門(mén)特如何報(bào)銷(xiāo)?
答：因惡性腫瘤在門(mén)診進(jìn)行放射治療、化學(xué)治療所發(fā)生的費(fèi)用，化療的范圍內(nèi)費(fèi)用僅限于針對(duì)惡性腫瘤化療藥品費(fèi)，放療的范圍內(nèi)費(fèi)用僅限于放療費(fèi)。門(mén)特的報(bào)銷(xiāo)比例及限額同普通住院。
15、問(wèn)：參加新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))后，住院如何報(bào)銷(xiāo)?
答：設(shè)立住院起付標(biāo)準(zhǔn)，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)內(nèi)參照二級(jí)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，三級(jí)省市定點(diǎn)(指定)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)內(nèi)參照三級(jí)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、南京市范圍內(nèi)其他二級(jí)及以上營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一設(shè)定為1200元。在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，第二次住院按住院起付標(biāo)準(zhǔn)的70%計(jì)算，第三次及以上住院按住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算，門(mén)特病人不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參合者在一個(gè)待遇享受年度內(nèi)產(chǎn)生的范圍內(nèi)費(fèi)用，具體的報(bào)銷(xiāo)比例為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%;二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)內(nèi)參照二級(jí)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%;三級(jí)省市定點(diǎn)(指定)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)內(nèi)參照三級(jí)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予分段按比例報(bào)銷(xiāo)，具體分段及報(bào)銷(xiāo)比例為：起付線以上至20000元(含20000元)部分按50%報(bào)銷(xiāo);20000元(不含20000元)至60000元(含60000元)部分按60%報(bào)銷(xiāo)，60000元(不含60000元)以上部分按70%報(bào)銷(xiāo);其他非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為40%，南京市范圍內(nèi)其他二級(jí)及以上營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為25%;年人最高報(bào)銷(xiāo)30萬(wàn)元。
16、問(wèn)：參加新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))的婦女，年度內(nèi)生育的費(fèi)用如何報(bào)銷(xiāo)?
答：對(duì)于符合生育政策并參加新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))的產(chǎn)婦分娩所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用給予定額補(bǔ)助，在街道基金中每人補(bǔ)助600元。
17、問(wèn)：新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))不予報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目?
答：下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予報(bào)銷(xiāo)：
(一)參加者本人違法違章所致傷害的醫(yī)療費(fèi)用;
(二)打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殘、自殺等所致的醫(yī)療費(fèi)用;
(三)車(chē)禍、工傷、醫(yī)療事故等所致的有第三方賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用;
(四)出國(guó)、出境期間的醫(yī)療費(fèi)用，南京市范圍外營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)及江寧區(qū)域外一級(jí)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用;
(五)2016年度內(nèi)新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))報(bào)銷(xiāo)范圍外的醫(yī)療費(fèi)用;
(六)健康體檢、預(yù)防接種、計(jì)劃生育手術(shù)、潔牙、鑲牙、驗(yàn)光、配鏡、裝配義眼、義肢、醫(yī)學(xué)美容、矯形等非治療性醫(yī)療費(fèi)用;
(七)新生兒出生3個(gè)月后辦理參保登記并足額繳費(fèi)的，參加新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(八)其他不符合新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))政策規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用。
18、問(wèn)：2016年度內(nèi)出生的新生兒如何參保?
答：對(duì)于2016年度內(nèi)出生的新生兒出生三個(gè)月內(nèi)到戶(hù)籍所在街道合管辦辦理參保登記并足額繳費(fèi)的，自出生之日起享受新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))待遇。如出生3個(gè)月后辦理參保登記并足額繳費(fèi)的，則從繳費(fèi)到賬之日起享受新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))待遇。
19、問(wèn)：2016年度新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))報(bào)銷(xiāo)截止什么時(shí)間?
答：凡參加2016年度新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))并發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用尚未報(bào)銷(xiāo)的居民群眾，請(qǐng)務(wù)必于2016年12月31日前攜帶相關(guān)材料至當(dāng)?shù)亟值篮瞎苻k辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，否則過(guò)期不予受理，視為自動(dòng)放棄。
20、南京市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革實(shí)施后，南京市域內(nèi)參改公立醫(yī)院診察費(fèi)能報(bào)銷(xiāo)嗎?
答：參保者就診遵循了基層首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度后，方能報(bào)銷(xiāo);否則，不予報(bào)銷(xiāo)。
近日，清遠(yuǎn)市社保局發(fā)布《關(guān)于2016年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收及待遇調(diào)整等有關(guān)工作的通知》。與2015年相比，2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收標(biāo)準(zhǔn)以及報(bào)銷(xiāo)比例均有調(diào)整。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收標(biāo)準(zhǔn)：
2016年度本市戶(hù)籍城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元;非本市戶(hù)籍的居民(學(xué)生除外)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定為每人每年509元;對(duì)符合當(dāng)?shù)叵硎茏畹蜕畋Ｕ系募彝コ蓡T、低收入家庭60周歲以上的老年人、重度殘疾人員、五保戶(hù)、軍烈屬、孤兒、純二女結(jié)扎戶(hù)，其居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)部分按規(guī)定給予全額補(bǔ)助。
據(jù)市社保局醫(yī)�？瓶崎L(zhǎng)廖紹新表示，按照人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部《關(guān)于做好2016年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》的規(guī)定，全國(guó)2016年度居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)不低于120元。國(guó)家逐年增加財(cái)政補(bǔ)助及提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是為了滿(mǎn)足廣大參保人的就醫(yī)需求及逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)
2016年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的征收期：
2015年10月1日至11月30日為2016年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的征收期，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保或續(xù)保手續(xù)的，只能在下一年度辦理參�；蚶m(xù)保繳費(fèi)手續(xù)。參保人未繳交年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自行停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
征收期外可辦理參保繳費(fèi)的人群，即可以中途參保的人群為新生兒、新落戶(hù)居民及當(dāng)年參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫停參保繳費(fèi)的居民。
2016年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的調(diào)整：
2016年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，在市內(nèi)就醫(yī)的，一級(jí)醫(yī)院基金支付90%，個(gè)人自付10%;二級(jí)醫(yī)院基金支付75%，個(gè)人自付25%;三級(jí)醫(yī)院基金支付60%，個(gè)人自付40%。與2015年度相比，2016年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)三級(jí)醫(yī)院的統(tǒng)籌基金支付比例提高5%，也就是說(shuō)，三級(jí)醫(yī)院的就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例比2015年提高了5%。
普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選定：
參保人必須于每年的12月31日前，在公布的普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定一家，到參保地社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局或勞動(dòng)保障事務(wù)所備案，作為其本人2016年度普通門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單可登錄清遠(yuǎn)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局網(wǎng)站或至各社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢(xún)。
若在12月31前不進(jìn)行預(yù)選(變更)的，醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)將默認(rèn)參保人上一年度的指定普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不變。
參保人自繳費(fèi)后的1月1日起在醫(yī)保年度內(nèi)享受相應(yīng)的住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
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2016年廣州大病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例一覽
大病醫(yī)保的保障水平怎樣?
答：在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院或進(jìn)行門(mén)診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用納入大病醫(yī)保保障范圍。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
報(bào)銷(xiāo)比例：
1.屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過(guò)1.8萬(wàn)元以上部分支付50%;
2.全年累計(jì)超過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上所對(duì)應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)支付70%。
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