陜西省將建立農(nóng)村貧困人口大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
近日，我省出臺《陜西保險(xiǎn)業(yè)助推脫貧攻堅(jiān)工作實(shí)施意見(試行)》，對全省100萬戶316萬建檔立卡貧困人口人身意外傷害保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。
實(shí)施范圍為全省100萬戶農(nóng)村建檔立卡貧困戶、316萬建檔立卡貧困人口。主要保險(xiǎn)產(chǎn)品是對農(nóng)村建檔立卡貧困人口設(shè)立大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，對建檔立卡貧困戶家庭成員設(shè)立家庭意外傷害保險(xiǎn)等4種保險(xiǎn)產(chǎn)品。其中大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)每人一年45元，參保人員因住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等其他保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷后不 為零的個(gè)人自付費(fèi)用，在扣除大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不合規(guī)費(fèi)用和免賠額后的金額按照一定比例給予再次賠付。累計(jì)最高賠付限額8萬元。
建檔立卡貧困人口大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等4種保險(xiǎn)產(chǎn)品，均采取政府補(bǔ)貼和貧困戶個(gè)人自籌相結(jié)合形式購買，原則上政府補(bǔ)貼保費(fèi)金額的80%，貧困戶個(gè)人承擔(dān)保費(fèi)金額的20%。補(bǔ)貼資金用市、縣級財(cái)政資金、整合包括扶貧資金在內(nèi)的涉農(nóng)資金中列支。通過提高保障水平、降低 保險(xiǎn)費(fèi)率、優(yōu)化理賠條件和實(shí)施差異化監(jiān)管等方式，突出對建檔立卡貧困戶的特惠政策和特惠措施。
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醫(yī)保改革將降低老百姓看病負(fù)擔(dān)
通過支付方式改變醫(yī)患的行為。比如按病種付費(fèi)、按床位付費(fèi)或者按人頭付費(fèi)，其實(shí)核心都是一種打包付費(fèi)的方式。這種支付方式不單是基于成本，而是要看過程和結(jié)果。
在公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革調(diào)整過程中，不能讓老百姓的負(fù)擔(dān)增加，那么醫(yī)保就必須跟這個(gè)補(bǔ)償制度直接做比較，做一個(gè)精細(xì)的測算保證“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”。
從宏觀的角度來看為什么醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥要聯(lián)動?比如說一個(gè)地區(qū)的服務(wù)供給能力、發(fā)展的增速很快，但如果醫(yī)保的籌資沒有跟上，那就是一個(gè)問題。從醫(yī)院的收入來說，醫(yī)院收入來源還有一個(gè)劃分方式，即醫(yī)院的收入來自于政府補(bǔ)貼、醫(yī)保付費(fèi)和個(gè)人付費(fèi)。整個(gè)趨勢是政府投入在加大，醫(yī)保支付的比率越占越大，個(gè)人付費(fèi)下降的比例在下降。如果縣醫(yī)院的服務(wù)供給能力不斷提升，但是醫(yī)保資金的分配中用于這個(gè)縣醫(yī)院的資金沒有相應(yīng)的增長，這就相當(dāng)于犧牲了醫(yī)務(wù)人員的利益，他在做更多的勞動但沒有獲得相應(yīng)的補(bǔ)償。
反過來說，近些年醫(yī)保領(lǐng)域取得了舉世矚目的成就，即醫(yī)�；I資增速很快，但服務(wù)供給沒有跟上，這就相當(dāng)于形成一種通脹�；撕芏噱X，但沒有購買到相應(yīng)品質(zhì)的服務(wù)。醫(yī)藥的關(guān)聯(lián)是分不開的，因?yàn)獒t(yī)生要提供服務(wù)，藥是一個(gè)很主要的治療手段。醫(yī)保作為一個(gè)支付方，它要購買包括藥品在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。所以三者之間的聯(lián)動性是非常強(qiáng)的。
醫(yī)保將變成主動購買醫(yī)療服務(wù)的角色
36號文專門強(qiáng)調(diào)的要發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的.基礎(chǔ)性作用，與三醫(yī)聯(lián)動及發(fā)揮醫(yī)保的醫(yī)改驅(qū)動作用都具有相同的內(nèi)涵。我們從研究角度探討醫(yī)療保險(xiǎn)的功能。首先要實(shí)現(xiàn)政策統(tǒng)一，核心是統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民的籌資政策和待遇標(biāo)準(zhǔn)，即統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。這也是在城鎮(zhèn)化大背景下統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的大勢所趨。36文提到的設(shè)立醫(yī)保基金管理中心試點(diǎn)，從理論上看涉及到醫(yī)保的功能。
傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)，是伴隨著工業(yè)化進(jìn)程而產(chǎn)生的一種保護(hù)勞動力的制度，最早出現(xiàn)在德國。因?yàn)槊總�(gè)人生病的風(fēng)險(xiǎn)具有不確定性，風(fēng)險(xiǎn)無法消除只能分散。基于大樹法則，人人都繳納一些保費(fèi)，就可以分散疾病支出的風(fēng)險(xiǎn)，這就是傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)的職能。
第二個(gè)功能，醫(yī)保配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。我國的基礎(chǔ)醫(yī)療不強(qiáng)與醫(yī)保有很大關(guān)系，因?yàn)獒t(yī)保是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個(gè)補(bǔ)償來源。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)保是向其購買服務(wù)，那么醫(yī)保資金的分配使用就會對我們醫(yī)療資源配置的結(jié)果產(chǎn)生影響，多少給基層，多少給醫(yī)院。再者，醫(yī)保資金劃分了門診補(bǔ)償?shù)念~度和住院補(bǔ)償?shù)念~度，這也會影響醫(yī)療資源的發(fā)展程度�，F(xiàn)在大醫(yī)院大小通吃，根本原因是采用按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保制度，提供的服務(wù)越多，回報(bào)越多，大醫(yī)院越發(fā)展。
第三個(gè)功能，醫(yī)保對整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)的績效產(chǎn)生影響，其中包括效率、質(zhì)量、可及性、患者滿意度和健康情況等�，F(xiàn)在醫(yī)保主要按項(xiàng)目付費(fèi)，這就鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多提供服務(wù)，增強(qiáng)患者多看病的意愿，此時(shí)醫(yī)患的利益一致。但這會導(dǎo)致醫(yī)保基金的持續(xù)性問題。那么就要改變支付方式，通過支付方式改變醫(yī)患的行為。比如按病種付費(fèi)、按床位付費(fèi)或者按人頭付費(fèi)，其實(shí)核心都是一種打包付費(fèi)的方式。這種支付方式不單是基于成本，而是要看過程和結(jié)果。比如在感冒付費(fèi)的情況下，允許結(jié)余留用，那就鼓勵(lì)醫(yī)生考慮提供成本效果好的服務(wù)，而不是能多開藥就多開藥。在這種情況下，醫(yī)保的檢測重點(diǎn)從費(fèi)用轉(zhuǎn)移到治療。那么就要相應(yīng)配套地開展臨床路徑管理，以保證診療質(zhì)量。所以，醫(yī)保的支付方式對醫(yī)患雙方都有影響，對醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量都有影響。
最后，它會促進(jìn)健康。一般來說，第三方付費(fèi)一旦形成，醫(yī)患的利益高度一致，醫(yī)保作為支付方就會變成冤大頭，醫(yī)保基金超支的結(jié)果難以避免。在國際上，醫(yī)保和醫(yī)療有一種整合趨勢。比如美國很早就出現(xiàn)了健康維護(hù)組織，醫(yī)療保險(xiǎn)要么自辦醫(yī)院，要么跟醫(yī)院形成非常強(qiáng)的合作關(guān)系。這就促使醫(yī)生既對患者忠誠，又對醫(yī)保方忠誠，從而達(dá)到一種均衡。健康維護(hù)組織不光解決看病問題，還積極提供預(yù)防和健康管理服務(wù)，結(jié)果是人群更加健康及醫(yī)保的結(jié)余更多。通過這種改變得到一個(gè)多方共贏的效果。
未來的趨勢是，醫(yī)保從單一的費(fèi)用支付方變成了一個(gè)主動購買醫(yī)療服務(wù)的角色，醫(yī)保的功能從單一發(fā)展到綜合。現(xiàn)在國家鼓勵(lì)醫(yī)�；鸸芾碇行牡脑圏c(diǎn)，實(shí)際上是賦予了醫(yī)保更多的職能。所以從醫(yī)保整合的角度來說，不單是六統(tǒng)一，更多的是功能整合。
醫(yī)療改革探索之路沒有終點(diǎn)
36號文件要推廣地方經(jīng)驗(yàn)，體現(xiàn)了我國不是純粹地全部都學(xué)國外經(jīng)驗(yàn)，而必須要因地制宜、實(shí)事求是地探索。我國的醫(yī)療改革不是單一的某項(xiàng)措施的改革，而是一種綜合推進(jìn)。
國務(wù)院醫(yī)改辦也組織全國公立醫(yī)院的改革評價(jià)，在評價(jià)中發(fā)現(xiàn)了一些先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，再由專家組評價(jià)這些經(jīng)驗(yàn)的可借鑒性，才能進(jìn)入到國家層面并讓其他地方學(xué)習(xí)。
改革轟轟烈烈，我們研究者也持續(xù)地總結(jié)、評價(jià)，再不斷改進(jìn)。世界范圍內(nèi)的醫(yī)改都是沒有終點(diǎn)的，在改革過程中，經(jīng)濟(jì)社會環(huán)境發(fā)生了變化，民眾有了更多的需求，倒逼我們進(jìn)行新的改革。
推進(jìn)醫(yī)療改革需要多方共同努力，包括政府官員、研究人員、企業(yè)、民眾和媒體都應(yīng)該關(guān)注，因?yàn)榻】店P(guān)系到每一個(gè)人。
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