2017河南全面實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度
日前，河南省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的實施意見》。按照《國務院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》要求，在總結(jié)借鑒先行整合地方經(jīng)驗并結(jié)合本省實際的基礎上，對我省建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度做出總體規(guī)劃部署。
河南省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見
豫政辦〔2016〕173號
各省轄市、省直管縣(市)人民政府,省人民政府各部門:
為貫徹落實《國務院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)精神,做好我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度整合工作,經(jīng)省政府同意,現(xiàn)結(jié)合我省實際,提出如下意見。
一、目標任務
認真落實黨中央、國務院和省委、省政府全面深化改革的決策部署,整合全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)兩項制度,建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度,統(tǒng)一管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理,推進全民醫(yī)保體系保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效。
二、基本原則
(一)統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全局和全民醫(yī)保體系建設內(nèi)容,統(tǒng)籌安排,合理規(guī)劃,突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動,加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險等銜接,強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
(二)立足基本、保障公平。堅持全覆蓋、�；�、多層次、可持續(xù)的方針,科學設計,準確定位,立足經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔和基金承受能力,充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異,保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇,實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
(三)有序推進、提升效能。周密制定實施方案,加強整合前后的銜接,確保工作順暢接續(xù)、有序過渡,確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響,確保醫(yī)�；鸢踩椭贫冗\行平穩(wěn)。堅持管辦分開,落實政府責任,完善管理運行機制,深入推進支付方式改革,提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務效能。發(fā)揮市場機制作用,加大經(jīng)辦服務模式改革力度。
三、整合內(nèi)容
將衛(wèi)生計生部門承擔的新農(nóng)合管理職能及人力資源社會保障部門承擔的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理職能合并,統(tǒng)一由人力資源社會保障部門承擔。將衛(wèi)生計生部門有關(guān)新農(nóng)合的機構(gòu)、編制、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、數(shù)據(jù)資料、信息系統(tǒng)等整體劃入人力資源社會保障部門。機構(gòu)整合后至新制度運行前,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一管理、分別運行、獨立核算。制度整合工作完成前,各地、各相關(guān)部門不得自行調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策,不得對各級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合管理、經(jīng)辦的機構(gòu)、編制、人員、信息系統(tǒng)、財物進行調(diào)整和劃轉(zhuǎn)。
(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應參保(合)人員,即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險,有困難的可按照當?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。完善參保方式,促進應保盡保,避免重復參保。
(二)統(tǒng)一籌資政策。統(tǒng)一全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資政策和籌資標準。繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式,鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與大病保險保障需求,按照基金收支平衡的原則,合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實際人均籌資和個人繳費不低于現(xiàn)有水平。逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任,在提高政府補助標準的同時,適當提高個人繳費比重。
(三)統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡、權(quán)利義務對等的原則,統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標準、報銷比例和最高支付限額等政策。穩(wěn)定住院保障水平,政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統(tǒng)籌,逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。妥善處理整合前的特殊保障政策,做好過渡與銜接工作。
(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定,遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則,統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄,明確藥品和醫(yī)療服務支付范圍。在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎上,適當考慮參保人員需求變化進行調(diào)整,有增有減、有控有擴,做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法,實行分級管理、動態(tài)調(diào)整。
(五)統(tǒng)一定點管理。按照先納入、后統(tǒng)一的原則,將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點范圍。對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。制定全省統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構(gòu)準入原則和管理辦法,強化定點服務協(xié)議管理,建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。
(六)統(tǒng)一基金管理。將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金歷年結(jié)余基金、風險金以及當期征繳基金合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�。合并前完成對城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金的審計工作,基金缺口由當?shù)卣撠熃鉀Q。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；饒�(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財政專戶,實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理,任何單位和個人不得擠占挪用。
結(jié)合基金預算管理全面推行付費總額控制�；鹗褂米裱允斩ㄖА⑹罩胶�、略有結(jié)余的原則,確保應支付費用及時足額撥付,合理控制基金當年結(jié)余率和累計結(jié)余率。建立健全基金運行風險預警機制,防范基金風險,提高使用效率。
強化基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督,堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度,加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
四、提升服務效能
(一)提高統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實行市級(包括省直管縣〔市〕)統(tǒng)籌。按照“統(tǒng)一標準、分縣運行、風險調(diào)劑”原則,建立統(tǒng)分結(jié)合的市級統(tǒng)籌制度,加強風險調(diào)劑,確保穩(wěn)健運行,相關(guān)管理辦法由省人力資源社會保障部門會同省財政部門制定。全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程,各省轄市、省直管縣(市)按照省統(tǒng)一安排部署完成各項工作。
加快建立省、市級異地就醫(yī)結(jié)算平臺,盡快實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員持卡就醫(yī)、異地就醫(yī)即時結(jié)算,提高參保人就醫(yī)便利化程度。將城鄉(xiāng)居民就醫(yī)統(tǒng)一納入醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)管理,規(guī)范醫(yī)療服務行為,提高醫(yī)療服務質(zhì)量。加強基金分級管理,明確省轄市、縣(市、區(qū))基金管理責任,充分調(diào)動縣(市、區(qū))的積極性與主動性。
(二)完善信息系統(tǒng)。省人力資源社會保障部門牽頭整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合現(xiàn)有信息系統(tǒng),建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng),覆蓋所有定點醫(yī)療機構(gòu),為群眾提供便捷服務。實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務協(xié)同和信息共享,做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務的商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享工作。重視信息安全和患者信息隱私保護。實行省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算,提供就醫(yī)、查詢、結(jié)算一體化服務。
(三)改革支付方式。系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結(jié)合的復合支付方式改革,加快建立異地就醫(yī)直接結(jié)算機制,建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制,推動形成合理的醫(yī)保支付標準,引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務行為,控制醫(yī)療費用不合理增長。
推行城鄉(xiāng)居民健康簽約服務,制定差別化的支付政策,推進分級診療制度建設,逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。
(四)加強醫(yī)療服務監(jiān)管。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務監(jiān)管辦法,充分運用協(xié)議管理,強化對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要利用信息化手段,通過醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控,實現(xiàn)合理診療、合理用藥。
(五)創(chuàng)新經(jīng)辦管理。總結(jié)洛陽、鄭州等市經(jīng)驗,在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下,加快政府購買服務試點改革,推動經(jīng)辦服務模式創(chuàng)新。
五、組織實施
(一)加強組織領(lǐng)導。省政府成立由省政府領(lǐng)導任組長的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作領(lǐng)導小組,研究解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的重大問題,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、指導督辦全省整合工作。領(lǐng)導小組辦公室設在省人力資源社會保障廳。各省轄市、省直管縣(市)要成立相應的領(lǐng)導機構(gòu),按照省政府的統(tǒng)一要求組織開展本地的整合工作,確保按時間節(jié)點完成整合任務。
(二)明確工作進度。2016年10月底前,省人力資源社會保障部門牽頭制定出臺城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的具體實施辦法;2016年年底前,完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保機構(gòu)的整合、信息系統(tǒng)的統(tǒng)一管理以及與定點醫(yī)療機構(gòu)的對接工作;2017年全省實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
(三)細化責任分工。人力資源社會保障部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的組織實施,制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策,會同衛(wèi)生計生等部門加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接,建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng),做好整合期間城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的管理服務工作。衛(wèi)生計生部門負責做好機構(gòu)、基金等移交工作,確保移交平穩(wěn)有序,配合做好信息系統(tǒng)與醫(yī)療機構(gòu)的對接工作,督促指導醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療服務工作。財政部門負責完善基金財務會計制度,落實財政補助政策,會同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作。編制部門負責相關(guān)職能整合及機構(gòu)編制調(diào)整工作,根據(jù)整合后管理和經(jīng)辦工作需要,合理設置機構(gòu)、配置編制。審計部門負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金的審計工作。發(fā)展改革部門負責將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃。民政部門負責落實醫(yī)療救助人員的'醫(yī)療救助工作。教育部門負責學生參保及相關(guān)協(xié)調(diào)工作。保監(jiān)部門負責對參與經(jīng)辦服務的商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查、服務質(zhì)量和市場行為的監(jiān)管。各級醫(yī)改辦要協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好跟蹤評價、經(jīng)驗總結(jié)和推廣工作。
(四)嚴肅工作紀律。機構(gòu)整合到位前,各地要凍結(jié)相應機構(gòu)編制,暫停有關(guān)干部任免、人員調(diào)動等事項,嚴禁借整合之機擅自調(diào)整機構(gòu)、突擊進人、突擊提拔干部;嚴格醫(yī)�；鸸芾�,嚴明財經(jīng)紀律,嚴禁突擊花錢,嚴防國有資產(chǎn)流失。
(五)做好宣傳工作。要加強正面宣傳和輿論引導,及時準確解讀政策,妥善回應公眾關(guān)切,合理引導社會預期,努力營造整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的良好氛圍。
河南省人民政府辦公廳
2016年9月30日
2017河南全面實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度最新解讀
1月1日，我省城鎮(zhèn)居民有2146人次通過城鄉(xiāng)醫(yī)保信息系統(tǒng)進行就醫(yī)登記，發(fā)生費用結(jié)算934人次;原新農(nóng)合在院病人有19.04萬人完成年度結(jié)轉(zhuǎn)，新入院登記33929人次，出院13135人次。這標志著我省全面實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。
就醫(yī)群眾可得到哪些好處?
據(jù)介紹，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，按照“目錄就寬不就窄”的原則，納入報銷范圍的藥品達2513個品種，較城鎮(zhèn)基本醫(yī)保目錄增加112個品種，增幅5%;較新農(nóng)合目錄增加664個品種，增幅近40%。
整合后納入我省醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務項目共計4441項，較城鎮(zhèn)醫(yī)保醫(yī)療服務項目增加177項，增幅4%;較原新農(nóng)合醫(yī)療服務項目增加254項，增幅6%。
在重特大疾病保障方面，將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行單病種結(jié)算管理和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行重大疾病保障管理的兒童白血病、唇裂等33個住院病種，以及終末期腎病、血友病等10個門診病種納入第一批全省重特大疾病保障范圍。
在新生兒醫(yī)療待遇方面，整合后新生兒出生當年，只要父母參加了基本醫(yī)療保險，新生兒不用繳費，自動獲取參保資格并按規(guī)定享受當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
在城鄉(xiāng)居民大病保險方面，起付線統(tǒng)一調(diào)整為1.5萬元，年度最高支付限額由30萬元提高至40萬元。報銷金額方面，2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金最高支付限額15萬元，加上大病保險最高支付限額40萬元，合計報銷額度達到55萬元，能夠更好地防范高額醫(yī)療費患者發(fā)生因病致貧、因病返貧的風險。
同時，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點管理范圍，參保人可選擇看病就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)明顯增多，全省定點醫(yī)療機構(gòu)較原城鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)增加5.8萬個(主要在鄉(xiāng)、村兩級)、較原新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)增加900個，群眾可以更加便捷地享受基本醫(yī)療保障待遇。
如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)?
參保人員需轉(zhuǎn)往參保地外市級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院的，應到參保地確定具有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格的定點醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明;憑轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后即可轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。
據(jù)了解，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院一個治療周期原則上不超過3個月。參保人員因急診、精神病等原因未及時辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)相關(guān)手續(xù)的，應當在入院后7個工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)補辦相關(guān)手續(xù)。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)備案手續(xù)或自行到參保地外市級及以上醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，其醫(yī)療費用按規(guī)定比例降低20個百分點報銷。
整合后，原城鎮(zhèn)居民社會保障卡繼續(xù)使用。原新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、本、證作為過渡性措施也可繼續(xù)使用。街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)(村)等基層服務平臺在居民參保登記時要收集參保人員基本數(shù)據(jù)信息，交由有關(guān)部門統(tǒng)一制作社會保障卡后，逐步向參保居民換發(fā)。
參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц兜�，由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定定期與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算;應由個人支付的醫(yī)療費用，由本人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清。參保居民在異地就醫(yī)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，其醫(yī)療費用可通過異地就醫(yī)平臺即時結(jié)算。
【2017河南全面實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度】相關(guān)文章：
2016貴州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補助08-02
廣東深圳整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療保險制度最新政策指南11-24
統(tǒng)一的獎懲管理制度12-17
法國留學醫(yī)保制度的特點介紹08-20
2017北京醫(yī)保報銷比例08-21
思考如何建立全國統(tǒng)一社保制度12-07
2017醫(yī)保異地如何報銷-深圳醫(yī)保異地報銷流程08-14