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長(zhǎng)沙市職工醫(yī)保報(bào)銷比例
職工醫(yī)保向來(lái)是很多人關(guān)心的問(wèn)題，以下是小編為大家準(zhǔn)備的長(zhǎng)沙市職工醫(yī)保報(bào)銷比例，希望對(duì)大家有幫助!
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：按50元/天
報(bào)銷比例：統(tǒng)籌基金支付90%，參保人員自負(fù)10%。
門診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：
最高支付限額：600元(一個(gè)年度內(nèi))
報(bào)銷比例：50%
住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：
| 長(zhǎng)沙城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷 | |||
| 醫(yī)院類型 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷比例 | 支付限額 |
| 一類 | 700元 | 50% | 10萬(wàn)元 |
| 二類 | 400元 | 60% | |
| 三類 | 200元 | 70% | |
| 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) | 100元 | 70% | |
職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定
住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：
| 長(zhǎng)沙職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷 | ||||||||
| 支付順序 | 項(xiàng)目 | 醫(yī)療費(fèi)用 | 在職職工負(fù)擔(dān) | 退休人員負(fù)擔(dān) | ||||
| 三類收費(fèi)醫(yī)院 | 二類收費(fèi)醫(yī)院 | 一類收費(fèi)醫(yī)院 | 三類收費(fèi)醫(yī)院 | 二類收費(fèi)醫(yī)院 | 一類收費(fèi)醫(yī)院 | |||
| 1 | 按政策規(guī)定自費(fèi) | 實(shí)際發(fā)生費(fèi)用 | 全部 | 全部 | 全部 | 全部 | 全部 | 全部 |
| 2 | 起付線支付標(biāo)準(zhǔn) | 第一次入院 | 480 | 650 | 900 | 480 | 650 | 900 |
| 第二次入院 | 240 | 325 | 450 | 240 | 325 | 450 | ||
| 第三次及以上入院 | 144 | 195 | 270 | 144 | 195 | 270 | ||
| 3 | 共付段 | 起付標(biāo)準(zhǔn)以上0—10000元 | 5% | 9% | 12% | 3% | 5.40% | 7.20% |
| 4 | 10000元以上—最高支付限額80000元 | 4% | 5% | 8% | 2.40% | 3% | 4.80% | |
【備注】：一個(gè)年度內(nèi)長(zhǎng)沙職工醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為20萬(wàn)元。
職工醫(yī)保單病種包干結(jié)算病種報(bào)銷：
| 長(zhǎng)沙職工醫(yī)保單病種包干結(jié)算病種報(bào)銷 | ||||||
| 序號(hào) | 疾病名稱 | 治療方法 | 療效 | 包干標(biāo)準(zhǔn)（元） | 個(gè)人自負(fù)比例 | |
| 在職 | 退休 | |||||
| 1 | 翼狀胬肉切除術(shù) | 手術(shù) | 治愈 | 1800 | 15% | 10% |
| 2 | 白內(nèi)障（單眼,含晶體800元） | 超聲乳化術(shù) | 治愈 | 3000 | 15% | 10% |
| 白內(nèi)障（雙眼,含晶體1600元） | 超聲乳化術(shù) | 治愈 | 5600 | 15% | 10% | |
| 3 | 慢性扁桃體炎 | 手術(shù) | 治愈 | 2400 | 15% | 10% |
| 4 | 慢性鼻竇炎 | 手術(shù) | 治愈 | 3500 | 15% | 10% |
| 慢性鼻竇炎 | 鼻內(nèi)鏡 | 治愈 | 4000 | 15% | 10% | |
| 5 | 鼻中隔偏曲 | 手術(shù) | 治愈 | 3000 | 15% | 10% |
| 6 | 甲狀腺瘤 | 手術(shù) | 治愈 | 3800 | 15% | 10% |
| 7 | 急性乳腺膿腫 | 手術(shù) | 治愈 | 2000 | 15% | 10% |
| 8 | 乳腺癌根治術(shù) | 手術(shù) | 好轉(zhuǎn) | 9500 | 15% | 10% |
| 9 | 病毒性心肌炎 | 內(nèi)科 | 好轉(zhuǎn) | 4800 | 15% | 10% |
| 10 | 乳房纖維腺瘤(單側(cè)) | 手術(shù) | 治愈 | 2200 | 15% | 10% |
| 乳房纖維腺瘤(雙側(cè)) | 手術(shù) | 治愈 | 3200 | 15% | 10% | |
| 11 | 活動(dòng)性肺結(jié)核（浸潤(rùn)型） | 內(nèi)科 | 好轉(zhuǎn) | 3500 | 15% | 10% |
| 12 | 活動(dòng)性肺結(jié)核（慢纖空型） | 內(nèi)科 | 好轉(zhuǎn) | 3900 | 15% | 10% |
| 13 | 慢性膽囊炎膽囊結(jié)石 | 手術(shù) | 治愈 | 4200 | 15% | 10% |
| 慢性膽囊炎膽囊結(jié)石 | 腹腔鏡 | 治愈 | 5500 | 15% | 10% | |
| 14 | 急性闌尾炎 | 手術(shù) | 治愈 | 2600 | 15% | 10% |
| 15 | 卵巢囊腫 | 手術(shù) | 治愈 | 3500 | 15% | 10% |
| 卵巢囊腫 | 腹腔鏡 | 治愈 | 4500 | 15% | 10% | |
| 16 | 輸尿管結(jié)石 | 手術(shù) | 治愈 | 4500 | 15% | 10% |
| 輸尿管結(jié)石 | 微創(chuàng)術(shù) | 治愈 | 5500 | 15% | 10% | |
| 17 | 膀胱結(jié)石 | 手術(shù) | 治愈 | 3300 | 15% | 10% |
| 膀胱結(jié)石 | 膀胱鏡 | 治愈 | 4500 | 15% | 10% | |
| 18 | 子宮肌瘤 | 手術(shù) | 治愈 | 4200 | 15% | 10% |
| 19 | 腹外疝(不含網(wǎng)片) | 手術(shù) | 治愈 | 2800 | 15% | 10% |
| 腹外疝（含網(wǎng)片800元） | 手術(shù) | 治愈 | 3600 | 15% | 10% | |
| 20 | 肛瘺 | 手術(shù) | 治愈 | 3600 | 15% | 10% |
| 21 | 痔 | 手術(shù) | 治愈 | 2000 | 15% | 10% |
| 22 | 巴氏腺囊腫 | 手術(shù) | 治愈 | 2200 | 15% | 10% |
| 23 | 尿毒癥血透（含綜合治療） | 內(nèi)科 | 好轉(zhuǎn) | 160/天 | 15% | 9.70% |
| 一類收費(fèi) | ||||||
| 尿毒癥血透（含綜合治療） | 內(nèi)科 | 好轉(zhuǎn) | 140/天 | 10% | 6.50% | |
| 二類收費(fèi) | ||||||
| 尿毒癥血透（含綜合治療） | 內(nèi)科 | 好轉(zhuǎn) | 130/天 | 5% | 3.20% | |
延伸閱讀
長(zhǎng)沙市購(gòu)藥醫(yī)保報(bào)銷須知：
參保人員可持醫(yī)療保險(xiǎn)卡在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，其醫(yī)藥費(fèi)用可用卡直接結(jié)算，購(gòu)藥時(shí)不計(jì)入社會(huì)統(tǒng)籌，全部由個(gè)人賬戶支付，如果個(gè)人帳戶金用完，可以用現(xiàn)金支付。
門診醫(yī)保報(bào)銷流程及注意事項(xiàng)：
報(bào)銷時(shí)需攜帶以下資料：1.身份證或社會(huì)保障卡的原件;2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)�？漆t(yī)生開(kāi)具的疾病診斷證明書原件;3.門診病歷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單等就醫(yī)資料原件;4.財(cái)政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)收據(jù)原件;5.醫(yī)院電腦打印的門診費(fèi)用明細(xì)清單或醫(yī)生開(kāi)具處方的付方原件;6.定點(diǎn)藥店：稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件;7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
帶齊以上資料到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門申請(qǐng)辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時(shí)辦理。申請(qǐng)人辦理門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的金額，再核定應(yīng)報(bào)銷金額。
住院醫(yī)保報(bào)銷流程及注意事項(xiàng)：
1.入院或出院時(shí)都必須持醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時(shí)個(gè)人先預(yù)交醫(yī)療費(fèi)押金，出院結(jié)帳后多還少補(bǔ)。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。因急診住院未能及時(shí)辦理住院登記手續(xù)的，應(yīng)在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口補(bǔ)辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延)，超過(guò)時(shí)限的醫(yī)療費(fèi)自負(fù)。
2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線：起付線各地標(biāo)準(zhǔn)各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10%，在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算。
3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見(jiàn)，由所在單位填報(bào)申請(qǐng)表，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核同意報(bào)市(區(qū))社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。
轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費(fèi)用先由本人墊付，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)要先自負(fù)10%，再按本地規(guī)定計(jì)算可報(bào)銷金額。
4.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)按照相關(guān)政策計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和個(gè)人應(yīng)該自付的金額，其報(bào)銷金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人應(yīng)該自付的金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。
情形一：額外補(bǔ)充費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)的人群
根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)優(yōu)先于商業(yè)保險(xiǎn)的原則，一般由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，保險(xiǎn)公司再對(duì)剩余部分醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行理賠。
專家稱，保險(xiǎn)公司會(huì)先根據(jù)保險(xiǎn)條款確定可以賠付的項(xiàng)目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到實(shí)際賠付數(shù)。
示例：假設(shè)商業(yè)險(xiǎn)保額5000元，發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用10000元，都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險(xiǎn)的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商保可賠付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報(bào)銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內(nèi)，且不超過(guò)保額，所以2000元全部由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
以上案例，如果商業(yè)險(xiǎn)保額低于2000元，則保險(xiǎn)公司的理賠以保額為限。
專家提示，不論社保機(jī)構(gòu)還是保險(xiǎn)公司，都是憑發(fā)票報(bào)銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請(qǐng)報(bào)銷社保時(shí)，要提醒工作人員開(kāi)分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險(xiǎn)報(bào)銷申請(qǐng)使用。
對(duì)于用人單位支付醫(yī)療費(fèi)用的，個(gè)人投保時(shí)視同為社會(huì)保險(xiǎn)。
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