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寧波基本醫(yī)保制度
寧波基本醫(yī)保制度已經(jīng)落實，相關情況如何呢?今天我們就一起來了解一下吧!
寧波市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法
第一章 總 則
第一條 為完善本市基本醫(yī)療保險制度，維護城鄉(xiāng)居民公平享受醫(yī)療保險權(quán)益，促進社會和諧發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定和《國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》(國發(fā)〔2012〕11號)要求，以及國家、省有關醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的意見，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)應當堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，并遵循以下原則：
(一)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、兼顧平衡。建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險制度，兼顧城鄉(xiāng)居民在經(jīng)濟和保障水平上的差異。
(二)雙方籌資、合理分擔。實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌資辦法，按國家和省要求，合理設置個人和政府的籌資標準及保障水平。
(三)市級統(tǒng)籌、屬地管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在全市范圍內(nèi)政策框架統(tǒng)一，各縣(市)區(qū)按屬地原則分別管理，建立市級基金風險調(diào)劑金。
(四)機構(gòu)整合、經(jīng)辦統(tǒng)一。整合原城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)的經(jīng)辦機構(gòu)，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保的管理體制、經(jīng)辦服務和信息系統(tǒng)。
第三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按以下職責分工組織實施：
(一)市人力社保部門主管本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作;各縣(市)區(qū)人力社保部門負責轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理工作;全市各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))負責城鄉(xiāng)居民參保登記、醫(yī)保費征收、就醫(yī)管理、待遇支付、基金財務等各項工作。
(二)全市各級財政部門負責政府補助資金的籌集和對基金財政專戶的監(jiān)督管理。
(三)全市各級民政部門和殘聯(lián)組織負責特殊群體享受政府繳費補助的身份確認。
(四)全市各級教育部門負責組織落實各高等院校、中小學校的學生參保工作;各類學校負責本校學生醫(yī)保參保繳費等工作。
(五)各街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府)所屬的社會保障服務機構(gòu)負責轄區(qū)居民醫(yī)保參保繳費、政策宣傳、咨詢服務等工作。
(六)市及各縣(市)區(qū)衛(wèi)生計生、發(fā)展改革、公安等有關部門協(xié)同做好實施工作。
第二章 參保對象和籌資標準
第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對象分為以下四類人員：
(一)本市戶籍，6周歲以下嬰幼兒(以下簡稱嬰幼兒);
(二)本市范圍內(nèi)各類中學(含職業(yè)高中、技工學校)、普通小學、特殊教育學校中具有本校全日制學籍的在冊就讀學生，本市戶籍6周歲(含)以上18周歲(含)以下未入學且未參加本市職工醫(yī)療保險的其他未成年人，兩類人員統(tǒng)稱中小學生;
(三)本市范圍內(nèi)各類高等院校(含技師學院)、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制學籍本專科學生、全日制學籍研究生(以下簡稱大學生);
(四)本市戶籍18周歲以上未參加本市職工醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民(以下簡稱成年居民)。
本條所涉各類學校是指依法經(jīng)有關部門批準設立的學校，學校性質(zhì)及所在區(qū)域以學校注冊為依據(jù)。參保學生在辦理參保登記時須具有本校學籍。以學生身份參保的對象不包括在職就讀的學生。
第五條 成年居民籌資標準和待遇水平分為A檔(高檔)和B檔(低檔)參保類型，鼓勵參保人員選擇高檔標準參保，今后逐步實行A、B檔標準統(tǒng)一。市區(qū)范圍內(nèi)成年居民可根據(jù)本人情況按年度選擇參保檔次�？h(市)可根據(jù)當?shù)貙嶋H，制定成年居民分檔選擇辦法或?qū)嵭幸粰n標準。
嬰幼兒、中小學生、大學生的籌資標準和待遇水平不分檔次。
第六條 籌資標準按人員類別分別設置，市區(qū)及各縣(市)分別規(guī)定，今后逐步實現(xiàn)全市統(tǒng)一。市區(qū)范圍內(nèi)各類人員的籌資標準分別為：
(一)嬰幼兒每人每年1000元，其中個人繳納400元，政府補助600元;
(二)中小學生每人每年350元，其中個人繳納150元，政府補助200元;
(三)大學生每人每年250元，其中個人繳納100元，政府補助150元;
(四)成年居民A檔：每人每年2700元，其中個人繳納700元，政府補助2000元;成年居民B檔：每人每年1400元，其中個人繳納400元，政府補助1000元。
縣(市)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標準由當?shù)卣鶕?jù)待遇保障要求及參保人員結(jié)構(gòu)、醫(yī)療消費水平確定。
第七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行按年度參保繳費和享受待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度為1月1日至12月31日。
各類人員在年度中間補辦參保手續(xù)的，按全年度標準繳費。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)因各種原因中止享受待遇的，已繳納的醫(yī)療保險費不予退還。
第八條 本市戶籍的以下人員，其個人應繳納的醫(yī)療保險費由政府全額補助：
(一)享受國家定期撫恤補助的重點優(yōu)撫對象;
(二)持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為一級、二級的重度殘疾人;
(三)享受最低生活保障待遇的家庭成員(以下簡稱低保對象);
(四)持《寧波市城區(qū)社會扶助證》的家庭成員(以下簡稱扶助對象);
(五)享受國家供養(yǎng)的農(nóng)村“五保”對象、城鎮(zhèn)“三無”人員及孤兒;
(六)國家、省、市規(guī)定的醫(yī)療保險繳費由政府補助的其他特殊人員。
本條上述人員中的一級、二級重度殘疾人由各級殘聯(lián)組織確認，其他對象由各級民政部門確認。
本條上述人員中的成年居民，市區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)一按A檔標準參保，各縣(市)由當?shù)卣Y(jié)合實際確定參保類型。
第九條 成年居民、嬰幼兒及未入學未成年人按戶籍到所屬縣(市)區(qū)的街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社會保障服務機構(gòu)辦理參保繳費手續(xù);中小學生由學校統(tǒng)一到所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保繳費手續(xù);大學生由學校統(tǒng)一到所在地的市級或縣(市)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保繳費手續(xù)。
本辦法實施的第二年起，當年度未參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新學年入學學生，辦理次年度參保繳費手續(xù)后，待遇從當年度9月起享受，當年度的醫(yī)療費起付標準、最高支付限額等按全年標準執(zhí)行。
第三章 醫(yī)療保險待遇
第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括門診治療(含急診，下同)、門診特殊病種治療項目治療、住院治療(含急診留院觀察、家庭病床，下同)、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)、院外檢查(治療)、生育醫(yī)療費補助等待遇。各類醫(yī)保待遇政策框架全市統(tǒng)一，基金支付比例和醫(yī)療費最高支付限額由各縣(市)政府結(jié)合當?shù)貙嶋H確定，市區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)保待遇標準統(tǒng)一。
第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別設立門診治療、門診特殊病種治療項目治療、住院治療的醫(yī)療費最高支付限額，年度內(nèi)分別累計發(fā)生的醫(yī)療費超過最高支付限額以上部分，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金(以下簡稱醫(yī)保基金)不再支付。
第十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門診醫(yī)療待遇如下：
(一)門診醫(yī)療待遇按醫(yī)療機構(gòu)類別設置不同的醫(yī)保基金支付比例，醫(yī)療機構(gòu)分為社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同)、三級醫(yī)療機構(gòu)、其他醫(yī)療機構(gòu)三類;成年居民按參保類型設置A檔、B檔不同的醫(yī)保基金支付比例及最高支付限額，嬰幼兒及學生參照成年居民A檔標準享受門診醫(yī)療待遇。
(二)市區(qū)參保人員門診醫(yī)療待遇分為以下兩檔標準：
1. A檔：在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)�；鹬Ц�60%，其余由個人承擔;在三級醫(yī)療機構(gòu)、其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)保基金支付比例分別為30%和45%，其余由個人承擔;門診醫(yī)療費最高支付限額為4000元。
2. B檔：在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)保基金支付50%，其余由個人承擔;在三級醫(yī)療機構(gòu)、其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)保基金支付比例分別為20%和35%，其余由個人承擔;門診醫(yī)療費最高支付限額為3000元。
第十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門診特殊病種治療項目治療待遇如下：
(一)門診特殊病種治療項目治療待遇按成年居民、嬰幼兒及學生兩類設置不同的醫(yī)�；鹬Ц侗壤�，成年居民按參保類型設置A檔、B檔不同的最高支付限額，嬰幼兒及學生的最高支付限額參照成年居民的A檔標準確定。
(二)市區(qū)參保人員年度內(nèi)發(fā)生的門診特殊病種治療項目醫(yī)療費，嬰幼兒及學生醫(yī)保基金支付80%，成年居民醫(yī)�；鹬Ц�70%，其余由個人承擔;A檔、B檔最高支付限額分別為25萬元、15萬元。
(三)門診特殊病種治療的具體項目包括：
1. 惡性腫瘤化療、放療;
2. 重癥尿毒癥透析治療;
3. 器官、組織移植術的符合醫(yī)保支付范圍的術后抗排異治療;
4. 精神分裂癥、抑郁癥(中、重度)、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、兒童孤獨癥的�？浦委�;
5. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療;
6. 再生障礙性貧血治療;
7. 血友病治療;
8. 耐多藥肺結(jié)核治療。
第十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的住院醫(yī)療待遇如下：
(一)住院醫(yī)療待遇按成年居民、嬰幼兒及學生兩類設置不同的醫(yī)保基金支付比例;成年居民按參保類型設置A檔、B檔不同的醫(yī)�；鹬Ц侗壤白罡咧Ц断揞~;嬰幼兒及學生的最高支付限額參照成年居民的A檔標準確定。
(二)住院醫(yī)療費年度起付標準為：三級醫(yī)療機構(gòu)1200元、其他醫(yī)療機構(gòu)600元、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)300元，起付標準內(nèi)醫(yī)療費由個人自負;參保人員年度內(nèi)在同類別醫(yī)療機構(gòu)多次住院的，起付標準按該類別醫(yī)療機構(gòu)標準計算一次;年度內(nèi)在不同類別醫(yī)療機構(gòu)住院或轉(zhuǎn)診的，起付標準按其中最高類別醫(yī)療機構(gòu)的標準計算一次;門診特殊病種治療項目治療待遇享受人員住院時，暫不設置起付標準。
成年居民在家庭醫(yī)生簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)首診，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后到二級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院的，醫(yī)�；鹬Ц侗壤谠谢A上提高3個百分點。
(三)市區(qū)參保人員住院醫(yī)療待遇如下：
參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費年度累計在起付標準以上至最高支付限額以下部分，由醫(yī)�；鹋c個人按下列比例分擔支付，A檔、B檔最高支付限額分別為30萬元、20萬元：
1. 嬰幼兒及學生：起付標準至4萬元(含)以下的，醫(yī)保基金支付80%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)住院的醫(yī)�；鹬Ц�85%，其余由個人承擔;4萬元以上至最高支付限額的，醫(yī)�；鹬Ц�85%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)住院的醫(yī)�；鹬Ц�90%，其余由個人承擔。
2. 成年居民A檔：起付標準至4萬元(含)以下的，醫(yī)�；鹬Ц�70%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)住院的醫(yī)保基金支付80%，其余由個人承擔;4萬元以上至最高支付限額的，醫(yī)保基金支付75%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)住院的醫(yī)�；鹬Ц�85%，其余由個人承擔。
成年居民B檔：醫(yī)�；鹬Ц侗壤贏檔基礎上下浮5個百分點。
第十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的轉(zhuǎn)外地就醫(yī)待遇如下：
參保人員轉(zhuǎn)寧波市外門診治療發(fā)生的醫(yī)療費由個人承擔。轉(zhuǎn)寧波市外住院或門診特殊病種治療項目治療發(fā)生的醫(yī)療費，符合醫(yī)�；鹬Ц斗秶�，在第十三條、第十四條規(guī)定基礎上，按以下三種情況下浮醫(yī)�；鹬Ц侗壤�
(一)經(jīng)辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準手續(xù)后轉(zhuǎn)往本市指定的上海、杭州等定點醫(yī)療機構(gòu)的，醫(yī)保基金支付比例市區(qū)參保人員下浮10個百分點;
(二)轉(zhuǎn)往寧波市外其他當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的，按三級醫(yī)療機構(gòu)和其它醫(yī)療機構(gòu)不同分類確定。市區(qū)參保人員在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保基金支付比例下浮20個百分點;在其它醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)�；鹬Ц侗壤赂�25個百分點;
(三)未辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準手續(xù)的，醫(yī)�；鹬Ц侗壤谏鲜龅�(一)項、第(二)項規(guī)定基礎上，市區(qū)參保人員再下浮10個百分點。
第十六條 參保人員住院期間進行院外檢查(治療)發(fā)生的符合規(guī)定的.醫(yī)療費實行單獨記賬，不計入年度醫(yī)療費累計，按成年居民、嬰幼兒及學生兩類設置不同的醫(yī)�；鹬Ц侗壤�。參保人員住院醫(yī)療費累計超過最高支付限額后，院外檢查(治療)醫(yī)療費由個人承擔。
市區(qū)參保人員院外檢查(治療)待遇：嬰幼兒及學生醫(yī)�；鹬Ц�80%，成年居民醫(yī)�；鹬Ц�70%，其余由個人承擔。
第十七條 參保人員在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)發(fā)生的，符合國家計劃生育政策的生育醫(yī)療費，納入醫(yī)保基金支付范圍。生育醫(yī)療費(含住院分娩醫(yī)療費及妊娠期間產(chǎn)前檢查費)按定額標準一次性補助，補助標準包含原政策中對農(nóng)村孕產(chǎn)婦的住院分娩補助等其他各類補助。市區(qū)參保人員補助標準為：正常分娩1200元、助產(chǎn)術分娩1500元、剖宮產(chǎn)術分娩2000元。各縣(市)補助標準由當?shù)卣_定。
已享受職工配偶生育保險生育補助金的，醫(yī)�；鸩辉傺a助。
第十八條 參保人員發(fā)生的醫(yī)�；鹬Ц斗秶獾淖再M費用，使用基本醫(yī)療保險乙類藥品、乙類醫(yī)療服務項目由個人按規(guī)定先自付的費用，院外檢查(治療)費用，不計入年度醫(yī)療費的累計、住院起付標準的累計。
第十九條 按本辦法參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)又參加職工醫(yī)療保險的，自職工醫(yī)療保險待遇享受之日起不再享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第四章 基金管理
第二十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費由市級和各縣(市)區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責征繳，納入社會保障基金財政專戶，單獨列賬，按照社會保險基金財務制度進行管理。
第二十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹨愿骺h(市)區(qū)為單位獨立核算、�？顚Ｓ茫鸩蛔阒Ц稌r由當?shù)卣撠熃鉀Q。市級財政按不低于原辦法承擔的水平對各縣(市)區(qū)進行轉(zhuǎn)移支付補助，并根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展情況予以適時調(diào)整，具體辦法由市財政局會同市人力社保局另行制定。
第二十二條 市級和各縣(市)區(qū)分別按城鄉(xiāng)居民醫(yī)�？偦I資標準的1%比例，每年計提市級基金風險調(diào)劑金，與原職工醫(yī)�；痫L險調(diào)劑金一并建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)一的風險調(diào)劑金，具體辦法由市人力社保局會同市財政局另行制定。
第五章 其 他
第二十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的基金支付范圍、醫(yī)療費結(jié)算和付費辦法、待遇標準計算時間、定點機構(gòu)范圍及管理辦法、異地就醫(yī)結(jié)算“一卡通”辦法、藥品和醫(yī)療服務項目的目錄范圍及支付標準等，統(tǒng)一按本市基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)符合基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)條件的，辦理相關手續(xù)后納入基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍。
第二十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保繳費、就醫(yī)管理等實施細則由市人力社保局會同有關部門另行制定。
第二十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標準、待遇水平根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)保基金收支情況，由市人力社保局會同市財政局適時提出方案，報市政府同意后調(diào)整。
第二十六條 本辦法實施后，城鄉(xiāng)居民大病保險補助辦法繼續(xù)執(zhí)行。對住院和門診特殊病種治療項目醫(yī)療費中，個人自負和個人承擔超過一定額度以上部分費用，實施大病保險補助。
第二十七條 本辦法自2015年9月1日起施行，全市范圍內(nèi)按以下時間分步實施：
(一)市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保人員分別于2015年9月1日和2016年1月1日實施。
本辦法實施第一年的9月至12月，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員實施過渡期，過渡期醫(yī)療費起付標準、最高支付限額等待遇按全年標準執(zhí)行，過渡期繳費標準按年度標準的三分之一計算，具體標準由市人力社保局在參保繳費實施細則中確定。
(二)慈溪市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療參保人員及其他縣(市)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保人員的實施時間，由各縣(市)政府在2016年12月31日前組織實施。
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