廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法細則
最近，廣西壯族自治區(qū)人社廳出臺《廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》，進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的準入和退出機制，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置�！掇k法》將于2017年7月1日起施行。
《辦法》規(guī)定，具備一定條件的綜合醫(yī)院、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)均可按規(guī)定申請為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行相關(guān)管理規(guī)定，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、依法收費。二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)西藥備藥率應(yīng)達到80%以上、中成藥備藥率應(yīng)達到50%以上，確保滿足參保人員的就醫(yī)購藥需求。
為避免醫(yī)療費用不合理增長，《辦法》規(guī)定，使用自費藥品、自費項目、高值醫(yī)用材料、高價乙類藥品、特殊檢查特殊治療項目，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)書面告知參保人員并經(jīng)參保人員或近親屬簽字同意后方可使用，否則參保人員可拒付相關(guān)費用。
《辦法》規(guī)定，在一個自然年度內(nèi)，定點醫(yī)療機構(gòu)存在違規(guī)或不合理醫(yī)療費占比超過10%，由非醫(yī)保醫(yī)師為參保人員開具處方等使用醫(yī)�；鸾Y(jié)算，拒絕、推諉病人住院等情形之一的，將停止醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議1-6個月進行整改。
根據(jù)《辦法》，若出現(xiàn)年內(nèi)停止醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議兩次及以上，冒名住院、偽造醫(yī)學(xué)文書、虛報醫(yī)療費用、轉(zhuǎn)嫁收費等手段騙取醫(yī)療保險基金等情形之一的，將終止定點服務(wù)協(xié)議并向社會公布，兩年內(nèi)不得再申請定點醫(yī)療機構(gòu)。
關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法的通知
桂人社發(fā)〔2017〕8號
各市人力資源和社會保障局、自治區(qū)社會保險事業(yè)局：
現(xiàn)將《廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》印發(fā)你們，請認真貫徹執(zhí)行。
廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳
2017年2月28日
廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法
第一條 為加強和規(guī)范廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《勞動和社會保障部衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕14號)及《人力資源社會保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2015〕98號)以及《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》(桂人社發(fā)〔2017〕1號)的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于廣西區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理。
本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu)，是指自愿為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，并與各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)。
第三條 確定定點醫(yī)療機構(gòu)的原則：方便參保人員就醫(yī)并便于管理;兼顧�？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用;促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第四條 取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的以下醫(yī)療機構(gòu)，可以申請基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)：
(一)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、�？漆t(yī)院;
(二)中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院(所);
(三)綜合門診部、民族醫(yī)門診部;
(四)高等院校、各類學(xué)校衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室;
(五)專科疾病防治院(所、站);
(六)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、村衛(wèi)生室;
(七)軍隊(武警部隊)主管部門批準有資格開展對外有償服務(wù)的部隊醫(yī)療機構(gòu);
(八)符合國家、自治區(qū)有關(guān)規(guī)定的其他醫(yī)療機構(gòu)。
第五條 申請定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議應(yīng)具備以下條件：
(一)取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》(民營醫(yī)療機構(gòu)須同時取得《營業(yè)執(zhí)照》)并經(jīng)營滿6個月以上;
(二)遵守《中華人民共和國社會保險法》和國家、自治區(qū)有關(guān)的法律、法規(guī)和政策，建立完善的醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)章制度;
(三)建立與基本醫(yī)療保險管理服務(wù)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度;
(四)無勞動用工、社會保險、衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)督和工商管理等方面的不良記錄，并經(jīng)食品藥品監(jiān)督、衛(wèi)生、物價和工商行政管理部門監(jiān)督檢查合格;
(五)按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準的服務(wù)范圍執(zhí)業(yè);
(六)醫(yī)療服務(wù)場所使用面積和人員配備符合衛(wèi)生計生部門的規(guī)定要求。從提交申請材料之日起，醫(yī)療服務(wù)場所的使用權(quán)限或租賃合同的剩余有效期限須在3 年以上;
(七)醫(yī)務(wù)人員必須具有符合規(guī)定的執(zhí)業(yè)資格證;
(八)依法與本單位員工建立勞動關(guān)系、簽訂勞動合同、參加社會保險并按時足額繳納社會保險費。
第六條 符合本辦法第五條規(guī)定條件并愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)向所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供以下材料：
(一)書面申請;
(二)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件及復(fù)印件;
(三)《營業(yè)執(zhí)照》原件及復(fù)印件;
(四)《收費許可證》原件及復(fù)印件;
(五)法定代表人身份證原件及復(fù)印件;
(六)醫(yī)療機構(gòu)等級證明材料;
(七)就醫(yī)管理和醫(yī)療質(zhì)量控制管理等內(nèi)部管理制度;
(八)營業(yè)期間的服務(wù)能力、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、信息系統(tǒng)建設(shè)、價格收費、財務(wù)管理、業(yè)務(wù)收支、用藥目錄、醫(yī)療服務(wù)診療項目、各科室服務(wù)范圍及特色和專長，門診診療人次、門診次均費用、住院人次人數(shù)、每百人門診住院人次、次均住院費用、平均住院天數(shù)、平均床日費用等方面的材料。營業(yè)時間超過1年以上的按年度提供;
(九)人員花名冊并附職稱證明和執(zhí)業(yè)資格證書材料;
(十)依法繳納社會保險費的證明材料(可由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)直接查詢);
(十一)營業(yè)場所產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同;
(十二)申請定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議的經(jīng)辦人員，須提供委托書或介紹信及本人身份證復(fù)印件;
(十三)軍隊(武警部隊)的醫(yī)療機構(gòu)，提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》或《中國人民武裝警察部隊事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》、《中國人民解放軍事業(yè)單位有償收費許可證》或《中國人民武裝警察部隊事業(yè)單位有償收費許可證》和法定代表人或負責(zé)人身份證復(fù)印件。
第七條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)制定多方參與的評估規(guī)則和醫(yī)療機構(gòu)申請協(xié)議管理的程序，對申請材料符合要求的醫(yī)療機構(gòu)，可每半年組織評審1次，也可通過委托第三方評價的方式開展評估。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)組織有關(guān)管理人員3-7人，對申請定點的醫(yī)療機構(gòu)進行核查，核查人員根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)準入評估表格內(nèi)容，進行量化評分。醫(yī)療機構(gòu)綜合評分≧85分以上的，可以與其簽訂服務(wù)協(xié)議;綜合評分﹤85分以下的，允許6個月的整改期，期滿后可重新申報。
第八條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)參保人群的數(shù)量、分布、醫(yī)療服務(wù)需求及醫(yī)療機構(gòu)量化評分結(jié)果，與具備定點醫(yī)療機構(gòu)條件的醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并發(fā)放“廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”標牌。
第九條 定點醫(yī)療機構(gòu)變更名稱、變更注冊地址、改制、合并、分立、轉(zhuǎn)讓時或私營醫(yī)療機構(gòu)變更法定代表人的，應(yīng)當(dāng)在取得新《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》之日起30日內(nèi)持相關(guān)證明材料及變更申請到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核備案，并辦理相關(guān)變更手續(xù);未按規(guī)定辦理變更手續(xù)的，停止服務(wù)協(xié)議。
定點醫(yī)療機構(gòu)變更等級或歇業(yè)的，應(yīng)在其行業(yè)行政主管部門審核同意后30日內(nèi)持新《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》等相關(guān)證明材料及定點醫(yī)療機構(gòu)等級材料或歇業(yè)申請到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核備案;未按規(guī)定辦理變更等級或歇業(yè)審核備案手續(xù)的，停止服務(wù)協(xié)議。
第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守以下藥品目錄管理規(guī)定：
(一)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂年度服務(wù)協(xié)議時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)范圍，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供本定點醫(yī)藥機構(gòu)基本醫(yī)療保險用品目錄明細，并錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進行分類結(jié)算管理，未經(jīng)申報的藥品基本醫(yī)療保險不予支付。定點醫(yī)療機構(gòu)年內(nèi)有增減藥品或變更藥品規(guī)格的，應(yīng)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報，并定期錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進行分類結(jié)算管理。
(二)應(yīng)當(dāng)按照《藥品目錄》中規(guī)定的藥品名稱、劑型、適應(yīng)癥，合理用藥，對癥治療。
(三)二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)西藥備藥率應(yīng)達到80%以上、中成藥備藥率應(yīng)達到50%以上。藥占比達到衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的要求。將備藥率、使用率、藥占比納入年度考核內(nèi)容。
(四)使用超出《藥品目錄》范圍、超出藥品適應(yīng)癥和限二線用藥范圍的'費用，基本醫(yī)療保險不予支付。
(五)定點醫(yī)療機構(gòu)在治療中，應(yīng)分清主輔用藥，輔助治療用藥的費用不得高于主要治療用藥的費用，并將其納入服務(wù)協(xié)議嚴格管理。
第十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守以下基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目管理規(guī)定：
(一)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂年度服務(wù)協(xié)議時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務(wù)項目》(以下簡稱《醫(yī)療服務(wù)項目》)范圍，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供本定點醫(yī)療機構(gòu)《醫(yī)療服務(wù)項目》明細，并錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進行分類結(jié)算管理，未申報的醫(yī)療服務(wù)項目基本醫(yī)療保險不予支付。定點醫(yī)療機構(gòu)年內(nèi)有增減醫(yī)療服務(wù)項目的，應(yīng)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報，并定期錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進行分類結(jié)算管理。
(二)嚴格按照衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進行診治，遵循先做一般檢查治療、后做特殊檢查治療的原則，做到合理檢查，合理治療。二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)特殊檢查項目部位陽性率應(yīng)分別達到≧50%、≧60%。
(三)參保人員需做特殊檢查、特殊治療的，單價200元以上(含200元)、800元以下的醫(yī)療服務(wù)項目，到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦(科)審批;單價800元以上(含800元)的醫(yī)療服務(wù)項目，先由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦(科)審核，再報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同意。
(四)定點醫(yī)療機構(gòu)在治療中，應(yīng)分清主輔診療項目，輔助治療項目的費用不得高于主要治療項目的費用，并將其納入服務(wù)協(xié)議嚴格管理。
第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：
(一)堅持“因病施治，合理檢查，合理用藥，合理治療、依法收費”的原則，嚴格執(zhí)行《藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項目》規(guī)定。
(二)嚴格掌握各種疾病輔助檢查的適應(yīng)癥，對特殊檢查、特殊治療及轉(zhuǎn)院治療，按規(guī)定辦理手續(xù)。
(三)加強內(nèi)部收費管理，各項收費記錄清楚，主要收費項目公布在明顯的位置，接受參保人員的監(jiān)督。
(四)嚴格執(zhí)行物價管理部門制定的收費標準規(guī)范收費行為，不得自立收費項目，擅自提高收費標準，擴大收費范圍，或以其它名義分解收費項目。
(五)嚴格掌握各種診療項目使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。參保人員1天內(nèi)接受物理治療、中醫(yī)治療和民族醫(yī)治療的醫(yī)療服務(wù)項目，原則上不得超過4項。
(六)控制乙、丙類醫(yī)藥費(包括乙類藥品和乙、丙類醫(yī)療服務(wù)項目)在總費用中的使用比例，原則上三、二、一級定點醫(yī)療機構(gòu)甲類醫(yī)藥費使用比例應(yīng)分別達到60%、75%、85%以上。
(七)使用自費藥品、自費項目、高值醫(yī)用材料、高價乙類藥品、特殊檢查特殊治療項目，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)書面告知參保人員并經(jīng)參保人員或近親屬簽字同意后方可使用。否則參保人員可拒付相關(guān)費用。
第十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)向就醫(yī)的參保人員提供處方，參保人員可自主決定在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或持處方到定點零售藥店購藥。
第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對參保人員的醫(yī)療費用單獨建賬，建立定點醫(yī)療機構(gòu)信息管理系統(tǒng)與社會保險管理信息系統(tǒng)醫(yī)院端結(jié)算軟件的數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)參保人員醫(yī)療費用信息的實時傳送、實時審核。按要求向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料、賬目清單等有關(guān)信息。
第十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險管理制度，配備醫(yī)療保險專(兼)職管理人員，配合社會保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好各項管理工作，定期接受社會保險經(jīng)辦機構(gòu)組織的醫(yī)療保險政策和相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
第十六條 人力資源和社會保障部門依法對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查，違反法律法規(guī)的，行政部門依法處理;違反服務(wù)協(xié)議約定的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議處理。
第十七條 在一個自然年度內(nèi)，定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形之一，停止醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議1-6個月進行整改:
(一)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)隨機抽查定點醫(yī)療機構(gòu)病歷樣本總費用中存在違規(guī)或不合理醫(yī)療費占比超過10%的;
(二)特殊檢查陽性率低于規(guī)定的;
(三)超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》執(zhí)業(yè)范圍提供醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的;
(四)由非醫(yī)保醫(yī)師為參保人員開具處方、檢查單、醫(yī)囑并使用醫(yī)保基金結(jié)算的;
(五)無故未及時傳輸醫(yī)療保險相關(guān)信息，或傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不真實、不準確或不完整的;
(六)存在分解住院、掛床住院的;
(七)拒絕、推諉病人住院的;
(八)醫(yī)療保險收費系統(tǒng)未能專機專用的;
(九)未經(jīng)申請，擅自改變收費系統(tǒng)終端設(shè)備使用地點的;
(十)年度考核不合格的;
(十一)其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為，造成醫(yī)療保險基金損失的。
第十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形之一的，終止定點服務(wù)協(xié)議并向社會公布：
(一)有第十七條情形之一的，且年內(nèi)停止醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議2次及以上的;
(二)虛報醫(yī)療費用以減免應(yīng)由個人自付、自費的醫(yī)療費用或以提供現(xiàn)金、實物等經(jīng)濟手段誘導(dǎo)參保人員住院的;
(三)因醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全問題出現(xiàn)嚴重違規(guī)行為受到處罰的;
(四)將科(診)室或分支機構(gòu)以合作等方式對外出租或承包，并為承租(包)科(診)室或分支機構(gòu)提供社會保障卡刷卡服務(wù)的;
(五)冒名住院、偽造醫(yī)學(xué)文書、虛報醫(yī)療費用、轉(zhuǎn)嫁收費等手段騙取醫(yī)療保險基金的;
(六)利用醫(yī)保專用讀卡器、計算機及線路為非定點醫(yī)療機構(gòu)提供網(wǎng)絡(luò)接入或代非定點醫(yī)療機構(gòu)套用醫(yī)療保險基金進行醫(yī)療費用結(jié)算的;
(七)被衛(wèi)生計生行政部門注銷或吊銷診療科目、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，或有效證件未通過年度校驗仍提供醫(yī)療服務(wù)的;
(八)使用假冒、偽劣藥品，或者擅自生產(chǎn)、使用未經(jīng)批準制劑的;
(九)不配合、拒絕甚至阻撓人力資源和社會保障部門依法進行監(jiān)管稽查或拒絕提供相關(guān)資料的;
(十)違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他行為，在社會上造成重大不良影響，造成醫(yī)療保險基金嚴重損失的;
(十一)連續(xù)2年年度考核不合格的。
第十九條 醫(yī)療機構(gòu)自終止定點服務(wù)協(xié)議之日起， 2年內(nèi)不得申請定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議。
第二十條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度考核，考核內(nèi)容原則上包括日�？己恕⒛甓瓤己�、滿意度測評。年度考核結(jié)果作為醫(yī)療費用結(jié)算、付費總額控制指標、質(zhì)量保證金兌付和下年度簽約的依據(jù)。
第二十一條 本辦法自2017年7月1日起施行。原有關(guān)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理文件同時廢止。今后國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
本辦法由廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳負責(zé)解釋。
附件：廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)準入評估表
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