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  • 吉林省醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法

    時間:2024-08-15 17:41:44 醫(yī)療保險 我要投稿
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    吉林省醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法

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      吉林省醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法

      第一章 總 則

      第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,規(guī)范其醫(yī)療保險服務(wù)行為,切實維護(hù)參保人員醫(yī)療保險權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)等法律、法規(guī)和文件精神,結(jié)合我省實際情況,制定本辦法。

      第二條 本辦法適用于吉林省各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師(以下簡稱“醫(yī)保醫(yī)師”)的管理。

      第三條 本辦法所稱醫(yī)保醫(yī)師,是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格,在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊、執(zhí)業(yè),經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案的醫(yī)務(wù)人員。

      第四條 吉林省社會醫(yī)療保險管理局負(fù)責(zé)全省醫(yī)保醫(yī)師的綜合管理,各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師的考核和日常管理工作。

      第二章 資格與職責(zé)

      第五條 具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格,在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員可獲得醫(yī)保醫(yī)師資格。

      第六條 被衛(wèi)生行政主管部門吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的或被定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)停止處方權(quán)的,其醫(yī)保醫(yī)師資格隨之取消。

      第七條 醫(yī)保醫(yī)師職責(zé):

      (一)熟悉醫(yī)療保險政策及管理規(guī)定,自覺遵守醫(yī)療保險相關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定,嚴(yán)格履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議;

      (二)施治時應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對參保人員醫(yī)療保險憑證,做到人證相符;

      (三)認(rèn)真書寫參保人員處方、門診病歷、住院病歷等醫(yī)療記錄,確保醫(yī)療記錄規(guī)范、準(zhǔn)確、完整;

      (四)堅持首診負(fù)責(zé)制,不得推諉拒收參保病人;

      (五)準(zhǔn)確落實參保人員醫(yī)療保險待遇,因病施治,合理檢查、合理治療、合理用藥;

      (六)根據(jù)需要,各學(xué)科領(lǐng)域資深的醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療保險管理過程中的咨詢、論證工作。

      第三章 登記與備案

      第八條 醫(yī)保醫(yī)師實行登記備案制度。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的在崗醫(yī)師,經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案,取得醫(yī)保醫(yī)師資格。

      第九條 取得醫(yī)保醫(yī)師資格的,由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)頒發(fā)《吉林省醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師證》,從事醫(yī)療保險服務(wù)工作!都质♂t(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師證》由吉林省社會醫(yī)療保險管理局統(tǒng)一印制。

      第十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)保醫(yī)師實行全省統(tǒng)一編碼管理,編碼規(guī)則由吉林省社會醫(yī)療保險管理局另行制定。

      第十一條 醫(yī)保醫(yī)師在統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間工作調(diào)動的,經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后,醫(yī)保醫(yī)師資格繼續(xù)有效。醫(yī)保醫(yī)師跨統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)動或退休時,原醫(yī)保醫(yī)師資格終止,由所在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案注銷手續(xù)。

      第十二條 經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師,多點執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)均要向所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。

      第十三條 本辦法實施后,由非醫(yī)保醫(yī)師提供醫(yī)療保險服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費用,醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付(急診、急救除外)。

      第四章 考核與管理

      第十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立醫(yī)保醫(yī)師動態(tài)管理機(jī)制,開展對醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)行為的考核。醫(yī)保醫(yī)師考核實行積分制。

      第十五條 醫(yī)保醫(yī)師每年度初始積分為10分,考核時根據(jù)本年度考核查實的違規(guī)情形進(jìn)行扣分,扣分分值記錄在考核年度,積分和扣分不跨年度累積。

      一個自然年度內(nèi),累計扣分滿6分的,暫停醫(yī)保醫(yī)師資格3個月;滿8分的,暫停醫(yī)保醫(yī)師資格6個月;滿10分的,暫停醫(yī)保醫(yī)師資格1年,暫停期限可跨年度執(zhí)行。

      第十六條 下列情形之一的,扣除當(dāng)年全部積分:

      (一)通過編造醫(yī)療文書、辦理虛假住院、冒名住院或采取其他手段獲取非法利益、騙取醫(yī)療保險基金的;

      (二)為參保人員提供虛假證明材料,串通他人虛開醫(yī)藥費用票據(jù),套取醫(yī)療保險基金的;

      (三)故意隱瞞或與參保人員合謀將非醫(yī)療保險支付疾病按醫(yī)保診治的;

      (四)采取其他手段,騙取醫(yī)療保險基金10000元以上的;

      (五)由于工作疏漏,造成醫(yī)療保險基金損失金額在50000元以上的。

      第十七條 下列情形之一的,每例扣3分:

      (一)隱匿、惡意涂改醫(yī)療文書、受檢資料的;

      (二)拒絕醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查的;

      (三)允許參保人員掛床住院或?qū)⒚黠@達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收治住院的;

      (四)為非醫(yī)保醫(yī)師簽名開具醫(yī)保處方、或允許非醫(yī)保醫(yī)師使用本人醫(yī)保醫(yī)師名義診治醫(yī)保患者的;

      (五)拒收或推諉收治范圍內(nèi)參保病人的;

      (六)人為造成參;颊叻纸庾≡旱;

      (七)未經(jīng)嚴(yán)格核實就診緣由,將不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍納入支付范圍的;

      (八) 采取其他手段,騙取醫(yī)療保險基金2000元以上、10000元以下的;

      (九)由于工作疏漏,造成醫(yī)療保險基金損失金額在50000元以下、10000元以上的。

      第十八條 下列情形之一的,每例扣1分:

      (一)開大處方,或超規(guī)定劑量開藥的;

      (二)搪塞、拖延提供檢查材料,不配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查的;

      (三)醫(yī)療收費有變通收費、分解收費、濫收費的;

      (四)夸大病情或不按實際病情診斷和治療的;

      (五)違反診療常規(guī)或用藥規(guī)范治療的;

      (六)對個人自費的項目和藥品不履行告知義務(wù),導(dǎo)致參保人員投訴的;

      (七)門(急)診、入出院記錄不真實、不完整、不規(guī)范,就診配藥時病歷無記錄或書寫不規(guī)范的';

      (八)故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定,引起參保人員上訪,造成惡劣影響的;

      (九)醫(yī)院處方點評結(jié)果評定為不合格次數(shù)在5次以上的;

      (十)未核實參保人員身份,導(dǎo)致冒名診治的;

      (十一)采取其他手段騙取醫(yī)療保險基金2000元以下的;

      (十二)由于工作疏漏,造成醫(yī)療保險基金損失金額在10000元以下1000元以上的。

      第十九條 醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保服務(wù)資格,年度內(nèi)期滿恢復(fù)的,年度內(nèi)的扣分仍然有效;恢復(fù)資格的時間為下一年度的,執(zhí)行下一年度的初始積分。

      第二十條 醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保服務(wù)資格,期滿恢復(fù)后3個月內(nèi),被再次暫停服務(wù)資格的,暫停服務(wù)期限在規(guī)定之外延長3年;連續(xù)兩次被扣除年度全部積分的,終身不得再取得醫(yī)保醫(yī)師資格。

      第二十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取消醫(yī)保醫(yī)師資格人數(shù)達(dá)到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)(科室)醫(yī)師總數(shù)的30%的(醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室在5人以下的,比例為50%),醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停該科室醫(yī)療保險服務(wù)資格或暫停該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。

      第二十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)保醫(yī)師考核扣分的,應(yīng)當(dāng)書面通知其所在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu);暫停取消醫(yī)保醫(yī)師資格或科室醫(yī)保服務(wù)的,須提前15天書面告知定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要妥善做好醫(yī);颊咧委熃唤庸ぷ,不得貽誤治療。

      第二十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過設(shè)立意見箱、監(jiān)督投訴電話、網(wǎng)站調(diào)查、發(fā)放調(diào)查問卷等監(jiān)督措施,及時掌握醫(yī)保醫(yī)師為參保人員的服務(wù)情況;向社會公開監(jiān)督方式,接受社會監(jiān)督。

      第二十四條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時在顯要位置公布本單位醫(yī)保醫(yī)師名單,便于參保人員就醫(yī)時選擇。

      定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要依據(jù)醫(yī)保醫(yī)師貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策情況、履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議情況、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、參保人員滿意度評價等,制定醫(yī)保醫(yī)師獎懲措施,與年度考核、工資待遇、職稱評聘等掛鉤。

      第二十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)保醫(yī)師信息庫,及時更新醫(yī)保醫(yī)師變動情況,并與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)相鏈接,醫(yī)保醫(yī)師考核情況、違規(guī)情況要及時記入醫(yī)保醫(yī)師信息庫。

      第二十六條 各統(tǒng)籌地區(qū)要建立優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師表彰獎勵制度,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織考評。具體表彰辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地情況制定。

      第二十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé),醫(yī)保醫(yī)師管理和考核工作要做到公平、公正、公開。

      第五章 附 則

      第二十八條 工傷保險、生育保險醫(yī)師管理參照本辦法執(zhí)行。

      第二十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行。

      第三十條 本辦法由吉林省人力資源和社會保障廳負(fù)責(zé)解釋。

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